УИРС. Фгбоу во алтайский государственный медицинский университет минздрава россии
 Скачать 44.81 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВА РОССИИ. Кафедра Сестринского дела
ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ Обучающейся Передереевой Анастасии Анатольевны Группа 215 курс 2 Института клинической медицины. Место прохождения практики КГБУЗ «Краевая Клиническая больница» г.Барнаул Ул. Ляпидевского 1, отделение гнойной хирургии. (указывается полное наименование структурного подразделения АГМУ/профильной организации и её структурного подразделения, а также их фактический адрес) Сроки прохождения практики: с «4» апреля 2022 г. по «18» апреля 2022 г. 2. Тема УИРС: Основные симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта. 3.Сроки сдачи реферата УИРС: « » 2022 г. Обучающаяся Передереева Анастасия Анатольевна подпись/ФИО Содержание реферата: Введение……………………………………………………….3-4 Функции пищеварительной системы ………............4-5 Общие симптомы заболеваний органов пищеварения……5 Боль в животе………………………………………….....5-6 Тошнота…………………………………………………….6 Рвота………………………………………………………6-8 Изжога……………………………………………………….8 Отрыжка…………………………………………………….8 Расстройства аппетита………………………………….8-9 Метеоризм……………………………………………….….9 Диарея ……………………………………………………..10 Непроизвольная дефекация……………………….…10-11 Запор…………………………………………………..11-12 Желудочно-кишечное кровотечение……………..12-13 Литература……………………………………………………14 Введение Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) - это система органов у человека, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ, всасывания их в кровь и лимфу и выделения из организма непереваренных остатков. Является частью пищеварительной системы человека. Раздел внутренних болезней, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления заболеваний органов пищеварения и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики –Гастроэнтерология. В настоящее время существует достаточно много заболеваний ЖКТ, но наиболее распространёнными являются язва желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, изжога и гастрит. Многие заболевания ЖКТ могут привести к необратимым последствиям, если вовремя не обратиться к специалисту. Причинами, вызывающими заболевания ЖКТ являются: хронический стресс, пищевые токсические инфекции, глистные и вирусные заболевания, а так же отсутствие режима питания, частое использование полуфабрикатов быстрого приготовления и нарушения санитарно-гигиенических норм приготовления и употребления пищим. Современный ритм жизни, постоянные стрессы, неправильное питание, неблагоприятная экологическая обстановка - все это достаточно сильно усугубляет и без того нелегкую работу наших органов пищеварения. С каждым годом растет число пациентов с хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями. Нередко следствием перехода болезни в хроническую форму является самолечение, которое только усугубляет течение заболевания, принося лишь временное улучшение состояния больного. Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями органов пищеварения должны проводиться в двух направлениях. 1. Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, при необходимости подача судна и др. 2. Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, которыми проявляются заболевания органов пищеварения: боль в области живота, тошнота, рвота, отрыжка изжога, расстройство аппетита, метеоризм, диарея, непроизвольная дефекация, запор, желудочно-кишечное кровотечение. 1.1. Функции пищеварительной системы Двигательная (моторная) функция органов пищеварения заключается в перемещении пищи по пищеводу, желудку, тонкой и толстой кишке и выведении из организма непереваренных остатков пищи. Переваривание пищи в желудке происходит в течение 2-4 ч, но иногда и дольше в зависимости от характера пищи. Мышцы стенки желудка, сокращаясь, перемешивают пишу с желудочным соком. Мускулатура привратника периодически расслабляется, и переваренная пища отдельными порциями поступает в двенадцатиперстную кишку, где продолжаются процессы пищеварения - перемешивание её с пищеварительными соками и продвижение по кишечнику. Двигательная функция кишечника в основном выражается маятникообразными движениями, благодаря которым пища перемешивается, и перистальтическими