Цирроз печени. Фиброзом и трансформацией нормальной структуры
 Скачать 37.7 Kb.
|
|
Цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации. Цирроз печени представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени (определение ВОЗ). К74 Фиброз и цирроз печени К74.0 Фиброз печени К74.1 Склероз печени К74.3 Первичный билиарный цирроз К74.4 Вторичный билиарный цирроз К74.5 Билиарный цирроз неуточненный Таблица 3.Классификация тяжести цирроза печени по Child- Turcotte-Pugh
Примечание: при сумме баллов менее 5, средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме баллов 12 и более – 2 месяца
Таблица 4. Балльная оценка класса тяжести по Child- Turcotte-Pugh Индекс MELD определяется с целью оценки прогноза смертности пациента и рассчитывается по следующей формуле: MELD = 10 × (0,957Ln (уровень креатинина) + 0,378Ln (уровень общего билирубина) + 1,12(МНО) + 0,643×X), где Ln – натуральный логарифм. Имеются также on-line калькуляторы. Cимптомы, течение Диагностические критерии постановки диагноза: Клинические и инструментальные признаки внутрипеченочной портальной гипертензии,гистологические признаки ЦП. Жалобы и анамнез: Жалобы: · сонливость, слабость, повышенная утомляемость (при выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печёночную энцефалопатию); · кожный зуд, иктеричность склер и слизистых оболочек, уздечки языка, потемнение мочи (как правило, свидетельствует о печеночной недостаточности); · увеличение живота в объёме за счёт скопившейся жидкости (может скапливаться более 10 – 15 литров), при большом её количестве создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка; · расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы»; · кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния, синячки в местах инъекцийвследствие нарушения синтеза факторов свёртывания крови в печени и тромбоцитопении при гиперспленизме; · рвота с примесью крови, мелена, ректальные кровотечения из варикозно расширенных вен; · лихорадка (при присоединении инфекций); · затруднение дыхания при выраженном асците (вследствие повышенного внутрибрюшного давления и ограниченной подвижности диафрагмы, гидроторакса); · снижение либидо, аменорея. Анамнез: особенности анамнеза заболевания зависят от этиологии и хронологии прогрессирования ЦП. Физикальное обследование позволяет выявить: · телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице; · ладонная эритема; · желтуха; · гинекомастия; · атрофия яичек; · отёки ног (при асците); · шум Крювелье – Баумгартена (сосудистый шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей); · контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени; · изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек; · атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (у мужчин); · увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом); · печёночный запах возникает (при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает его); · хлопающий тремор; · кровоподтеки и другие проявления геморрагического синдрома; · афты, язвы в полости рта; · гепатомегалия или уменьшение печени, спленомегалия. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · ОАК с определением уровня тромбоцитов; · ОАМ; · Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин); · Коагулограмма(МНО, ПВ); · ANA; AMA; · Альфа-фетопротеин (АФП); · Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; · При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – качественный анализ; HDV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – определение вирусной нагрузки; HCV-РНК – определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК– определение вирусной нагрузки; · Маркер ВИЧ; · Определение группы крови; · Определение резус-фактора; · ЭКГ; · УЗ-исследование органов брюшной полости; · ЭГДС; · Тест связывания чисел. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · средний объем эритроцитов (с целью дифференциальной диагностики алкогольного поражения печени); · среднее содержание гемоглобина в эритроците (с целью дифференциальной диагностики анемий); · кал на скрытую кровь; · электрофорез белков (гамма-глобулин); · биохимический анализ крови (общий белок, ОЖСС, аммиак крови, мочевина); · коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер); · определение маркеров гепатитаB: HBeAg, анти-HBсоrIgM, анти-HBсоrIgG, aнти-HBs, анти-HBe; · Α1-антитрипсин; · иммуноглобулин G; · иммуноглобулин A; · иммуноглобулин M; · иммуноглобулин E; · антитела к двуспиральнойДНК; · антитела к гладкой мускулатуре; · антитела печеночно-почечным микросомам анти-ДЛЬ1; · гормоны щитовидной железы: Т4 свободный, ТТГ, антитела к тиреоидной пероксидазе; · содержание криоглобулинов; · допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки; · КТ или МРТорганов брюшной полости с в/в контрастным усилением; · УЗИ органов малого таза; · ЭхоКГ; · непрямая эластография печени. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: · ОАК с определением уровня тромбоцитов; · Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, сывороточный альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, ферритин; концентрация в сыворотке крови натрия/калия); · Коагулология: (ПВ, МНО); · Альфа-фетопротеин (АФП); · Определение маркеров гепатита В, С, D: HBsAg, HBeAg, анти-НВсIgM, анти-НВсIgG, aнти-HBs, анти-HBe; анти-HCV; анти-HDV*; · При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – качественный анализ; HDV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – определение вирусной нагрузки; HCV-РНК – определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК– определение вирусной нагрузки; · Определение группы крови; · Определение резус-фактора; · ЭКГ; · УЗИ органов брюшной полости; · Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки; · ЭГДС; · Тест связывая чисел; · Парацентез абдоминальный при впервые выявленном асците у пациента с целью исследования асцитической жидкости и выявления причин асцита (УД - А). Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: · Средний объем эритроцитов; · Среднее содержание гемоглобина в эритроците; · ОАМ; проба Нечипоренко, суточная протеинурия; · Кал на скрытую кровь; · Биохимический анализ крови (аммиак, общий белок, церулоплазмин, ОЖСС, мочевина); · Электрофорез белков (гамма-глобулин); · Коагулология: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген; · Маркер ВИЧ; · Иммуноглобулин G; · Иммуноглобулин А; · Иммуноглобулин М; · Иммуноглобулин Е; · ANA; · AMA; · Антитела к двуспиральной ДНК; · Антитела к гладкой мускулатуре; · Анти-LKM1; анти-LC1; · Содержание гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, антитела к тиреоиднойпероксидазе; · α1-антитрипсин; · Содержание криоглобулинов; · СРБ, прокальцитонин (при подозрении на бактериальные инфекции) · Исследование асцитической жидкости (клеточного состава, определение альбуминового градиента); · Культуральные исследования перед АБТ при подозрении на инфекцию АЖ; · Посев крови (должен проводиться у всех пациентов с подозрением на СБП) (УД–A1); · колоноскопия; · КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; · УЗ-исследование малого таза; · КТ/МРТ органов малого таза; · ЭхоКГ; · Непрямая эластография печени; · ЭЭГ; · КТ/МРТ головного мозга (в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии: субдуральной гематомы, травмы и др.); · Парацентез диагностический; · При обследовании по поводу планируемой трансплантации печени: - Определение антител класса IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр; антитела класса IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр; Вирус Эпштейна-Барр, определение ДНК (EpsteinBarrvirus, DNA) в сыворотке крови при подготовке больного к ТП; - Определение авидности анти-CMV IgG, антитела класса IgG к цитомегаловирусу, антитела класса IgM к цитомегаловирусу), ДНК цитомегаловируса при подготовке больного к ТП; - Определение антител класса IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, антитела класса IgМ к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, ПЦР на определение ДНК герпес-вирус человека 1 и 2 типапри подготовке больного к ТП; - Посев на микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов из носоглотки, отделяемого половых органов (влагалища), мочи. Диета: · Запрет на потребление алкоголя; · Принципы рационального питания; · Потребление кофе без сахара и молока до 2-3 чашек в сутки (при удовлетворительной переносимости); · Ограничение поваренной соли (у пациентов с отечно-асцитическим синдромом – до 2 г/сутки, т.е. до количества, содержащегося в продуктах питания в естественном виде без добавления соли при кулинарной обработке или после нее, что на практике фактически означает «бессолевую диету») · Рекомендации, специфические для конкретной этиологии ЦП (например, исключение продуктов, содержащих медь при болезни Вильсона-Коновалова; исключение легкоусваиваемых углеводов при неалкогольном стеатогепатите с СД или инсулинорезистентностью и т.д.); · Рекомендации, специфичные для конкретного осложнения ЦП (например, бессолевая диета при асците, ограничение жидкости при гипонатриемии ниже 120 ммоль/л на фоне отечно-асцитического синдрома, ограничение белка у пациентов с тяжелой энцефалопатией, имеющих TIPS или другие порто-системные шунты и т.д.). Медикаментозное лечение предусматривает: · Ревизию всей терапии, получаемой пациентом, с отменой гепатотоксичных препаратов; · Этиотропную терапию (например, противовирусную терапию при вирусной этиологии ЦП или абстиненцию при алкогольной этиологии, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования и даже регрессу заболевания) (Таблица 17); · Базисную патогенетическую терапию (например, преднизолон и азатиопринпри ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, D-пеницилламин при ЦП в исходе болезни Вильсона-Коновалова, урсодезоксихолевая кислота при первичном билиарном циррозе, aдeмeтиоинин при алкогольном ЦП, флеботомии и десферал при гемохроматозе, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования заболевания и повышению выживаемости пациентов) (Таблица 17); · Терапию осложнений ЦП, а также их первичную и вторичную профилактику; · Профилактика инфекций: вирусных гепатитов, бактериальных инфекций (сепсиса, менингита, пневмонии и других) ОРВИ путем вакцинации, а также своевременной антибактериальной терапии. Таблица 17. Этиотропная и базисная патогенетическая терапия ЦП(УД А-В)
