нирс. НИРС. Фгбоу во Красноярский государственный медицинский университет им проф. В. Ф. ВойноЯсенецкого Минздрава России
 Скачать 172.94 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России КГБУЗ Красноярская детская поликлиника №2 Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО Зав. кафедрой, д.м.н., доцент Галактионова М.Ю. Анализ вскармливания детей первого года жизни Выполнила студентка 614 группы педиатрического факультета Живан Алеся Алексеевна Красноярск, 2020 г Актуальность На сегодняшний день, вопрос о кормление детей раннего и грудного возраста является одним из важных направлений в области улучшения выживаемости детей и содействия их здоровому росту и развитию. Первые два года жизни ребенка особенно важны, так как оптимальное питание в течение этого периода способствует уменьшению заболеваемости и смертности, снижению риска хронических заболеваний и общему лучшему развитию. Оптимальное грудное вскармливание критически важно — благодаря ему можно было бы ежегодно спасать более 800 000 детей в возрасте до 5 лет. В странах с высокими показателями распространенности отставания детей в росте благодаря стимулированию грудного вскармливания и надлежащего прикорма можно было бы предотвращать около 220 000 случаев смерти среди детей в возрасте до 5 лет. Целью исследования является оценка физического развития и появления сравнительный анализ заболеваний детей первого года жизни в зависимости от их вскармливания на первом году жизни. Задачи: 1. Изучить литературу по данной теме; 2. Проанализировать 52 историй развития детей – выяснить о характере вскармливания детей на первом году жизни; 3. Оценить физическое развитие детей первого года жизни; 4. Выявить зависимость между характером вскармливания и частотой простудных заболеваний. Материалы и методы исследования: Анализ 50 ф.112-у детей, состоявших на 8 участке КГБУЗ КГДП №2. Краткий обзор литературы: Рекомендации ВОЗ и ЮНИСЕФ по оптимальному кормлению детей грудного и раннего возраста заключаются в следующем: раннее начало грудного вскармливания в течение часа после рождения ребенка; исключительное грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни; и введение надлежащего питательного и безопасного прикорма в возрасте шести месяцев наряду с продолжением грудного вскармливания до достижения ребенком возраста двух лет и больше. Однако многие дети грудного возраста и других возрастных групп не получают оптимального питания; так, например, в среднем, лишь 36% детей в возрасте до 6 месяцев находится на исключительном грудном вскармливании. Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское молоко, соответствующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ, обеспечивающее адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормящей женщины. Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соответствуют функциональным возможностям желудочнокишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и др.) и транспортных белков. Грудное молоко является источником гормонов и различных факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка. За счет присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секреторного иммуноглобулина А, лактоферрина и других биологически активных веществ грудное молоко повышает защитные функции детского организма. Олигосахариды, а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры. В последние годы бифидо- и лактобактерии, определяющие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке (рис. 2). Поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют инфекционными заболеваниями, развивают более стойкий поствакцинальный иммунитет. Протективные свойства женского молока не ограничиваются только противоинфекционной защитой. Грудное вскармливание снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти. Естественное вскармливание оказывает благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психический статус. Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубокое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети, которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием, они более спокойны, уравновешены, приветливы и доброжелательны по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами становятся внимательными и заботливыми родителями. По некоторым данным у детей, получавших грудное вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития, что, возможно, отчасти связано и с наличием в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДПНЖК), необходимых для развития клеток головного мозга и сетчатки. В крови детей, находящихся на грудном вскармливании, количество ДПНЖК достоверно выше, по сравнению с детьми, получающими искусственное вскармливание. Грудное молоко является также важным источником энергии и питательных веществ для детей в возрасте 6-23 месяцев. Оно может обеспечивать половину или более всех энергетических потребностей ребенка в возрасте 6-12 месяцев и одну треть энергетических потребностей ребенка в возрасте 12-24 месяцев. Грудное молоко является также важным источником энергии и питательных веществ во время болезни и способствует снижению смертности среди детей, испытывающих недостаточность питания. Дети и подростки, находившиеся в грудном возрасте на грудном вскармливании, с меньшей