ТЭЛА. Протокол 7 к венозным тромбоэмболическим осложнениям (втэо) относятся варикозное расширение вен (врв) тромбофлебит
![]()
|
![]() Тромбоэмболические осложнения в акушерствеот «27» августа 2015 года Протокол №7
![]() ![]() Факторы риска ВТЭО включают:Факторы риска ВТЭО включают:- наличие ВТЭО в анамнезе, - ожирение, - малоподвижность, -госпитализацию во время беременности - сопутствующие заболевания, в том числе болезни сердца, воспалительные заболевания кишечника и преэклампсия ![]() ![]() |
![](img5.jpg)
Код (ы) МКБ-10: O22 Венозные осложнения во время беременности O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде O88 Акушерская эмболия
![](img6.jpg)
Клинические варианты тромбофлебита Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено-поплитеального соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.
![](img7.jpg)
Тип II. Тромбоз распространяется до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.
![](img8.jpg)
Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.
![](img9.jpg)
Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
![](img10.jpg)
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.
![](img11.jpg)
При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.
![](img12.jpg)
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы: массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией; субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
![](img13.jpg)
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
![](img14.jpg)
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать: - поверхностные (As), - глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
![](img15.jpg)
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
![](img16.jpg)
![](img17.jpg)
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
![](img18.jpg)
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
![](img19.jpg)
![](img20.jpg)
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
![](img21.jpg)
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
![](img22.jpg)
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
![](img23.jpg)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
![](img24.jpg)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
![](img25.jpg)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
![](img26.jpg)
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
![](img27.jpg)
![](img28.jpg)
![](img29.jpg)
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
![](img30.jpg)
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
![](img31.jpg)
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
![](img32.jpg)
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
![](img33.jpg)
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
![](img34.jpg)
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
![](img35.jpg)
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
![](img36.jpg)
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
![](img37.jpg)
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
![](img38.jpg)
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
![](img39.jpg)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
![](img40.jpg)
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
![](img41.jpg)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
![](img42.jpg)
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
![](img43.jpg)
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
![](img44.jpg)
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
![](img6.jpg)
![](img7.jpg)
Тип II. Тромбоз распространяется до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.
![](img8.jpg)
Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.
![](img9.jpg)
Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
![](img10.jpg)
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.
![](img11.jpg)
При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.
![](img12.jpg)
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы: массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией; субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
![](img13.jpg)
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
![](img14.jpg)
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать: - поверхностные (As), - глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
![](img15.jpg)
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
![](img16.jpg)
![](img17.jpg)
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
![](img18.jpg)
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
![](img19.jpg)
![](img20.jpg)
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
![](img21.jpg)
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
![](img22.jpg)
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
![](img23.jpg)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
![](img24.jpg)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
![](img25.jpg)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
![](img26.jpg)
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
![](img27.jpg)
![](img28.jpg)
![](img29.jpg)
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
![](img30.jpg)
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
![](img31.jpg)
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
![](img32.jpg)
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
![](img33.jpg)
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
![](img34.jpg)
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
![](img35.jpg)
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
![](img36.jpg)
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
![](img37.jpg)
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
![](img38.jpg)
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
![](img39.jpg)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
![](img40.jpg)
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
![](img41.jpg)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
![](img42.jpg)
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
![](img43.jpg)
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
![](img44.jpg)
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
![](img8.jpg)
![](img9.jpg)
Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
![](img10.jpg)
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.
![](img11.jpg)
При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.
![](img12.jpg)
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы: массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией; субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
![](img13.jpg)
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
![](img14.jpg)
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать: - поверхностные (As), - глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
![](img15.jpg)
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
![](img16.jpg)
![](img17.jpg)
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
![](img18.jpg)
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
![](img19.jpg)
![](img20.jpg)
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
![](img21.jpg)
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
![](img22.jpg)
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
![](img23.jpg)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
![](img24.jpg)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
![](img25.jpg)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
![](img26.jpg)
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
![](img27.jpg)
![](img28.jpg)
![](img29.jpg)
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
![](img30.jpg)
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
![](img31.jpg)
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
![](img32.jpg)
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
![](img33.jpg)
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
![](img34.jpg)
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
![](img35.jpg)
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
![](img36.jpg)
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
![](img37.jpg)
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
![](img38.jpg)
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
![](img39.jpg)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
![](img40.jpg)
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
![](img41.jpg)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
![](img42.jpg)
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
![](img43.jpg)
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
![](img44.jpg)
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
![](img10.jpg)
![](img11.jpg)
При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.
![](img12.jpg)
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы: массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией; субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
![](img13.jpg)
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
![](img14.jpg)
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать: - поверхностные (As), - глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
![](img15.jpg)
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
![](img16.jpg)
![](img17.jpg)
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
![](img18.jpg)
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
![](img19.jpg)
![](img20.jpg)
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
![](img21.jpg)
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
![](img22.jpg)
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
![](img23.jpg)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
![](img24.jpg)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
![](img25.jpg)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
![](img26.jpg)
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
![](img27.jpg)
![](img28.jpg)
![](img29.jpg)
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
![](img30.jpg)
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
![](img31.jpg)
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
![](img32.jpg)
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
![](img33.jpg)
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
![](img34.jpg)
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
![](img35.jpg)
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
![](img36.jpg)
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
![](img37.jpg)
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
![](img38.jpg)
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
![](img39.jpg)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
![](img40.jpg)
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
![](img41.jpg)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
![](img42.jpg)
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
![](img43.jpg)
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
![](img44.jpg)
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
![](img12.jpg)
субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
![](img13.jpg)
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
![](img14.jpg)
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать: - поверхностные (As), - глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
![](img15.jpg)
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
![](img16.jpg)
![](img17.jpg)
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
![](img18.jpg)
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
![](img19.jpg)
![](img20.jpg)
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
![](img21.jpg)
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
![](img22.jpg)
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
![](img23.jpg)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
![](img24.jpg)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
![](img25.jpg)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
![](img26.jpg)
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
![](img27.jpg)
![](img28.jpg)
![](img29.jpg)
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
![](img30.jpg)
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
![](img31.jpg)
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
![](img32.jpg)
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
![](img33.jpg)
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
![](img34.jpg)
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
![](img35.jpg)
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
![](img36.jpg)
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
![](img37.jpg)
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
![](img38.jpg)
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
![](img39.jpg)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
![](img40.jpg)
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
![](img41.jpg)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
![](img42.jpg)
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
![](img43.jpg)
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
![](img44.jpg)
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
![](img13.jpg)
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
![](img14.jpg)
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать: - поверхностные (As), - глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
![](img15.jpg)
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
![](img16.jpg)
![](img17.jpg)
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
![](img18.jpg)
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
![](img19.jpg)
![](img20.jpg)
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
![](img21.jpg)
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
![](img22.jpg)
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
![](img23.jpg)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
![](img24.jpg)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
![](img25.jpg)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
![](img26.jpg)
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
![](img27.jpg)
![](img28.jpg)
![](img29.jpg)
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
![](img30.jpg)
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
![](img31.jpg)
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
![](img32.jpg)
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
![](img33.jpg)
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
![](img34.jpg)
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
![](img35.jpg)
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
![](img36.jpg)
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
![](img37.jpg)
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
![](img38.jpg)
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
![](img39.jpg)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
![](img40.jpg)
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
![](img41.jpg)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
![](img42.jpg)
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
![](img43.jpg)
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
![](img44.jpg)
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
врожденную патологию (Ес)
первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер)
вторичное – с известной причиной (Es).
![](img14.jpg)
- глубокие (Ad) перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
![](img15.jpg)
Клиническая картина
- Тромбоз глубоких вен: Жалобы: · острая распирающая боль в области икроножных мышц; · отек мышц стопы и голени; · цианоз кожи; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры; · боли по ходу сосудистого пучка. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · привычное невынашивание беременности.
![](img16.jpg)
![](img17.jpg)
Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты. Тромбоэмболия легочной артерии: Жалобы: · диспноэ (одышка); · тахипное; · синкопе (кратковременная потеря сознания); · загрудинные боли; · плевральные боли; · кашель; · кровохарканье. Анамнез: · наличие варикозной болезни; · тромбофилия; · артериальная гипертензия; · ревматические пороки сердца; · застойная сердечная недостаточность; · искусственные клапаны сердца; · анемия; · септические послеродовые осложнения; · преэклампсия; · привычное невынашивание беременности; · преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
![](img18.jpg)
Физикальные исследования: При ТГВ: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · переполнение подкожных вен стопы; · повышение локальной температуры. · боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга). · усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса). Пальпация: · боли по ходу сосудистого пучка; · болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
![](img19.jpg)
![](img20.jpg)
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
![](img21.jpg)
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
![](img22.jpg)
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
![](img23.jpg)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
![](img24.jpg)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
![](img25.jpg)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
![](img26.jpg)
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
![](img27.jpg)
![](img28.jpg)
![](img29.jpg)
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
![](img30.jpg)
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
![](img31.jpg)
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
![](img32.jpg)
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
![](img33.jpg)
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
![](img34.jpg)
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
![](img35.jpg)
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
![](img36.jpg)
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
![](img37.jpg)
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
![](img38.jpg)
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
![](img39.jpg)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
![](img40.jpg)
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
![](img41.jpg)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
![](img42.jpg)
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
![](img43.jpg)
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
![](img44.jpg)
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
перфорантные (Aр) вены. Патофизиологически заболевание может протекать:
- с рефлюксом (Pr)
- обструкцией (Рo).
![](img15.jpg)
![](img16.jpg)
![](img17.jpg)
![](img18.jpg)
![](img19.jpg)
![](img20.jpg)
При тромбозе подколенной вены: Общий осмотр: · увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
![](img21.jpg)
При тромбозе бедренной вены: Общий осмотр: · отмечается отеки на стопе, голени, бедре. Пальпация: · болезненность по ходу сосудистого пучка.
![](img22.jpg)
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
![](img23.jpg)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
![](img24.jpg)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
![](img25.jpg)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
![](img26.jpg)
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
![](img27.jpg)
![](img28.jpg)
![](img29.jpg)
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
![](img30.jpg)
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
![](img31.jpg)
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
![](img32.jpg)
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
![](img33.jpg)
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
![](img34.jpg)
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
![](img35.jpg)
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
![](img36.jpg)
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
![](img37.jpg)
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
![](img38.jpg)
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
![](img39.jpg)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
![](img40.jpg)
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
![](img41.jpg)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
![](img42.jpg)
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
![](img43.jpg)
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
![](img44.jpg)
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
![](img21.jpg)
![](img22.jpg)
При ТЭЛА: Общий осмотр: · цианоз кожных покровов; · тромбофлебит глубоких вен конечностей. Клинические проявления ТЭЛА: · шок; · остановка сердца.
![](img23.jpg)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
![](img24.jpg)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
![](img25.jpg)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
![](img26.jpg)
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
![](img27.jpg)
![](img28.jpg)
![](img29.jpg)
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
![](img30.jpg)
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
![](img31.jpg)
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
![](img32.jpg)
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
![](img33.jpg)
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
![](img34.jpg)
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
![](img35.jpg)
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
![](img36.jpg)
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
![](img37.jpg)
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
![](img38.jpg)
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
![](img39.jpg)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
![](img40.jpg)
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
![](img41.jpg)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
![](img42.jpg)
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
![](img43.jpg)
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
![](img44.jpg)
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
![](img23.jpg)
ОАК, ВСК; · анализ крови на D-димер; · коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII); · анализ крови на тромбоциты; · УЗИ вен нижних конечностей; · ЭКГ.
![](img24.jpg)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
ОАМ
БХА: гликемия, мочевина, креатинин
тропонины T и I крови при ТЭЛА;
газы крови – РаО2, РаСО2;
предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
RW, ВИЧ
эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка пр ангиография легочной артерии при ТЭЛА;
вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА
компьютерная томография при ТЭЛА
дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
![](img25.jpg)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
ЭКГ
пульсоксиметрия.
![](img26.jpg)
Инструментальные исследования:
ТГВ:
- Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.
![](img27.jpg)
![](img28.jpg)
![](img29.jpg)
ТЭЛА:
ТЭЛА:
- - Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
- - Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
![](img30.jpg)
- · Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
- · полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
· расширение главных легочных артерий;
· уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
· деформация легочного рисунка;
· отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
![](img31.jpg)
- - Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
![](img32.jpg)
Показания для консультации специалистов:
- консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии; · консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
![](img33.jpg)
Лабораторная диагностика ТГВ: Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами.
![](img34.jpg)
Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки. Биомаркеры ТЭЛА: Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно. Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев . Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии. Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
![](img35.jpg)
Цели лечения: Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
![](img36.jpg)
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
![](img37.jpg)
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
![](img38.jpg)
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
![](img39.jpg)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
![](img40.jpg)
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
![](img41.jpg)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
![](img42.jpg)
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
![](img43.jpg)
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
![](img44.jpg)
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
![](img35.jpg)
Цели лечения:
лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
![](img36.jpg)
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
![](img37.jpg)
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
![](img38.jpg)
Профилактика в послеродовом периоде:
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
![](img39.jpg)
Немедикаментозное лечение: При ТГВ:
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
![](img40.jpg)
Медикаментозная терапия пи ТГВ
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
![](img41.jpg)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
![](img42.jpg)
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
![](img43.jpg)
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
![](img44.jpg)
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
![](img36.jpg)
противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
![](img37.jpg)
перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
![](img38.jpg)
независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)
![](img39.jpg)
обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
![](img40.jpg)
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
![](img41.jpg)
![](img42.jpg)
при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
![](img43.jpg)
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
![](img44.jpg)
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
![](img44.jpg)
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
флебэктомия
тромбэктомия
установка «Кава-фильтра».
![](img45.jpg)
предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
купирование и ликвидация ТЭЛА.
![](img46.jpg)
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации Показания к экстренной госпитализации: · При подозрении и/или верификации острого ТГВ. · При подозрении и/или верификации ТЭЛА Показания к плановой госпитализации: нет.
![](img47.jpg)
Профилактические мероприятия: Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения.
- При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
Спасибо за внимание!!!
![](img51.jpg)
Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
![](img48.jpg)
документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО ;
повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний;
повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
![](img49.jpg)
Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы
![](img50.jpg)
![](img51.jpg)