Эпикриз Филиппова А.И. 1 год терапия. Филиппова А. И. 1 год ординатортерапевт выписной эпикриз 176
 Скачать 34.6 Kb.
|
|
Филиппова А.И. 1 год ординатор-терапевт ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ №176 от 14.08.2019 Пациент Иванов С.С., 1947 г.р., находился на стационарном лечении и обследовании с 25.07.2019 по 23.08.2019 с клиническим диагнозом Гипертаническая болезнь 3 стадии, степень артериальной гипертензии 3, рис 3. ХСН (0). Атеросклероз аорты. Сопутствующий:Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии, Варикозное расширение вен нижних конечночтей 2ст. ХВН 1 стадии, Атеросклероз артерий нижних конечностей без тромбоза. Левосторонний постравматичесий гонартроз III степени с асептическим некрозом медиального мыщела левого бедра. Двусторонний коксартроз т/б суставов III степени. Ожирение 2 степени. Жалобы: на боли в т/б суставах, отек н/к, тяжесть в области голеней, дискомфорт по ходу сосудов н/к, боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке. Анамнез: длительное наблюдение с Двусторонним коксартрозом т/б суставов, около 10 лет наблюдается с гипертонической болезнью. Терапию получает регулярно, АД контролирует. За период наблюдения мак. повышение АД 220/100. Холицистэктомия в 2015г. Направлен в «Больницу» для обследования, лечения перед прохождением СМК. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы телесного цвета, сухие. Слизистая оболочка ротоглотки б/о. Т 36,7С. Органы дыхания: грудная клетка гиперетанического типа, обе половины симметрично участвуют в атаке дыхания. Перкуторно ясный легочный звук во всех отделениях. Органы кровообращения: перкуторно границы относительной и абсолютной тупости не расширены Аускультативно тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 78 в мин. АД (левая рука) 130/80, правая 130/80. Органы пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по нижнему краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, 1 раз в сутки, со слов. Органы мочеотделения: симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. На момент осмотра отеков нет. Мочеиспускание не изменено, со слов больного. Менингиальных симптомов нет.
Общий анализ мочи
Биохимия крови
Кровь на RW от 30.07.2019 – отр Анализ крови на ВИЧ от 31.07.2019 – отр Анализ крови на HbsAg от 30.07.2019 – отр Анализ крови на HCV от 30.07.2019 – отр ЭКГ от 25.07.2019ритм синусовый, чсс – 66 в мин. ЭхоКГ от 29.07.2019 атеросклероз корня аорты. Кальциноз задней створки МК. Клапанный аппарат состоятельный. Размеры камер сердца не увеличены. Незначительная гипертрофия стенок ЛЖ и МЖП (1,34 см). Сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная. ФВ – 59% УЗДГ БЦА от 29.07.2019 атеросклероз артерий н/к с сохранением магистрального кровотока. Признаки клапанной недостаточности варикоза правой БПВ. Данных за трамбоз вен н/к нет. УЗИ ОБП от 29.07.2019 гепатомегалия. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы, почек, состояние после холецистэктомии. Консультация дерматолога от 08.08.2019 – дерматит Консультация невролога от 01.08.2019 – ДЭП 2 Артериальная гипертензия 3 ст риск 3. Консультация хирурга от 30.07.2019 - Варикозное расширение вен нижних конечночтей 2ст. ХВН 1 стадии. Деформирующий остеоартроз т/б суставов 2-3 степени. Полученное лечение: режим, диета, НПВП, десенсибилизирующая гипотензивная, витаминотерапия, и симптоматическое лечение. Выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: наблюдение терапевта, постоянный прием беталок зок 50 мг 1р/с, клопидогрел 75мг 1р/с, телпрес, курсовой прием рибоксин по 1т 3р/с 2-4 недели, 2-3 курса в год, аспаркам по 1т 3р/с 10 дней каждого месяца в течении 3 мес., 2-3 курса в год. ЛФК, При выраженном болевом синдроме прием НПВП. Зам. главного врача Петров П.П. Зав. терапевтического отделения Смирнов А.А. 14.08.2019 1)Дата составления выписного эпикриза должна совпадать с датой выписки пациента. 2)Проведение первичных анализов проводится при поступление пациента. 3)Контроль анализов проводится при выписке пациента. 4)Нет данных о Л/Н 5)Нет подписи лечащего врача. 6)Не указан диагноз по МКБ,не сформулированы полностью диагнозы у узких специалистов. 7) Не указаны препараты и дозы препаратов. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||