Пропедевтика. 5 занятие. Тема 2 Методики механической обработки корневых каналов Stер Васк и Crown Down. Медикаментозные препараты и пломбировочные материалы, применяемые в эндодонтии
 Скачать 132.54 Kb.
|
|
ТЕМА 2: Методики механической обработки корневых каналов Stер - Васк и Crown - Down. Медикаментозные препараты и пломбировочные материалы, применяемые в эндодонтии. Продолжительность занятия 6 академических часов Содержание занятия: Опрос студентов по теме занятия. На примере разбор основных методик механической обработки корневого канала. На наглядных пособиях демонстрирует корневые пломбировочные инструменты. Показывает способы их приготовления и применения. Последние двадцать минут занятия отводятся для отработок неудовлетворительных оценок или пропущенных занятий по уважительной причине. Контрольные вопросы: 1. Общая схема эндодонтического лечения (этапы). 2. Определение рабочей длины корневого канала. 3. Методики обработки корневых каналов. 4. Методика Step – Back (апикально – корональная). 5.Методика Crown – Down (коронально – апикальная). 6.Материалы для наложения лечебных подкладок с целью сохранения жизнеспособности пульпы зуба. 7. Средства для некротизации пульпы зуба. 8.Препараты для химического расширения корневых каналов. 9. Препараты для остановки кровотечения из корневых каналов. 10. Средства для высушивания и обезжиривания корневых каналов. 11.Средства для антисептической обработки корневых каналов. 12. Антисептические препараты длительного действия. 13. Материалы для временного пломбирования корневых каналов. 14. Материалы для постоянного пломбирования корневых каналов. 15. Препараты для распломбирования корневых каналов. ОБЩАЯ СХЕМА ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 1) Проводим предварительный диагностический снимок зуба. 2) Доступ к полости зуба у моляров и премоляров осуществляется с жевательной поверхности. У резцов и клыков верхней челюсти доступ к полости зуба осуществляется с небной поверхности. У резцов и клыков нижней челюсти доступ осуществляется с язычной поверхности (ближе к режущему краю). Данный этап проводится алмазным шаровидным бором. Затем продолжают работать шаровидным бором, соответсвующим размеру полости зуба на длинной ножке. После того как бор пройдет сквозь крышу полости зуба (ощущение «провала»), дальнейшее вертикальное погружение бора не требуется. Для проведения трепанационного доступа целесообразно использовать высокоскоростной турбинный наконечник. 3) Изоляция зуба от ротовой жидкости (используем ватные адсорбционные валики или коффердам). 4) При необходимости проводят остановку кровотечения из пульпы. Берем пинцетом ватный шарик, смоченный гемостатическими препаратами (адреналин, «капромин») или гемостатическую губку. Вводим тампон в полость зуба и придавливаем сухим ватным шариком на 2-3 минуты. 5) Снятие крыши полости зуба проводится цилиндрическим бором на длинной ножке. Для данного этапа можно использовать эндоборы твердосплавные с закругленной «тупой» вершиной. Расширяют трепанационное отверстие по периферии. Снимают нависающие края крыши полости зуба, закрывающие прямолинейный доступ к устьям корневых каналов. 6) Проводим экстирпацию пульпы из коронковой части полости зуба. Данный этап проводится острым эндодонтическим экскаватором. 7) Эндодонтическим зондом находим устья корневых каналов. Для обнаружения устьев мы также можем использовать индикаторы деминерализованного дентина («Canal Blue», «Колор – тест», «Caries Marker»), которые наносятся на дно полости на 2-3 минуты и смываются водой. В тех участках, где остается краситель, необходимо искать устья каналов. 8) Расширение устьев корневых каналов. Используются инструменты: Gates Glidden, Largo, механическийу гловой наконечник. 9) Экстирпация пульпы и путридных масс из корневых каналов. В широких корневых каналах данный этап проводят при помощи пульпоэкстрактора. Инструмент вводят вдоль стенки корневого канала до упора, оттягивают немного на себя (1мм), поворачивают на 360 ͦ и выводят из корневого канала. В узких и искривленных корневых каналах экстирпация пульпы осуществляется К - римером на этапе прохождения корневого канала. 10) Определение рабочей длины корневого канала. Используются инструменты: К - ример, К – файл, Н – файл, эндодонтическая линейка, делается прицельная рентгенограмма или используется апекслокатор. 11) Механическая обработка корневых каналов проводится апикльно -корональной методикой (Step - Back и др) или коронально-апикальной ( Crown – Down и др). Каналы обрабатываются на полную рабочую длину до физиологического или анатомического при периодонтитах апекса. Инструменты: К - ример, К-файл, Н-файл. 12) Медикаментозная обработка корневого канала проводится растворами антисептиков (см. курс «материаловедение») после каждой смены инструментов. Антисептические растворы вводятся в корневой канал при помощи эндодонтического шприца. Канюля специального эндодонтического шприца вводится до упора в корневой канал, затем слегка выводится из него, чтобы игла не полностью обтурировала канал, затем медленно вводится раствор антисептика. Вымываемый раствор собирается пылесосом. 13) Высушивание корневого канала бумажными штифтами. Раньше для данного этапа использовалась игла Миллера, на которую накручивали ватную турунду. 14) Пломбирование корневого канала постоянными пломбировочными материалами: гуттаперчивые штифты и силер (паста). Для этого этапа используются инструменты: спредер, плагер и каналонаполнитель. 15) Рентгенологический контроль пломбирования канала. 16) Постановка изолирующей подкладки (см. «материаловедение»). 17) Постановка постоянной пломбы. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА После этапа экстирпации пульпы из корневого канала, врач приступает к этапу определения рабочей длины корневого канала. Рабочая длина зуба – это расстояние от какого-либо неизменяемого в процессе механической обработки ориентира на коронке зуба (например: вершина бугра, режущий край) до физиологической верхушки. Для определения рабочей длины в корневой канал вводят К-Reamer или К-File, иногда Н-файл. По предварительной рентгенограмме можно определить широкий канал или узкий. В зависимости от этого выбираем номер инструмента, которым будем определять рабочую длину. Малый размер инструмента по ISO, введенный в широкий корневой канал, может повредить ткани периодонта и стать причиной развития травматического периодонтита. Инструмент вводится до ощущения «зажима» в корневом канале (тактильный метод). Силиконовый стоппер на инструменте необходимо зафиксировать на неизменяемом в процессе механической обработке ориентире (режущий край, бугор, край отломанной стенки). Далее инструмент аккуратно извлекают из корневого канала и измеряют длину от кончика инструмента до силиконового стоппера, используя эндодонтическую линейку. Предварительную длину и номер инструмента записывают. Инструмент опять вводят в корневой канал так, чтобы резиновый стоппер, зафиксированный на предварительной длине, лег на видимый ориентир. Далее пациенту делают рентгенологический снимок причинного зуба с зафиксированным в нем инструментом. На рентгеновском снимке должна быть хорошо видна рентгенологическая верхушка зуба и кончик инструмента, введенного в канал. Так как известно, что физиологический апекс расположен на расстоянии 0,5-1,5 мм от рентгенологического апекса, и по рентгеновскому снимку мы можем определить расстояние от кончика инструмента до рентгенологического апекса, зная предварительную длину, врач легко может определить рабочую длину корневого канала. Пример 1. Предварительная длина при введении инструмента № 20 равна 22мм. На рентгенологическом снимке видно, что инструмент вышел за пределы рентгенологического апекса. Для определения рабочей длины необходимо вычесть из предварительной длины расстояние от кончика инструмента до рентгенологического апекса (2 мм) и вычесть 1 мм (среднее расстояние от рентгенологического до физиологического апекса). Рабочая длина будет равна 19 мм.  Рабочая длина = 22 мм – 2 мм – 1 мм = 19 ммПример 2. Предварительная длина при введении инструмента № 25 равна 21 мм. На рентгенологическом снимке видно, что инструмент не дошел рентгенологического апекса.Для определения рабочей длины необходимо прибавить к предварительной длине расстояние от кончика инструмента до рентгенологического апекса (3 мм) и вычесть 1 мм (среднее расстояние от рентгенологического до физиологического апекса). Рабочая длина будет равна 23 мм.  Рабочая длина = 21мм + 3мм -1мм = 23ммМЕТОДИКИ ОБРАБОТКИ КОРНЕВОГО КАНАЛА 1) Апикально-корональная (Step – Back), от меньшего размера инструмента к большему. 