движениями, продвигающими кишечное содержимое к толстой кишке. Передвижение содержимого по тонкой кишке совершается 3-4 ч, по толстой - 17-24 ч. Секреторная функция органов пищеварения заключается в выработке железистыми клетками пищеварительных соков: слюны, желудочного сока, сока поджелудочной железы, кишечного сока, жёлчи. Соки содержат ферменты, расщепляющие белки, жиры, углеводы на более простые химические соединения - аминокислоты, глицерин, жирные кислоты и моносахара. Минеральные соли, витамины, вода поступают в кровь в неизменённом виде. Основной составной частью желудочного сока являются соляная кислота и пепсин, с помощью которых происходит переваривание белков. В двенадцатиперстную кишку поступает сок поджелудочной железы, участвующие в переваривании всех видов пищевых веществ - белков, жиров и углеводов. Из печени в двенадцатиперстную кишку поступает жёлчь, при участии которой происходит переваривание жиров. В пищеварении принимают участие около 20 кишечных ферментов. Завершается процесс переваривания пищи в проксимальных отделах толстой кишки в основном за счёт ферментов тонкой кишки. В состав толстокишечного сока входят небольшое количество ферментов и фосфолипиды. Всасывательная функция осуществляется слизистой оболочкой желудка и особенно кишечника. В желудке в небольшом количестве всасываются вода и некоторые растворённые в ней вещества (соль, сахар и др.). Растворённые питательные вещества (аминокислоты, моносахариды, жирные кислоты) всасываются в основном слизистой оболочкой тонкой кишки и поступают в кровеносную и лимфатическую систему. В толстой кишке всасывается оставшаяся часть воды и электролитов и происходит формирование каловых масс. Выделительная (экскреторная) функция осуществляется путём выведения из организма продуктов обмена - жёлчных пигментов, мочевины, аммиака, солей тяжёлых металлов, лекарственных веществ. Общие симптомы заболеваний органов пищеварения. При заболеваниях органов пищеварения общими проявлениями служат нарушение аппетита, боли в животе, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула, слабость, похудание. Боль в животе Различают так называемые перитонеальные и висцеральные боли в области живота. Перитонеальные боли возникают при вовлечении в болезненный процесс брюшины, покрывающей органы пищеварения. Такие боли обычно постоянные, острые, режущие, усиливаются при перемещении тела, сопровождаются сильным напряжением брюшной стенки. Висцеральные боли, развивающиеся при нарушении моторной функции пищеварительного тракта (спазм, растяжение, атония), имеют схваткообразный, ноющий, разлитой характер. Боли в животе могут иметь опоясывающий, ноющий, приступообразный характер, могут быть разлитыми или локализоваться в каком-либо месте, тогда больной точно покажет место, где болит. Для заболеваний желудка и 12-типерстной кишки характерна периодичность болей. При заболеваниях желудка чаще бывают ранние боли, при поражении двенадцатиперстной кишки—боли поздние и голодные. Желудочные боли локализуются в подложечной области, при заболевании кишечника—в нижней части живота, при болезнях печени и жёлчного пузыря—в правом подреберьи, при заболеваниях поджелудочной железы — в левом подреберьи. Внезапно возникшая резкая боль в животе называется коликой. Состояния, сопровождающиеся болью в области живота, подразделяют на две категории: Не угрожающие жизни заболевания органов брюшной полости. Характерна «лёгкая» - терпимая больным боль, которая не сопровождается нарушением общего состояния больного; могут наблюдаться повышенное газообразование (метеоризм), тошнота, отрыжка. Как правило, больной сам может назвать причину этих нарушений, например, переедание или нарушение диеты - избыточное употребление жирной или острой пищи. При этом у больного нет повышенной температуры тела и жидкого стула. Угрожающие жизни заболевания органов брюшной полости. Характерны внезапное появление сильной боли в животе, сопровождающейся тошнотой и/или рвотой, отсутствие стула, вздутие живота, напряжение брюшной стенки. Такое состояние обозначают термином «острый живот». NB! При болях в животе не следует применять обезболивающие средства, слабительные препараты, клизму и грелку до тех пор, пока врачом не будут выяснены причины их возникновения, так как эти