вероятностью имеют избыточный вес или страдают от ожирения. Кроме того, они демонстрируют более высокие результаты тестов на интеллектуальное развитие и лучшую посещаемость школ. Грудное вскармливание связано с более высоким доходом во взрослой жизни. Улучшение развития детей и снижение расходов на здравоохранение путем грудного вскармливания приводит к экономическим преимуществам, как для отдельных семей, так и на национальном уровне. Более длительное грудное вскармливание способствует также укреплению здоровья и благополучия матерей; оно снижает риск развития рака яичников и молочной железы и позволяет делать перерывы между беременностями — исключительное грудное вскармливание детей в возрасте до шести месяцев оказывает гормональное воздействие, которое часто вызывает отсутствие менструаций. Это естественный (хотя и ненадежный) метод предупреждения беременности, известный как метод лактационной аменореи. Необходимо оказывать поддержку матерям и семьям для обеспечения оптимального грудного вскармливания их детей. Действия, позволяющие защитить, укрепить и поддержать грудное вскармливание, заключаются в следующем: осуществление Десяти принципов успешного грудного вскармливания, изложенных в Инициативе по созданию в больницах благоприятных условий для грудного вскармливания, в том числе таких как: 1. Обеспечение контакта «кожа к коже» между матерью и ребенком сразу же после родов и начало грудного вскармливания в течение первого часа жизни ребенка; 2. Грудное вскармливание по требованию (то есть так часто, как того хочет ребенок, днем и ночью); 3. Совместное пребывание в одной палате (позволяющее матерям и грудным детям находиться вместе 24 часа в сутки); 4. Детям не следует давать дополнительные пищевые продукты или питье, даже воду. 5. Вспомогательные службы здравоохранения, обеспечивающие консультирование по вопросам кормления детей грудного и раннего возраста при всех контактах с лицами, осуществляющими уход, и детьми раннего возраста: во время дородового и послеродового наблюдения, посещений на дому здоровых и больных детей и иммунизации; и 6. Поддержка со стороны сообщества, включая группы поддержки матерей и мероприятия по укреплению здоровья и санитарному просвещению на уровне отдельных сообществ. Распространению практики грудного вскармливания в значительной мере способствуют вспомогательные мероприятия. Смешанное и искусственное вскармливание Введение докорма или полный перевод ребёнка на искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и могут осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным. Под смешанным вскармливанием в нашей стране понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150-200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями. При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используются его заменители. Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни для него далеко не безразличен, являясь своеобразным «метаболическим стрессом». Ни одна даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материнского молока. В связи с этим большое внимание врачей и среднего медицинского персонала должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и аппетита. В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) — называют пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии. Последующие молочные смеси — адаптированные (максимально приближенные к составу женского молока) или частично адаптированные (частично приближенные к составу женского молока) смеси на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для вскармливания детей старше 6 месяцев жизни в сочетании с продуктами прикорма. В питании детей первого года жизни преимущество отдается адаптированным молочным смесям, созданным с учетом современных требований к их составу. Существует несколько видов адаптированных молочных смесей: • «начальные» или «стартовые» смеси — для детей первых 6 месяцев жизни; • «последующие» смеси» — для детей второго полугодия жизни • смеси от «0 до 12 месяцев» — могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка. Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах, с целью его количественного приближения к таковому в женском молоке. Это стало возможным благодаря улучшению качества белкового компонента. Так, в большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4—1,6 г/100 мл, а минимальный уровень — 1,2 г/100 мл (содержание белка в 100 мл зрелого женского молока составляет 0,9—1,2 г). Белковый компонент таких продуктов представлен легкоусвояемыми сывороточными белками (с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот) и казеином в соотношении 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и а-лактальбумин. Все большее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды. Жировой компонент женского молока значительно отличается от липидов коровьего молока. В первую очередь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК, чрезвычайно важных для правильного роста и развития ребенка, формирования центральной нервной системы, адекватного иммунного ответа. Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводятся растительные масла, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. Соотношение линолевой и а-линоленовой жирных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 10:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглииеридов), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей добавлен L-карнитин, способствующий ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащения смесей линноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), необходимых для миелинизации нервных волокон, дифференцировки клеток сетчатки глаза, участвующих в формировании и стабилизации клеточных мембран и др. В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза или ее комбинация с мальтодекстрином (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд смесей содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий. Некоторые продукты содержат лактулозу, также являющуюся пребиотиком. Во все смеси включен необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечивающих оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, обладающий выраженными антиоксидантными свойствами. Соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1—2,0:1, что обеспечивает правильное развитие костной ткани и предупреждает появление рахита. Предусматривается также оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кислоты (5—10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка — 2:1 и железа и меди — 20:1, поскольку при таком балансе всасывание этих микроэлементов оптимально. Уровень витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15—20%, так как их усвояемость более низкая, чем из женского молока. При этом большое внимание уделяется достаточному введению витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет 40—50 ME. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях организма, а в некоторые смеси введен В-каротин. Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным («Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / ESPGHAN/, Директива ЕС 2006 г) стандартам для адаптированных молочных смесей. Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмоляльность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна превышать 290—320 мОсм/л. «Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содержат более высокое количество белка (1,5—1,8 г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрастной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Поскольку у детей к 4 — 5 месяцам жизни, полученные внутриутробно запасы железа истощаются, требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента (1,1—1,4 мг железа в 100 мл.). Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограничено, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул. В ряд сухих пресных смесей введены пробиотики: бифидо- и лактобактерии, являющиеся основной физиологической флорой кишечника ребенка («Агуша- GOLD 1» «Агуша- GOLD 2», «Нутрилак Бифи», «НАН 1», «НАН 2» и «ХиПП 2»). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности. Кроме сухих адаптированных молочных смесей, существуют аналогичные им по составу жидкие продукты, как пресные, так и кисломолочные. Их использование имеет несомненные преимущества: они готовы к употреблению, исключается неправильная дозировка порошка, гарантировано качество используемой воды. Однако их производство налажено только в Европейской части России, поэтому целесообразно наладить выпуск таких продуктов на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке. В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломолочный» и «НАН кисломолочный»1 и 2. Для их приготовления подбирают специальные штаммы лактобактерии: bulgaricus, helvetics, acidopfillus, a также Str. termophylus. Закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижает антигенность белкового компонента. После сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы B.lactis (BB 12). Адаптированные кисломолочные смеси могут вводиться в питание детей наряду с пресными молочными формулами с первых недель жизни. При этом возможно комбинировать их в соотношении 2:1 — 1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта. Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев. Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси при гипо- и агалактии у матери выбор наиболее адекватной для вскармливания ребенка смеси зависит от: • возраст ребенка (чем моложе ребенок, тем в большей степени он нуждается в смесях, максимально приближенных по составу к грудному молоку)- детям первых 6 месяцев жизни назначают «начальные» или «стартовые» смеси; с 6 мес. — «последующие» формулы; • социально-экономические условия семьи. Все дети грудного возраста нуждаются в современных адаптированных молочных продуктах. Дети из социально незащищенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка); • аллергоанамнез. При отягощенной наследственности первым продуктом выбора должна быть гипоаллергенная смесь; • индивидуальную переносимость продукта. Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, у него отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохопереваренный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипотрофия). Необходимо контролировать прибавку массы тела, подбирать питание из расчета физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии. Организация прикорма Под прикормом подразумеваются все продукты, вводимые в рацион детям грудного возраста в качестве дополнения к женскому молоку, его заменителям или последующим смесям, изготовленные на основе продуктов животного и/или растительного происхождения с учетом возрастных физиологических особенностей детского организма. Расширение рациона питания ребенка вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутриентах (белке, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также поступлении дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Кроме того, своевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек. В последнее время в нашей стране активно дискутируются вопросы, связанные со сроками введения прикорма, особенно при естественном вскармливании. Согласно Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г. детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6-ти месяцев и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста. Отечественные ученые считают, что это возможно только в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного развития) при полноценном питании матери с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов. В этом случае первым видом прикорма должны быть не традиционно используемые в России в настоящее время фруктовые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической плотностью — каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами. До настоящего времени в Российской Федерации действует схема введения прикорма, утвержденная Минздравом РФ в 1999 г., приведенная в Методических указания №225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни». Проведенные научные исследования и накопившийся опыт позволяют предложить внесение некоторых корректив и дополнений в указанную схему. Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма — 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-х мес. возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, связанную с угасанием «рефлекса выталкивания ложки». В тоже время поздний прикорм (после 6 мес.) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и необходимость быстрого введения большого ряда продуктов, что приводит к повышенной антигенной нагрузке, а также к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи. Введение прикорма детям целесообразно проводить в возрасте 4—6 месяцев. Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также степенью развития и особенностями функционирования центральной нервной системы, то есть, его готовности к восприятию новой пищи. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе достаточно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения прикорма может быть единой. Ниже представлена таблица введения прикорма детям первого года жизни.  Последовательность введения отдельных продуктов и блюд прикорма зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса ребенка и функционального состояния его пищеварительной системы. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого основного прикорма целесообразно назначать каши промышленного производства, обогащенные железом, кальцием, цинком, йодом, при паратрофии и запорах — овощное пюре. В питании ребёнка можно использовать продукты и блюда, приготовленные как в домашних условиях, так и промышленного производства, которым отдается предпочтение, так как они изготавливаются из высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим требованиям и показателям безопасности, имеют гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от сезона, различную степень измельчения. Характеристика продуктов прикорма Зерновой прикорм (каша) — один из основных источников углеводов, растительных белков и жиров, пищевых волокон, железа, селена, витаминов В1, В2, РР и др. Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновых круп (рисовой, гречневой, позднее кукурузной). Каши могут быть молочными или безмолочными. Последние разводят грудным молоком, детской смесью, получаемой ребёнком. В дальнейшем могут использоваться глютенсодержащие каши (овсяная, ячневая, пшеничная, манная) и каши из смеси круп. Овощное пюре— источник органических кислот, калия, железа и пищевых волокон, включая пектины. Отдельные виды овощей (морковь, тыква, шпинат и др.) богаты В-каротином, предшественником витамина А. Вначале овощное пюре должно состоять из одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой, например, кабачков. Далее целесообразно использовать комбинацию из 3—4 овощей. Цельное коровье молоко может использоваться в питании детей первого года жизни только для приготовления каш. Творог и яичный желток — ценные источники животного белка и жира, минеральных веществ (кальций, фосфор и др.), а также витаминов A, D, группы В. Мясо содержит полноценный животный белок, количество которого в говядине, нежирной свинине, мясе кролика, кур, цыплят, индейки, конины доходит до 20—21%. Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний, цинк, а также витамины А, В,, В2, В6 В12. Мясное пюре в рацион рекомендуется вводить детям старше 6 мес. Рыба — полноценный источник белка и жира, содержащего большое количество полиненасыщенных жирных кислот в том числе класса ш-3, а также витаминов В2, В12, D, минеральных веществ. Рыбу вводят в питание детей с 8—9 мес. с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. Её используют 1—2 раза в неделю вместо мясного блюда. Соки содержат природные сахара (глюкозу, фруктозу, сахарозу), органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), положительно влияющие на процессы пищеварения. Они богаты калием (до 150 мг/100 мл и содержат железо (до 2 мг/100 мл). В соки промышленного производства могут быть добавлены витамин С, лимонная кислота, отдельные минеральные вещества, натуральные фруктовые ароматизаторы. Первым рекомендуют назначать яблочный или грушевый соки, которые традиционны для россиян и реже вызывают аллергические реакции. Фруктовые пюре сходны по составу и пищевой ценности с фруктовыми соками, особенно с мякотью. В тоже время они содержат сахара, органические кислоты и пищевые волокна в большем количестве, чем соки. Кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир, йогурт «Агуша» и др.) в рацион ребёнка можно вводить не ранее 8-месячного возраста в количестве не более 200 мл в сутки. Вода входит в состав всех пищевых продуктов, большое количество воды (около 85%) содержится в грудном молоке и детских молочных смесях. С «твёрдой» пищей (хлеб, каша, пюре и др.) ребёнок получает 30% воды. В настоящее время, как для питья, так и для приготовления смесей и блюд прикорма рекомендуют использовать специальную бутилированную воду для детского питания, поскольку она безопасна в бактериологическом отношении, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, имеет низкую минерализацию. Детские травяные чаи промышленного производства представляют собой сухие порошки и гранулы, содержащие экстракты лекарственных трав, растений, плодов (ромашка, укроп, фенхель, мелисса, мята, анис, черника, шиповник, брусника, малина и др.). В некоторые травяные чаи для улучшения вкусовых качеств введены руктовые или ягодные добавки (смородина, малина, апельсин, шиповник, яблоки и др.). В состав травяных чаёв могут входить сахар, глюкоза, фруктоза, декстрин-мальтоза, витамины. Гранулированные чаи на основе Сахаров (сахарозы, глюкозы и др.) назначаются детям не ранее 4 мес. жизни, а далее дифференцировано, в зависимости от индивидуальной переносимости. При назначении прикорма следует придерживаться следующих правил: • введение каждого нового продукта начинают с небольшого количества, постепенно (за 5—7 дней) увеличивают до необходимого объёма; при этом внимательно наблюдают за переносимостью; • новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня для того, чтобы отметить возможную реакцию на его введение; • овощной прикорм начинают с одного вида овощей, затем постепенно вводят другие продукты данной группы, образуя многокомпонентное пюре. Аналогично вводят фруктовых пюре и каши; • прикорм дают с ложечки, до кормления грудью или детской молочной смесью; • новые продукты не вводят, если ребёнок болен и в период проведения профилактических прививок. Представляет большой интерес современная точка зрения на формирование вкусовых привычек. Доказано, что пренатальный и ранний постнатальный вкусовой и обонятельный опыт влияют на пищевые привычки в детском и взрослом возрасте. Поэтому беременным женщинам и кормящим матерям следует рекомендовать употреблять те продукты, которые она хотела бы предложить своему ребенку позже. Принципиально важным моментом для матери является тот факт, что следует настойчиво предлагать ребенку сначала пробовать, а лишь затем съедать новые продукты разнообразного вкуса и состава. Мать должна предлагать новую пищу, показывать новые продукты, принимать пищу в присутствии ребенка, повторять предложение в случаях первоначального отказа. Установлено, что для «принятия» нового вкуса может потребоваться до 8—10 попыток введения нового блюда, а в отдельных случаях 12—15 «встреч». Для сохранения лактации, в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди. Также новые руководящие принципы ВОЗ по надлежащему прикорму заключаются в следующем: продолжайте частое, по требованию, грудное вскармливание до достижения ребенком двухлетнего возраста или больше; проявляйте чуткость при кормлении ребенка (например, непосредственно кормите детей грудного возраста и помогайте детям более старшего возраста. Кормите медленно и терпеливо, поощряйте, но не принуждайте, разговаривайте с ребенком и сохраняйте с ним зрительный контакт); практикуйте надлежащую гигиену и надлежащее обращение с пищевыми продуктами; начинайте в возрасте шести месяцев с небольших количеств пищевых продуктов и постепенно увеличивайте их по мере того, как ребенок становится старше; постепенно повышайте консистенцию пищи и делайте ее более разнообразной; увеличивайте число кормлений ребенка – 2-3 раза в день для детей в возрасте 6-8 месяцев и 3-4 раза в день для детей в возрасте 9-23 месяцев с 1-2 дополнительными перекусываниями по желанию ребенка; по мере необходимости используйте для прикорма обогащенные пищевые продукты или витаминно-минеральные добавки; и увеличивайте количество питья, в том числе с помощью грудного вскармливания, и предлагайте мягкую, любимую пищу. Грудное вскармливание, особенно раннее и исключительное грудное вскармливание, является одним из самых эффективных способов улучшения показателей выживаемости детей грудного возраста. Частота простудных заболеваний в зависимости от вскармливания транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма. В детском возрасте среди всех заболеваний отмечается абсолютное преобладание