Лекция по заболеваниям вен весна. Флебология. Заболевания вен. Профессор д м. н. М. С. Леонтьева

• Название: Флебология. Заболевания вен. Профессор д м. н. М. С. Леонтьева
• Дата: 15.05.2022
• Размер: 2.9 Mb.
• Имя файла: Лекция по заболеваниям вен весна.pptx
• Тип: Документы; #531149

Флебология. Заболевания вен.

Профессор д.м.н. М.С.Леонтьева

Венозные заболевания обременяют не только личность, но и общество.

Р.Стеммор

Классификация заболеваний вен

1. Пороки развития.

а)врожденная атрезия глубоких вен,

б)гемангиомы: ограниченные, диффузные,

в) врожденные артерио – венозные свищи ( синдром Паркс – Вебера).

Синонимы: синдром Клиппеля — Треноне, остеогипертрофический варикозный невус, гипертрофическая гемангиэктазия характеризуется следующими тремя симптомами.

• Плоские ангиомы кожи, единичные или множественные, различной величины и формы, располагающиеся чаще односторонне на лице, туловище или конечностях.
• Распространенное или ограниченное расширение и гипертрофия венозных (в меньшей степени артериальных) сосудов и капилляров.. Между поверхностными и глубокими сосудами имеются артериовенозные анастомозы.
• Гиперплазия мягких тканей и костей пораженной конечности

-

Лечение: хирургическое, заключается в перевязке патологи­ческих соустий между магистральными артериями и венами, либо эндоваскулярная эмболизация.

2. Повреждения вен.

2. Повреждения вен.

3. Варикозное расширение вен.

А) неосложненное

Б) осложненное.

1) первичное,

2) вторичное: на фоне артерио-венозных свищей, при ПТФС

4. Воспалительные заболевания вен

а) по локализации:

- поверхностных,

- глубоких вен.

б) по этиологии:

- инфекционные,

- аллергические,

- посттравматические.

- острые ( катаральные, гнойные),

- хронические (рецидивирующие, резидуальные).

- мигрирующие, восходящие.

5. Посттробофлебитический синдром.

а) по клиническому течению:

- варикозная форма,

- отечная форма,

- язвенная форма,

- смешанная форма.

б) с облитерацией глубоких вен,

в) с неполной реканализацией глубоких вен,

г) с реканализацией и клапанной недостаточностью глубоких вен.

Схема строения венозной системы нижних конечностей

• Поверхностные вены: v.saphena magna расположена на передней поверхности бедра, имеет три притока и впадает в бедренную вену.

v.saphena parva расположена на задне-наружной поверхности голени и впадает в подколенную вену.

2. Коммуникантные вены : прямые (от поверхностных – в глубокие) и непрямые - через венозные стволы мышечных вен.

3. Глубокие вены

Схема строения венозной стенки и расположения клапанов.

• – внутренняя оболочка,
• - средняя оболочка,
• - наружная оболочка,
• - венозные клапаны.

Клапанный аппарат вен способствует движению крови из системы поверхностных вен в глубокие и далее, в нижнюю полую вену.

Они предупреждают обратный ток крови. Главный клапан расположен у места впадения v. saphena magna в v. femoralis -

остиальный клапан .

Условия, обеспечивающие движение венозной крови

• Давление, обусловленное тонусом венозной стенки
• Разность между высоким венозным давлением в периферических венах и низким давлением в v. cava inf.
• Мышечно-венозная помпа голени, способствующая «выжиманию» венозной крови из венозных синусов икроножных мышц – суральных вен.
• Гидростатическое давление столба крови

Функциональные клинические пробы для выявления клапанной недостаточности поверхностных и коммуникантных вен, а также проходимости глубоких вен имеют в настоящее время исторический интерес. Но при отсутствии возможности применения УЗ- методов, что точнее и объективнее, могут быть рекомендованы.

для выявления несостоятельности

клапанов 1) поверхностных и

2) коммуникантных вен.

Первое приводит к ВЕРТИКАЛЬНОМУ

Рефлюксу,

Второе - к ГОРИЗОНТАЛЬНОМУ

рефлюксу венозной крови.

Быстрое заполнение вен на каком-либо

участке ноги, ограниченном жгутами,

указывает о клапанной недостаточности

коммуникантных вен (вызывающей

ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ рефлюкс).

Врач нащупывает на бедре овальную

ямку — место впадения большой

подкожной вены в бедренную и

просит больного покашлять.

При недостаточности остиального

клапана пальцы воспринимают 

толчок крови (положительный

симптом) - ВЕРТИКАЛЬНЫЙ сброс

венозной крови.

Варикозное расширение вен ног.

Причины развития варикозного расширения вен ног.

• Слабость и недостаточность анатомических структур стенок вен ( врожденная и приобретенная)
• Недостаточность клапанного аппарата глубоких, поверхностных и коммуникантных вен.
• Повышение гидростатического венозного давления в поверхностных венах.

Патогенетические механизмы развития варикозного расширения вен ног.

Повышение гидростатического венозного давления в поверхностных венах – производящий фактор.

Вертикальный рефлюкс крови из верхних отделов v.saphena magna в вены голени

Горизонтальный рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные через коммуникантные

Постепенное расширение и узлообразование , извитость, удлинение поверхностных вен

Трофические нарушения кожных покровов голеней: предульцерозный дерматит, язвообразование

Клинические стадии варикозного расширения вен ног

1. Доклиническая – стадия – венозная гипертензия, повышение давления в сети капилляров, расстройства кровотока в артериоло – капиллярной системе, раскрытие артерио – венозных шунтов.

Клиническая картина варикозного расширения вен ног - расширение, извитость и узлообразование большой подкожной вены по нижне-медиальной поверхности бедра.

Осложнения первичного варикозного расширения поверхностных вен

• Острый тромбофлебит поверхностных вен
• Перифлебит – воспаление окружающих вену мягких тканей.
• Кровотечение из поврежденного варикозно расширенного венозного узла
• Трофические венозные язвы , чаще расположенные на передне – внутренней поверхности н/3 голени, в зоне липодерматосклероза

Трофическая язва голени

СЕАР – международная классификация хронических заболеваний вен, созданная в 1994г. группой экспертов американского флебологического форума

Используется в США, Европе, Азии,

рекомендована в России.

Достаточно громоздка.

СЕАР – аббревиатура, состоящая из первых букв названий разделов классификации.

Е - этиология заболевания.

А – анатомическая локализация пораженных вен

Р – патофизиология нарушения венозного кровотока

Цифрой обозначается соответствующий анатомический сегмент. Их всего 18!

…могут быть применены в следующих случаях:

- если оперативное лечение противопоказано в виду декомпенсации различных органов и систем пациента,

• если больной отказывается от предложенной операции,
• при несостоятельности клапанов глубоких вен,
• при 1-й стадии заболевания, не снижающей качество жизни больного.

1.Ношение эластического компрессионного трикотажа.

2. ЛФК

3. Склеротерапия при расширении мелких венозных ветвей

4. Снижение массы тела

5. Препарата, повышающие тонус венозной стенки

( троксерутин, венорутон, детралекс, гинкор форте, диосмин в сочетании с гесперидином = флебавен)

6. Препараты, улучшающие оксигенацию тканей

( пентоксифиллин)

7. По показаниям – дезагрегантная терапия ( тромбоасс, трентал, курантил).

Хирургические методы лечения варикозного расширения вен

• Основной радикальный метод хирургического лечения ВРВ – комбинированная флебэктомия по Троянову – Тренделенбургу – Бэбкоку – Нарату – Коккету.

Ее цель : удаление основных стволов большой и малой поверхностных вен, устранение вено-венозных рефлюксов и перевязка коммуникантных вен с несостоятельными клапанами

Схема операции Троянова – Тренделенбурга

– Бэбкока – Нарата – Коккета (Линтона – субфасциальная перевязка и пересечение перфорантных вен при трофическом поражении кожа голени и склерозе клетчатки)

2. Склеротерапия – введение склерозирующего препарата для разрушения интимы вены, слипания ее стенок и полной облитерации просвета вены.

Употребляемые при склеротерапии вен средства разделяют на 3 группы:

1. Детергенты — поверхностно активные синтетические препараты: натрия тетрадецилсульфат (Natrii tetradecylsulfas), «Фибро-Вейн», «Тромбовар» (Trombovar), «Сотрадекол», «Полидоканол». Средства, действие которых базируется на свертывании белков с формированием сгустка в отверстии с дальнейшим склеиванием сосуда.

2. Гиперосмотические (осмотические) препараты (натрия салицилат 30—40%, хлорид натрия 10—24%). Порождают дегидратацию (обезвоживание) эндотелия.

3. Коррозионные препараты: раствор Варикоцида, Вариглобина, йодистый раствор Шотина, «Тромбовар» (Trombovar), «Фибро-Вейн», «Этоксисклерол» (Aethoxysklerol) и др. Вызывают одностороннее преобразование стенок с дальнейшим возникновением тромбов.

Склеротерапия противопоказана при:

- диаметре расширенных вен более 1 см.

- явлениях тромбофлебита.

- трофических или гнойных поражениях кожных покровов.

4. Эндовидеохирургическое лечение (флебэктомия) связана с дороговизной и сложна для городского здравоохранения.

5 Другие миниинвазивные щадящие методы лечения ВРВ .

РЧА = радиочастотная абляция вен

Зрелость хирурга определяется его способностью даже малым вмешательством спасти жизнь больного.

Имре Литтман.

Технический прогресс позволил избирательно подходить к каждому этапу хирургической операции с учетом стадии заболевания, вариантов его течения, индивидуальных особенностей и потребностей пациента!

Щадящие технологии особенно важны, поскольку венозной патологией вен ног страдают, в основном, женщины.

Острый тромбофлебит. Флеботромбоз.

Острый тромбофлебит – заболевание, связанное с воспалением стенки вены, в результате перехода инфекционного очага с близлежащих тканей, с последующим образованием тромба в просвете вены.

Флеботромбоз – заболевание, связанное с образованием тромба в просвете глубокой вены без признаков воспаления. С течением времени в вене возникает вторичный процесс воспаления ее стенки.

Этиологические факторы острого тромбофлебита.

• Повреждение стенки сосуда (травма).
• Замедление кровотока (послеоперационный период) и повышение свертывающей активности крови.
• Изменение физико-химических свойств крови.
• Варикозное расширение поверхностных вен ног.
• Инфекционные и аллергические заболевания.

У 20% больных он сочетается с тромбозом глубоких вен.

Классификация острого тромбофлебита

• Первичные тромбофлебиты:

- посттравматические

- постинфекционные

2. Вторичные тромбофлебиты:

- на фоне опухолевого процесса.

- на фоне общей инфекции.

А. Тромбофлебиты поверхностных вен

Б. Тромбофлебиты глубоких вен

Свертывание крови происходит по двум направлениям: коагуляционный гемостаз и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз . 3 фазы коагуляционного гемостаза

Схема сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Патогенез развития острого тромбофлебита.

Повреждение венозной СТЕНКИ

Дисфункция эндотелия

Ослабление антикоагулянтной активности

Повышенный синтез эндотелина (сосудосуживающего пептида из 21 аминокислоты, сильнее в 10 раз ангиотензина)

Замедление кровотока,

Активация селектина и адгезивных молекул,

Тромбоз

Клинические симптомы и диагностика острого тромбофлебита поверхностных вен ног

• Краснота и болезненное уплотнение в виде «шнура» по ходу воспаленной вены,
• Незначительный отек мягких тканей в области воспаления.
• Локальная гипертермия мягких тканей
• Болезненность при пальпации по ходу вены.
• При септическом гнойном тромбофлебите - гектическая лихорадка, интоксикация, явления септицемии или септикопиемии, развитие флегмоны конечности.

УЗДГ для определения состояния глубоких вен и проксимальной границы тромба.

Острый тромбофлебит поверхностных вен голени с распространением на большую подкожную вену .

Лечение острого тромбофлебита поверхностных вен ног

• Консервативное.

- антикоагулянты ( прямые: высокомолекулярные, низкомолекулярные; с заменой на непрямые),

- дезагреганты,

- антигистаминные средства.

- нестероидные противовоспалительные препараты,

- средства, укрепляющие тонус сосудистой стенки,

- местно – гепариновая, троксевазиновая мази.

- эластическая компрессия голеней.

Современный термин кроссэктомия означает аналогичное вмешательство , хотя в переводе англ. и лат. = иссечение (удаление) поперечника. = поперечное рассечение вены

Клинические симптомы и диагностика острого тромбофлебита глубоких вен ног

• Боли в ноге распирающего характера, усиливающиеся при движении.
• Ощущения распирания в ноге, напряжения, отек голени, постепенно распространяющйся на бедро при тромбозе v. femoralis.
• Цианоз кожных покровов, местная гипертермия.
• Выраженная болезненность при пальпации икроножных мышц и мышц бедра.
• Положительный симптом Хоманса : появление болей в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы.
• При илеофеморальном тромбозе – усиление всех симптомов.

Клинические формы илеофеморального тромбоза.

• Белая болевая флегмазия
( phlegmasia alba dolens) или псевдоэмболическая при сочетании тромбоза глубоких вен и резким спазмом артерий: бледность и гипотермия кожных покровов, снижение двигательной активности и чувствительности.

Диагностика илеофеморального тромбоза.

1. Ультразвуковое дуплексное сканниро.

вание.

При полной окклюзии сосуда кровоток в просвете вены не определяется. При флотирующем тромбе заметна неполная его фиксация к стенкам вены.

.

2. Рентгеноконтрастная или магнитно-резонансная флебография

Осложнения тромбоза глубоких вен ног.

• Тромбоэмболия легочной артерии (от 5 до 50% - при неадекватной терапии).
• Венозная гангрена
• Восходящий тромбоз нижней полой вены

Лечение тромбоза глубоких вен ног.

• Консервативная терапия.

а) системная антикоагулянтная терапия:

- высокомолекулярный прямой антикоагулянт гепарин

Суточная доза гепарина при внутривенном введении 30 000 – 50 000ЕД .Мониторинг ВСК не должно превышать 13 минут;

- прямой низкомолекулярный гепарин («Фрагмин», «Фраксипарин», «Клексан», «Флюксум» или «Вессел – ДУЭ Ф»)) при подкожном введении 2 раза в сутки в дозе 0,3 – 0, 6 мл (6400 анти-ХА МЕ) или 3200 анти-ХА МЕ). Не вызывает передозировки, не требует контроля за ВСК

Гепарин не лизирует тромб, ингибируя тромбин (фактора II), препятствует распространение тромба, уменьшает его размеры, препятствует его росту. Т.о., гепарин помогает естественному фибринолизу.

Лечение непрямыми антикоагулянтами продолжается от

3-х до 6 месяцев под контролем МНО (величиной, обратной величине протромбина) . МНО поддерживают в пределах 2- 3 ед.

2. Дезагрегантная терапия.

3. Применение тромболитической терапии, как показали исследования, к улучшению результатов лечения не привело.

Антикоагулянтная терапия тромбоза глубоких вен ног.

Низкомолекулярные гепарины

Новые оральные антикоагулянты (апиксабам, дабигатрам, ривароксабам)

Антагонисты витамина К

Начальная терапия

7 – 21 день

Пролонгированная терапия 3 – 6 мес.

Прекращение антикоагулянтной терапии.

Продолжение антикоагулянтной терапии?

(с учетом риска рецидива ТГВ и риска кровотечения).

1. Высокий (более 20% за 2 года)

2. Умеренный (5 – 20% за 2 года)

• Низкий ( менее 5% за 2 года)… НОАК или Вессел ДУЭ Ф в капс

НКР 2017г.

Оценка риска развития ПТФС

Оценка риска развития повторного ТГВ

5. Хирургическое лечение – при остром илеофеморальном тромбозе «синей флегмазии» с угрозой развития венозной гангрены:

- фасциотомия для уменьшения мышечной компрессии вен икроножными мышцами.

- тромбэктомия при помощи зонда Фогерти.

Но после тромбэктомии из магистральных вен сохраняются тромбы в венах голени, удалить их оттуда невозможно, и риск ретромбоза крайне высок.

Для профилактики ТЭЛа при илеофеморальном тромбозе, по показаниям устанавливают кава-фильтр.

Показания к установке кава-фильтра... сужены из-за риска тромбоза нижней полой вены дистальнее фильтра.

• Повторные эмболии легочной артерии
• Флотирующий тромб в илеофеморальном сегменте
• Противопоказания к терапии антикоагулянтами.
• Неэффективность лечения антикоагулянтами.
• Осложнения, возникшие в процессе лечения.

Исходы острого тробофлебита глубоких вен ног.

1. Полная или частичная реканализация тромба с восстановлением проходимости вен.

2. Фиброз стенки вены с разрушением клапанного аппарата, склерозирование окружающих тканей.

3. Облитерация вены.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС)

…проявление хронической венозной недостаточности как исход перенесенного тромбоза глубоких вен ног;

…включает в себя следующее:

1) вторичное варикозное расширение поверхностных вен,

2) отеки,

3) трофические расстройства кожных покровов.

Патогенез развития ПТФС.

Активация системы лизирования тромба, фибринолиз, прорастание тромба соединительной тканью

Полная реканализация сосуда

Частичная реканализация вены

Облитерация сосуда

Повреждение клапанов глубоких и коммуникантных вен

Повреждение vasa vasorum

Развитие ХВН и ПТФС

Клинические формы посттромбофлебитического синдрома (ПТФС)

• Отечно – болевая форма

2. Варикозно – язвенная форма.

2. Варикозно – язвенная форма.

По мнению И. М. Тальмана (1961), на долю больных с ПТФС приходится 60% всех язв голени

3. Смешанная

Лечение посттромбофлебитического синдрома (ПТФС)

• Консервативное лечение.

- эластичная компрессия (бинты, чулки различных классов компрессии, гольфы) для снижения давления внутри просвета вен,

- интермиттирующая пневмо-компрессия голеней и бедер,

- медикаментозные препараты, улучшающие тонус венозной стенки ( венорутон, детралекс, гесперидин, диосмин),

- использование повязок Унна (цинк-желатиновых) со сменой еженедельно, вызывающих не только компрессию, но и репарацию трофических язв голени,

- местно – мази и гели, содержащие гепарин, троксевазин, троксерутин,

- в стационарных условиях – курсами инфузии дезагрегантов ( раствора реополиклюкина, курантила, трентала), никотиновой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств, по показаниям - антибиотикотерапия

Применяемые операции:

• Флебэктомия (сафенэктомия)

• Субфасциальная перевязка коммуникантных вен по Линтону или Фелдеру ( с доступом не по медиальной, а по задней поверхности голени

• Замена сегмента большой подкожной вены или подколенной трансплантатом из подмышечной вены с сохраненными клапанами ( ?)
• Операция Пальма - шунтирование здоровой надлобковой вены и пораженной – имеет исторический интерес

Тромбоэмболия легочной артерии

…- это полная или частичная окклюзия тромбом просвета ствола или ветвей легочной артерии.

Согласно классификации, кроме тромбоэмболии легочной артерии, различают жировую и воздушную эмболии.

Причины развития – отрыв тромбов из глубоких вен голеней, бедра и вен таза и эмболия током крови. Далее, в результате закупорки ствола или ветвей ЛА выключаются из кровообращения часть сосудов легких

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

Окклюзия ствола или ветвей легочной артерии.

Гипертензия в легочной артерии

Перегрузка ПЖ и правожелудочковая недостаточность

Снижение притока крови в ЛП и ЛЖ,

Снижение сердечного выброса

Гипотония, гиповолемия, нарушение газообсмена в легких

Гипоксемия, снижение коронарного кровотока

Левожелудочковая недостаточность, отек легких, смерть

Классификация тромбоэмболии легочной артерии

1 степень - малая ТЭЛа при окклюзии мелких ветвей

2 степень – субмассивная ТЭЛа при окклюзии сегментарных артерий.

1 и 2 степень в 25% проявляются инфарктной пневмонией

3 степень – массивная ТЭЛа при окклюзии двух долевых артерий или одной главной ветви.

4 степень - молниеносная (смертельная) при поражении двух главных ветвей или ствола легочной артерии.

Клинические симптомы тромбоэмболии легочной артерии

• внезапная одышка, панический страх .
• кашель с кровохарканьем,
• тахикардия,
• боли в грудной клетке,
• набухание шейных вен,
• цианоз лица , шеи и верхней половины туловища (воротникообразный)
• гипотония вплоть до коллапса,
• гипертермия.

Клинические формы тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от преобладания симптомов.

• Легочно-плевральный синдром.
• Кардиальный синдром
• Церебральный синдром

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

1. ЭКГ

2. Анализ газового состояния крови, Д-димер крови или ПДФ – белка, образующегося при фибринолизе)

3. УЗДГ глубоких вен ног и таза

4. Рентгенография легких

5. Ангиопульмонография

5. Ангиопульмонография

Исследование носит не только диагностический, но и лечебный характер, так как с целью улучшения кровотока в окклюзированной артерии катетером выполняют разрушение ( реканализацию) тромба.

6. КТ-ангиография

6. КТ-ангиография

Лечебные мероприятия носят комплексный характер

• Увлажненный кислород
• Анальгетики, седативные препараты.
• Антикоагулянтная терапия – в центральный венозный катетер инфузия гепарина в дозе 1250ЕД/час (контроль АЧТВ в 1,5 – 2 раза выше нормы). Суточная дозы не менее 30 000 - 50 000 ЕД. В последующем – переход на непрямые антикоагулянты – в течение 3-х месяцев.
• Введение фибринолитиков ( стрептокиназы, фибринолизина, урокиназы) – по показаниям
• Кардиотропная терапия
• Стероидные средства
• Дезангреганты – раствор реополиглюкина.

8. Операция эмболэктомия из ЛА «открытым» способом

Теодор Бильрот.

Спасибо за внимание !