вмешательства могут затруднить диагностику и даже причинить вред больному. Оказание помощи: Если у больного развились боли в животе, необходимо срочно вызвать врача, уложить пациента в постель и запретить ему приём пищи и жидкости. Тошнота Это неприятное ощущение тяжести в подложечной области, сопровождающееся слюноотделением, слабостью, бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением, головокружением, снижением АД, иногда полуобморочным состоянием, позывами к рвоте. Часто тошнота является предвестником рвоты. Тошнота появляется при заболеваниях желудка, печени, других органов, но может иметь и условно-рефлекторный характер, например, при виде неприятного зрелища, запаха и пр. При появлении тошноты следует выпить малыми порциями негазированной минеральной воды. Рвота Это непроизвольное извержение содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) через рот (реже и через нос). Рвота возникает после возбуждения рвотного центра и проявляется тем, что содержимое желудка изливается наружу. Рвота является одним из наиболее серьезных признаков заболеваний ЖКТ и требует внимательного изучения причин, ее вызвавших. Часто рвота носит защитный характер и возникает при раздражении слизистой желудка химическими веществами или ядами, попавшими с недоброкачественной пищей, в таком случае рвоте предшествует тошнота и после нее наступает облегчение. Обычно рвотные массы содержат остатки непереваренной пищи и имеют кислый привкус. Иногда в рвотных массах содержатся примеси желчи и тогда они окрашиваются в желтовато-зеленоватый цвет, розовое окрашивание говорит о присутствии свежей крови. При наличии в желудке кровоточащего сосуда кровь подвергается действию соляной кислоты, в этом случае рвотные массы приобретают почти черную окраску (цвет кофейной гущи). Рвота может возникать и при действии на рвотный центр токсических и лекарственных средств. Такая рвота возникает внезапно и она не приносит облегчения. Очень опасно попадание рвотных масс в дыхательные пути, когда закрываются дыхательные пути, а кислая среда рвотных масс способствует спазму с последующим развитием удушья. Уход за больным при рвоте. При возникновении рвоты больному необходимо создать удобное положение — сидячее или лежачее на боку. Во время рвоты больной обычно сам инстинктивно принимает удобное положение. Во избежание попадания рвотных масс в дыхательные пути больной не должен лежать на спине! Следует на пол подставить таз, а к углу рта поднести лоток или полотенце. После рвоты необходимо дать пациенту прополоскать рот водой (тяжёлым больным следует очистить полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором натрия гидрокарбоната, калия перманганата), уложить в кровать, накрыть одеялом. NB! Медицинская сестра должна внимательно наблюдать за состоянием больного и не оставлять его без присмотра, не допускать аспирации рвотных масс! При наличии в рвотных массах примеси крови больного следует уложить в постель, подняв ножной конец кровати, срочно вызвать врача. До прихода врача на эпигастральную область можно положить пузырь со льдом. Следует оценить пульс (частота, наполнение) и измерить АД. Сбор рвотных масс проводят при каждом эпизоде рвоты с целью определения их количества и состава с последующим лабораторным исследованием. Если рвота повторяется, рвотные массы необходимо собирать в раздельные ёмкости, так как изменения качественного состава и количества рвотных масс могут иметь диагностическое значение. Рвотные массы следует сохранять до прихода врача, который принимает решение об их направлении на лабораторное исследование. Для обеззараживания рвотных масс ёмкости с крышкой следует засыпать сухой хлорной известью (200 г на 1 кг рвотных масс) и перемешать. Через час содержимое ёмкости необходимо вылить в канализацию. Изжога Изжогой называют ощущение жжения за грудиной или в эпигастральной области. Она возникает, когда содержимое желудка забрасывается в пищевод. Изжога часто сопровождает заболевания желудка с повышенной кислотностью. Поможет ее преодолеть прием небольшого количества молока, минеральной или кипячёной воды, а так же лекарство назначенное врачом , например, « Альмагель». Если изжога возникает у больного при наклоне туловища или в положении лёжа сразу после приёма пищи необходимо, чтобы во время сна был приподнят головной конец кровати - пациенту можно выдать дополнительную подушку. Отрыжка Это внезапное непроизвольное, иногда звучное выделение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе. Отрыжка может сопровождаться поступлением в рот небольшого количества желудочного содержимого. Отрыжку воздухом наблюдают при аэрофагии - заглатывание избыточного количества воздуха с последующим его отрыгиванием; её наблюдают при быстром приёме пищи, ряде заболеваний ЖКТ, психических расстройствах. Отрыжка может сопровождаться привкусом во рту кислоты (при усилении секреции желудка, язвенной болезни) или горечи (при забросе жёлчи в желудок из двенадцатиперстной кишки), запахом тухлых яиц (при гастрите, стенозе привратника). Ощущение неприятного вкуса и запаха заставляет больного испытывать значительный дискомфорт. При наличии этих симптомов следует рекомендовать пациенту каждый раз после еды чистить зубы, полоскать рот кипячёной водой или отваром лекарственных трав (мяты, ромашки и др.). Расстройства аппетита При заболеваниях органов пищеварения у больных часто развиваются расстройства аппетита. Аппетит - это приятное ощущение, связанное с предстоящим приёмом пищи. Различают следующие виды нарушений аппетита. Снижение аппетита, как правило, обусловленное снижением секреции и кислотности желудка. Полную потерю аппетита называют анорексией. Повышение аппетита нередко наблюдают при язвенной болезни, панкреатите. Патологически усиленное чувство голода вплоть до непреодолимой прожорливости называют булимией. Булимия может быть проявлением органического заболевания головного мозга. Извращение аппетита (пикацизм) выражающееся в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь, золу, уголь и др.). Пикацизм обусловлен изменениями функционального состояния пищевого центра (например, при беременности, железодефицитной анемии). К одному из вариантов извращения аппетита можно отнести отвращение больного к определённым продуктам (например, отвращение к мясу и мясным блюдам при раке желудка). Метеоризм Это вздутие живота в результате избыточного скопления газов в пищеварительном тракте и нарушения их выведения. Метеоризм проявляется распирающей схваткообразной болью, ощущением тяжести и распираний в животе. Эти симптомы исчезают после отхождения газов. Больного беспокоят частое отхождение газов (более 20 раз в сутки), отрыжка, икота. При усиленной перистальтике кишечника появляется громкое урчание в животе, которое причиняет неудобство больному, нервирует его. Основными причинами метеоризма являются : Заболевания ЖКТ - состояния, сопровождающиеся аэрофагией, хронический колит, дисбактериоз кишечника, панкреатит, кишечная непроходимость; Парез кишечника - после операций на органах брюшной полости, а также при тяжёлой патологии: инсульте, тромбозе брыжеечных сосудов. Метеоризм может наступить и у здорового человека при потреблении некоторых продуктов (горох, капуста, картофель, яблоки, молоко) или при соединении некоторых продуктов в пище. Уход за больным с метеоризмом в первую очередь предполагает коррекцию диеты - исключение продуктов, употребление которых вызывает повышенное газообразование в кишечнике. По назначению врача больному дают активированный уголь 2-3 раза в день в порошке или таблетках, настой ромашки, отвар укропного семени. Основное средство при метеоризме - постановка газоотводной трубки. Кроме того, можно поставить очистительную клизму, способствующую удалению из кишечника не только кала, но и газов, что приносит больному значительное облегчение. Диарея Это учащённое , до 10—15 раз в сутки, опорожнение кишечника, при которой кал имеет жидкую консистенцию. Диарея обычно связана с ускоренной перистальтикой кишечника и вследствие этого быстрым продвижением по кишечнику и ускоренной эвакуацией кишечного содержимого. В основе диареи лежат также уменьшение всасывания воды и электролитов в кишечнике, усиленная секреция в полость кишечника и повышенное слизеобразование. Если при этом возникает воспаление слизистой оболочки кишечника, в жидких испражнениях появляются различные примеси. Часто понос является защитной реакцией организма, при которой выводятся продукты брожения, гниения, патогенные микроорганизмы. Понос может возникать как реакция непереносимости