Основные (обязательные) инструментальные обследования УЗИ позволяет оценить структуру, признаки фиброза, цирроза печени (неровный край, нодулярная структура, атрофия правой доли, наличие асцита, расширение и тромбоз сосудов печени и селезенки, наличие шунтов, спленомегалия и другие признаки портальной гипертензии), а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) (УД – А). Для уточнения изменений кровотока проводится УЗДГ воротной, селезеночной, нижней полой, верхнебрыжеечной и печеночных вен [1] (УД – А). Непрямая эластография (НЭ) печени имеет большее клиническое значение, чем сывороточные биомаркеры фиброза (УД – А). НЭ проводится на аппарате фиброскан и позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и их последующего компьютерного анализа. Интерпретация результатов непрямой эластографии представлена в таблице 4. Значение менее 5-6 кПа указывает на отсутствие или минимальный фиброз печени, а более 12-14 кПа - на цирроз печени (УД – А). В сомнительных случаях, если это повлияет на тактику ведения больного, рекомендуется биопсия печени. Среди больных хроническим гепатитом В с повышением уровня АЛТ интерпретация данных НЭ должна проводиться с осторожностью, так как данные могут быть завышенными, даже в течение 3-6 месяцев после нормализации АЛТ [11, 14, 15]. Таблица 4. Интерпретация результатов непрямой эластографии
Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях (УД А1): Ожирения (ИМТ>35 кг/м2) Выраженного стеатоза печени Высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ выше верхнего лимита нормы в 3 и более раз) Критерии успешного результата исследования: Интерквартильный коэффициент (IQR) - не более 30% показателя эластичности. Не менее 10 достоверных измерений в одной точке исследования Не менее 60% успешных измерений. Дополнительные инструментальные методы (УД – В) Лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным усилением) используются для детализации структуры органов брюшной полости, верификации объемных образований, а также тромбозов в системе воротной / печеночных вен [1, 7-9] (УД – А). Эндоскопические исследования (ЭГДС, ректороманоскопия, илеоколоноскопия) проводятся для диагностики ВРВ пищевода и желудка, портальной гастропатии, других сопутствующих поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а также выявления расширения геморроидальных вен. Скрининг ВРВ с помощью ЭГДС целесообразен у всех пациентов с показателями жесткости печени при непрямой эластографии более 20 кПа и одновременном снижении количества тромбоцитов менее 150 000/мкл [16, 17] (УД – А). Пункционная биопсия печени (ПБП) [1-9] рекомендуется для определения степени воспаления, некроза и фиброза, т. к. сведения о морфологических изменениях печени являются полезным при принятии решения о начале терапии в сложных случаях с дискордантными клинико-лабораторными и инструментальными показателями (УД – А). Биопсия позволяет выявить другие возможные причины поражения печени, такие как стеатоз, стеатогепатит, атоиммуный гепатит и т.д. Несмотря на то, что биопсия печени - инвазивная процедура, риск ее тяжелых осложнений крайне низок (1:4000-10 000). Очень важно, чтобы при пункционной биопсии размер получаемого образца был достаточным для точного суждения о степени поражения печени и выраженности фиброза. ПБП возможна у пациентов с результатами НЭ в области серой зоны (от 6 до 10 кРа). В ряде случаев ее проведение целесообразно при результатах НЭ меньше 6 кПа у пациентов в возрасте младше 30 лет с уровнем ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл и повышенным уровнем АЛТ (≥ 30 МЕ/л у мужчин и ≥ 19 МЕ/л у женщин) по результатам 2 анализов, проведённых с интервалом в 3 месяца. Проведение ПБП не требуется пациентам с очевидными признаками ЦП, наличии абсолютных показаний к противовирусной терапии, включая случаи, когда терапия показана независимо от степени активности процесса и стадии фиброза. Проведение ПБП также не рекомендуется пациентам с результатами транзиторной эластографии менее 6 кПа, нормальной активностью АЛТ и уровнем HBV-ДНК < 2000 МЕ/мл, так как вероятность серьёзного поражения печении и необходимости проведения противовирусной терапии у таких пациентов крайне мала. Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некро-воспалительных изменений и стадии фиброза ткани печени (таблицы 5 и 6). Таблица 5. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита
Таблица 6. Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||