ОРЗ. На их долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы у детей. Максимальная заболеваемость ОРЗ среди детей отмечается в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и составляет от 4 до 6 заболеваний в год. Выделяют группу часто болеющих детей. ЧБД — это термин, обозначающий группу детей, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями. При этом к ЧБД относят детей, у которых частые ОРЗ возникают в силу эпидемиологических причин из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма. Физическое развитие и его взаимосвязь с типом вскармливания Физическое развитие — динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие органов и систем организма и так далее) и биологического созревания ребёнка в определённом периоде детства. Основными признаками физического развития являются рост, вес, окружность грудной клетки, окружность головы. Для оценки физического развития ребенка используют метод непараметрической статистики – метод центильных шкал или каналов, когда по результатам математической обработки весь ряд делят на 100 частей. Обычно считают, что величины, находящиеся в центильном канале до 25 центиля оцениваются как ниже средних, от 25 до 75 центиля – как средние и свыше 75 центиля – как выше средних. Использование этого метода позволяет избежать искажений результатов оценки показателей, имеющих асимметрию в распределении. Однако, как и метод сигмальных отклонений, метод центильных шкал оценивает антропометрические признаки изолированно, вне их взаимосвязи. Важную роль в формировании физического развития играет питание ребенка (пластический и энергетический материал). Количественно и качественно недостаточное питание в первую очередь тормозит нарастание массы тела, а затем роста. И напротив, избыточное, несбалансированное питание приводит к паратрофии, ожирению, задержке психомоторного развития. На основании литературных данных, можно сделать следующие выводы: Грудное молоко называют «золотым стандартом» вскармливания детей первого года жизни. Таким образом, материнское молоко, отвечающее всем потребностям ребенка первого года жизни в основных пищевых веществах и энергии и защищающее его от многих заболеваний, является наиболее ценным и незаменимым продуктом питания в этом возрасте. Питание в первый год жизни несомненно влияет на физическое развитие, ведь очень важно, чтобы ребенок получал все необходимые питательные вещества для роста и развития в полном объеме, что возможно только при грудном вскармливании. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже болеют респираторными заболеваниями, Грудное молоко стерильно и не содержит бактерий, поэтому не может быть причиной болезни ребёнка. В нём содержатся антиинфекционные факторы, предотвращающие распространение инфекции. К ним относятся: лейкоциты и иммуноглобулины различных классов, бифидус- фактор, лактофферин. Результаты собственного исследования Проведен ретроспективный анализ 52 историй развития ребенка КГБУЗ КГДП №2. По данным исследования были получены следующие результаты: 38% детей, которые в период до года находились на грудном вскармливании; 31% детей находились на смешанном вскармливании; 31%- получали искусственное вскармливание с первого месяца жизни. Характер вскармливания детей на первом году жизни  31%  Рис.1. Распределение детей по характеру их вскармливания на первом году жизни Исключительно на грудном вскармливании дети находились в основном до 12 месяцев- 16 детей, до 9 месяцев- 4 детей, до 6 х месяцев 8 детей, до 3 полных месяца 6 детей (из них 4 в последующем перешли на СВ). Среди детей, находившихся на искусственном вскармливании с первого месяца жизни (31%), 7 детей (находившихся в социально неблагополучных семьях) получали неадаптированную молочную смесь, 9 получали смеси различного вида соответственно возрасту.  Рис.2. Виды искусственного вскармливания у исследуемых детей Введение прикормов у детей на ГВ в основном было с 6-ти месяцев, у тех, кто находился на искусственном или смешанном вскармливании сроки введения прикормов были гораздо раньше с 4-х и 5-ти месяцев. Так, с 4-х месяцев прикорм получали 11 детей, из них только 2 находилось на ГВ; с 5-ти месяцев 13 детей, из них 5 на ГВ; с 6-ти месячного возраста прикормы получали 23 детей, из них 13 на ГВ. У 5 детей, находящихся на ИВ и СВ прикорм был введен позже 6 месяцев. Возраст введения прикормов у исследуемых детей  Рис.3. Возраст введения прикормов у исследуемых детей и доля находившихся на ГВ. При анализе данных было выявлено, что из 52 детей 39 болели ОРЗ 3 и более раза в год, из них 11 детей на ИВ; 10 СВ и 8 на ГВ. При этом 4-х из 39 детей можно отнести в группу ЧБД по критериям А.А.Баранова. Доля, болевших ОРЗ 3 раза в год и более в зависимости от типа вскармливания. Анализируя физическое развитие, было замечено, что дети, получавшие материнское молоко, имели показатели среднего физического развития, а группу с физическим развитием выше среднего, в основном, составили дети на ИВ. Параметры физического развития в зависимости от вида вскармливания
