ТЭЛА. Протокол 7 к венозным тромбоэмболическим осложнениям (втэо) относятся варикозное расширение вен (врв) тромбофлебит
 Скачать 0.84 Mb.
|
 Тромбоэмболические осложнения в акушерствеот «27» августа 2015 года Протокол №7
  Факторы риска ВТЭО включают:Факторы риска ВТЭО включают:- наличие ВТЭО в анамнезе, - ожирение, - малоподвижность, -госпитализацию во время беременности - сопутствующие заболевания, в том числе болезни сердца, воспалительные заболевания кишечника и преэклампсия   |
Код (ы) МКБ-10: O22 Венозные осложнения во время беременности O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде O88 Акушерская эмболия
Клинические варианты тромбофлебита Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено-поплитеального соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.
Тип II. Тромбоз распространяется до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.
Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.
Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.
При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы: массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией; субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать: - поверхностные (As), - глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
Тип II. Тромбоз распространяется до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.
Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.
Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.
При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы: массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией; субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать: - поверхностные (As), - глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.
При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы: массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией; субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать: - поверхностные (As), - глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы: массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией; субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать: - поверхностные (As), - глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать: - поверхностные (As), - глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать: - поверхностные (As), - глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
- глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
Спасибо за внимание!!!
Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы