Личный листок магистанта. Фгбоу впо Кубанский государственный университет Личный листок магистранта
 Скачать 44.5 Kb.
|
|
ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный университет» Личный листок магистранта Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ Факультет____________________________________________________________________ Направление_________________________________________________________________ код, наименование Магистерская программа_______________________________________________________ Авторская магистерская программа______________________________________________ Форма обучения ______________________________________________________________ очная, очно-заочная, заочная Основа обучения ___________________________________________________________ госбюджетная, договорная (платная) Дополнительные сведения: Дата и место рождения________________________________________________________ _____________________________________________________________пол: □ м □ ж Паспорт ______________________________ выдан_________________________________ ____________________________________________________________________________ гражданство (подданство)______________________________________________________ адрес постоянной регистрации__________________________________________________ (страна, регион, область, город и т.д) ____________________________________________________________________________ ___________________________ контактный адрес (телефон, e-mail) _______________ ___________________________________________________________________________ окончил(а) в _________году____________________________________________________ наименование учебного заведения страна, в которой получено предыдущее образование______________________________ документ об образовании _____________________________________________________ серия, №, дата выдачи; ____________________________________________________________________________ диплом с отличием/без отличия; средний балл имею первое высшее профессиональное образование: _____________________________ направление/специальность, квалификация ___________________________________________________________________________ трудовой стаж на момент поступления в КубГУ □ не имею □ имею, __________ лет ____________________________________________________________________________ место работы, должность льготы: □ лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей или лицо потерявшее в период обучения обоих или единственного родителя □ инвалид □ ветеран боевых действий □ военнослужащий □ лица, пострадавшие в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф О себе дополнительно сообщаю (список публикаций, гранты, стипендии, патенты и т.д.) _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Предполагаемая тема магистерской диссертации (направление исследования) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Руководитель магистерской программы ___________________________________________ Ф.И.О., ученая степень, ученое звание, кафедра Научный руководитель _________________________________________________________ Ф.И.О., ученая степень, ученое звание, кафедра Я ознакомлен(а) с – Уставом Кубанского государственного университета, – Правилами внутреннего распорядка КубГУ, – свидетельством о государственной аккредитации, – лицензией по соответствующей специальности (направлению) Подтверждаю правильность представленных мною сведений. Разрешаю обработку предоставленных мною персональных данных. “____” _________ 20___ г. ____________________________________ подпись, Ф.И.О. Расписка в приеме документов получена “ _______” ________________200___ г. ____________________________ |