Табл. 1 Параметры физического развития в зависимости от вида вскармливания Таким образом, среднее физическое развитие имели 43 ребенка, ФР ниже среднего 2; выше среднего- 7.  13,3%  Рис.4. Уровень физического развития у исследуемых детей Исходя из полученных данных, можно сделать следующие выводы: Большинство детей первого года жизни получают материнское молоко (38%-ГВ; 31%-ИВ); В большинстве случаев продолжительность исключительно ГВ составила 9 месяцев; Средний возраст введения прикорма 6 месяцев. Но у детей, находившихся на ИВ и СВ, в основном, прикорм введен ранее данного срока; Среди болеющих ОРЗ 3 раза в год и более большинство тех, кто находился на ИВ Показатели ФР выше среднего наблюдались у тех, кто не получал материнского молока. Таким образом, дети, получавшие материнское молоко, получают все необходимые для организма питательные вещества и энергию, необходимые для организма и не требуют раннего введения прикорма. А также имеют среднее гармоничное физическое развитие и менее подвержены простудным заболеваниям. Практические рекомендации Техника кормления малыша грудью Прежде всего, мать должна находиться в удобном, расслабленном состоянии. Ребенок прижимается к туловищу матери (предплечьем под спину и ягодицы) Кистью руки поддерживаются плечи. Голова и туловище ребенка в одной плоскости. Нос ребенка располагается напротив соска молочной железы. После срабатывания поискового рефлекса (ребенок максимально широко раскрыл рот), мать вводит сосок с ареолой в рот ребенка, приближая его к груди. Кончик соска находится в глубине рта и касается его мягкого неба. Верхняя губа проходит почти по краю ареолы. Нижняя губа, обязательно вывернута, достигает нижнего края ареолы, или захватывает даже светлый участок груди. Язык в форме лодочки и виден между нижней губой и околососковым кружком. Подбородок касается или даже утопает в груди. Нос ребенка может касаться груди. Не следует еѐ отодвигать от носовых ходов. Если ребенку не будет хватать воздуха, он сам исправит положение. Не прижимать голову ребенка к груди. Ребенок ведет себя спокойно, целеустремленно, размеренно сосет грудь. У матери нет болезненных ощущений в области соска. Во время сосания, ребенок языком придавливает сформированную из соска и темной части груди соску к твердому небу. Частое движение щек указывает на недостаточную выработку окситоцина. В самом начале акта сосания это может быть расценено как норма, однако если этот процесс затягивается, необходимо исключить причины неправильного прикладывания ребенка к груди, прервать акт сосания и сделать новую попытку. При условии, если молочная железа большая, мягкая ее необходимо поддерживать кистью руки, первый палец в перпендикулярном положении к кисти, остальные 4 пальца располагаются под грудью, параллельно ребрам. Алгоритм выбора для молочной смеси ребенка возрастные и индивидуальные особенности (начальные, последующие смеси, смеси для детей старше года, особые состояния детей). данные аллергоанамнеза (старт с НА, далее или перевод на физиологические при отсутствии аллергоанамнеза, либо остаются на НА при (+) аллергоанамнезе. Дети с проявлениями атопии должны получать полные гидролизаты). особенности социального статуса семьи (выбор цен на молочные смеси, социальная поддержка малообеспеченных семей с детьми до 2-х лет по бесплатному обеспечению молочными детскими продуктами). индивидуальная переносимость и хорошая усваяимость (ребенок с удовольствием ест смесь, нет колик, срыгиваний, запоров и поносов, отсутствуют аллергические проявления, ребенок хорошо развивается в ФР и НПР). Рекомендации по правильному выбору соски 1. Размер соски должен увеличиваться вместе с ростом ребенка. Размер I предназначен для возраста от 0 до 6 мес., размер II — от 6 мес. и старше. 2. Конструктивно соска делится на сосковую и ареолярную части. Размер сосковой части зависит в основном от длины нёба, ареолярной — от высоты верхней губы и длины ротовой щели. Поэтому соски можноподобрать как для недоношенных, так и для доношенных детей. 3. Система «бутылочка — соска» должна содержать воздушный клапан, который позволяет при кормлении исключить заглатывание воздуха: ребенок будет чувствовать себя более комфортно, и соска не станет выскальзывать изо рта. 4. Содержимое бутылочки должно определять размер отверстия соски. 5. При использовании сосок с односторонне скошенной поверхностью язык станет давить именно на эту часть и расположится более широко, что будет способствовать росту нижней челюсти. Сильно выпуклая другая сторона соски будет стимулировать развитие нёба и верхней челюсти. 6. Если отверстие в верхней части будет немного смещено от макушки соски, это обеспечит правильное поступление пищи в полость рта и, естественно, поможет пищеварению. Список используемой литературы: 1. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. — М., 2010. — 68 с. 2. Васильева, О. А. Характеристика питания детей раннего возраста в крупном промышленном центре и пути его совершенствования: автореф. дис. канд. мед. наук. — Н. Новгород, 2002. — 27 с. 3. Козловский, А. А. Современные подходы к питанию детей первого года жизни / А. А. Козловский // Проблемы здоровья и экологии. — 2013. — № 4. — С. 21-26. 4. Клиническая диетология детского возраста / под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. — М.: Медицинское информационное агентство, 2015. — 720 с. 5. Горячева, О. А. Особенности питания ребенка первого года жизни / О. А. Горячева // Русский медицинский журнал. — 2008. — № 25. — С. 1672-1676. |