некоторых продуктов (например, молока). Понос может быть признаком кишечной инфекции, поэтому так опасно самолечение и прием антибиотиков до исследования кала. Причины диареи: Заболевания ЖКТ (неспецифический язвенный колит, панкреатит, гепатит, цирроз печени);Кишечные инфекции (дизентерия); Дисбактериоз; Отравления, в том числе пищевые; Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет); Метаболические нарушения – гиповитаминоз; Ятрогенные причины (применение слабительных лекарственных средств); Алиментарные причины (переедание, злоупотребление грубой пищей); Психогенные причины (в стрессовых ситуациях) Уход за больными с диареей. В первую очередь включает поддержании чистоты тела больного, а также постели и белья. Больной должен пользоваться не унитазом, а судном, чтобы врач мог осмотреть кал. После каждой дефекации больному следует обмывать область заднего прохода слабым дезинфицирующим раствором. Осложнениями длительной диареи выступают потеря электролитов, обезвоживание организма, снижение АД. Медсестра должна внимательно наблюдать за состоянием больного, контролировать пульс, АД, количество выпитой и выделенной жидкости, кратность стула и вид испражнений. Пациента необходимо взвешивать каждый день с регистрацией массы тела в температурном листе. Непроизвольная дефекация Возникает у больных в результате нарушения нервной регуляции акта дефекации, при заболеваниях нервной системы, болезнях, сопровождающихся потерей сознания. Недержание кала может быть следствием местных воспалительных, опухолевых и травматических заболеваний в области сфинктеров прямой кишки. Больных с непроизвольной дефекацией следует помещать в отдельную палату. Питание таких больных должно быть высококалорийным и легкоусвояемым. Ежедневно утром таким больным следует ставить очистительную клизму. Пациенты с непроизвольной дефекацией должны периодически лежать на резиновом судне или на специально оборудованной кровати; при этом необходимо постоянно обеспечивать соблюдение чистоты тела больного (частое подмывание, обтирание, смена белья и пр.). Запор Длительная, более двух суток задержка кала в кишечнике называется запором. Запор, как правило, связан с нарушением кишечной моторики, ослаблением позывов к дефекации. Кроме того, нормальному продвижению содержимого кишечника могут препятствовать органические изменения ЖКТ. Запор может возникнуть без заболевания кишечника, например в результате неправильного питания или голодания, обезвоживания организма или употребления легкоусвояемой пищи, лишённой растительной клетчатки При однократном запоре эвакуация каловых масс производится с помощью некоторых лекарственных средств, например, содержащих экстракт сенны или производится клизма. При длительных, хронических запорах рекомендуется специальная диета, в состав которой входят чернослив, свекла, капуста, морковь, бананы. Основные причины запора следующие: Воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки. Наличие препятствия на пути кишечного пассажа (механический запор) ,например, опухоль в брюшной полости, полипы в прямой кишке.Заболевания, замедляющие перистальтику нижних отделов кишечника - геморрой, трещины и свищи заднего прохода.Нарушение диеты и режима питания - недостаточное количество в пище растительной клетчатки, ограничение приёма жидкости, еда «всухомятку», употребление продуктов, затрудняющих эвакуацию содержимого кишечника - крепкий чай, какао, белый хлеб и др. Ятрогенные факторы - применение лекарственных средств, угнетающих двигательную активность кишечника .Неврогенные факторы - например, подавление физиологического позыва на дефекацию вследствие неудовлетворительных бытовых условий. Гиподинамия - запор у больных, длительно находящихся на постельном режиме. Уход за больными с запорами. Для ликвидации запора следует по возможности увеличить двигательную активность. Необходимо провести беседу с больным, разъяснить возможные причины запора, дать рекомендации по изменению образа жизни и питания. Необходимо рекомендовать больному четырёхразовый режим питания и рациональную диету, обогащённую продуктами, стимулирующими пассаж каловых масс по кишечнику и способствующими его опорожнению. При атонических запорах для стимуляции перистальтики кишечника следует рекомендовать больному употребление в пищу продуктов, содержащих большое количество клетчатки: фруктов, овощей, распаренных пшеничных отрубей. При спастических запорах с целью расслабления мускулатуры и ликвидации спазмов кишечника необходимо исключить из пищевого рациона острую и солёную пищу, запретить больному приём алкоголя и курение. При камне из мягкого кала больному по назначению врача вводят ректальную свечу (например, бисакодиловую) с последующей постановкой гипертонической клизмы. Если каловый камень твёрдый, на ночь больному следует поставить масляную клизму, а утром - ввести ректально свечу. Значительные скопления затвердевших каловых масс приходится извлекать пальцами, так как в таких случаях клизмы не дают эффекта. Желудочно-кишечное кровотечение Кровавый кал - важный признак желудочно-кишечного кровотечения. В зависимости от локализации источника кровотечения кал может иметь разнообразную окраску - от чёрного дёгтеобразного до алого. Чёрный цвет кала обусловлен наличием солянокислого гематина, образующегося из гемоглобина под воздействием соляной кислоты желудочного сока, и примесей сульфидов, образующихся при действии на кровь различных ферментов и бактерий. Чем выше источник кровотечения, тем более изменённой оказывается кровь, выделяемая с испражнениями. При кровотечении из язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки стул дёгтеобразный; при кишечном кровотечении каловые массы окрашены тёмной или алой кровью. Если же источник кровотечения расположен ниже, кровь изменена меньше, а при кровотечениях из расширенных вен прямой кишки при геморрое или из трещины заднепроходного отверстия неизменённая кровь бывает примешана к нормальному калу. Основные причины желудочно-кишечного кровотечения- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, разрыв слизистой оболочки желудка и пищевода после обильной рвоты (синдром Мэллори-Вейсса) Опухоли пищевода, желудка и кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов. Ятрогенные - применение рада лекарственных препаратов. Наиболее достоверными клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения выступают гематемезис и мелена - тёмный, чёрный,жидковатый стул). У больного с желудочно-кишечным кровотечением могут появиться слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, обморочное состояние, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, частый, слабого наполнения пульс, снижение АД. Уход за больным с желудочно-кишечным кровотечением. При появлении у больного вышеуказанных симптомов медсестра обязана немедленно информировать об этом врача и оказать больному первую доврачебную помощь. Вызвав врача, медсестра должна уложить больного в постель (при падении АД приподнимают ножной конец кровати). Больной с желудочно-кишечным кровотечением должен соблюдать строгий постельный режим. Ему следует запретить разговаривать и курить. Больному не дают ни еды, ни питья. На область живота можно положить пузырь со льдом. Медсестра должна вызвать лаборанта для определения гематокрита и содержания гемоглобина в крови, направить кал и рвотные массы для исследования на наличие в них крови, приготовить набор для определения группы крови и резус-фактора. Необходимо наблюдать за общим состоянием больного, его сознанием, цветом кожных покровов, контролировать пульс и АД каждые 30 мин. При появлении рвоты медсестра должна предотвратить , контролировать объём кровопотери. По назначению врача парентерально вводят кровоостанавливающие средства. Не менее важен уход за больным в последующие после кровотечения дни. Больной должен соблюдать строгий постельный режим в течение 3-5 сут. На 24-48 ч ему назначают голод - запрещают приём пищи, а также жидкости. Затем дают жидкую, слегка подогретую или холодную пищу - молоко, желе, яичный белок и др. (механически и химически щадящая диета №1а). Медсестра должна сама поить и кормить больного, следить за выполнением им всех назначений врача. При геморроидальном кровотечении необходимо бороться с запором. Литература: https://studfile.net/preview/7168245/page:9/ https://knowledge.allbest.ru/medicine/2c0a65635b3ac69a4c43b88521306d26_0.html Учебное пособие В.Н. Ослопов, О.В. Богоявленская «Общий уход за больными в терапевтической клинике Москва издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2009 |