2) Коронально-апекальная (Crown – Down), от устья канала до верхушки, от большего размера к меньшему. При лечении пульпита используют обе методики обработки канала. Причем методику Crown – Down используют в основном в узких и труднопроходимых корневых каналах. При лечении периодонтита используют только методику Crown – Down, чтобы предотвратить проталкивание путридных масс и дентинных опилок за физиологический апекс, что может привести к обострению хронического периодонтита. Методика Step – Back (апикально – корональная). Разберем методику Step – Back на примере. Допустим рабочая длина корневого канала (расстояние от выбранного видимого ориентира до физиологического апекса) 21 мм. Размер файла по ISO, который входит в корневой канал на данную глубину №15. Так как нам не нужно проходить корневой канал (инструмент №15 уже дошел до физиологического апекса), римером мы не пользуемся. Мы переходим к этапу формирования апикального уступа. Берем К – файл №20, устанавливаем стоппер на рабочую длину 21мм, проходим на данную глубину, чтобы стоппер лежал на видимом ориентире и делаем опиливающие движения. Затем берем Н – файл №20, устанавливаем стоппер на рабочую длину и сглаживаем стенки корневого канала. Далее тоже самое делаем с К – файл №25 и с Н – файл №25. После каждой смены номера инструмента проводим медикаментозную обработку корневого канала. Таким образом в области апикального уступа канал расширяется на 2-3 размера файла. Последний номер инструмента, которым мы работали в области апикального уступа называется мастер – файл (в нашем случае мастер – файл №25). Далее мы приступаем к расширению корневого канала. Берем К – файл и Н – файл №30, выставляем стоппер на 1- 2 мм короче рабочей длины, работаем последовательно данными инструментами. Затем берем мастер – файл №25 и проходим им на полную рабочую длину. Это делается для того, чтобы опилки не обтурировали апекс. Затем берем следующий номер инструмента К – файл и Н – файл №35, выставляем стоппер еще короче предыдущей длины на 1 -2 мм, работаем последовательно сначала К – файлом, потом Н – файлом. Далее опять берем мастер – файл №25 и проходим им на полную рабочую длину (21 мм). Методика Crown – Down (коронально – апикальная). Эта техника предполагает начинать работу с самого большого инструмента в верхней трети канала с постепенным уменьшением диаметра по мере приближения к апикальному отверстию с учетом рабочей длины. Разберем на примере.(определить временную раб длину по диагноститечскому снимку) Допустим у нас временная рабочая длина 20 мм. Все номера файлов мы выставляем на данную рабочую длину( зачем??). Берем сначала К – файл №40 и Н – файл №40. Так как резиновый стоппер фиксирует рабочую длину (20 мм), он не дойдет до видимого ориентира. Мы будем обрабатывать корневой канал на той глубине, на которую он погрузился. Далее берем К – файл №35 и Н – файл №35, последовательно работаем данными инструментами. Четко следим за резиновым стоппером. По мере уменьшения номера инструмента по ISO, он глубже будет входить в корневой канал и соответственно резиновый стоппер будет приближаться к видимому ориентиру. Когда при введении очередного номера инструмента, например К – файла №15, резиновый стоппер ляжет на видимый ориентир, это будет означать, что К - файл № 15 достиг физиологического апекса. Обязательно после каждой смены номера инструмента проводим антисептическую обработку корневого канала. РГ – определение окончатиельной рабочей длины. Далее приступаем к формированию апикального уступа. Расширяем область физиологического апекса на 2-3 размера инструмента. Последний инструмент, которым мы работаем в области апикального уступа (мастер – файл)( в КД нет понятия мастер-файл), в нашем случае будет равен №25-30. В настоящее время редко используют «чистые» методики, отдавая предпочтение гибридным техникам. Так появилась методика Step – Down+ Step – Back.В данной методике при обработке устьевой части канала за счет использования ларго№1 и №2 можно обработать верхнюю треть и даже ½ часть корневого канала. После этого канал обрабатывают методикой «шаг назад» и выравнивают стенки Н – файлами. (может быть просто сказать что сейчас комбинируют различные метожики , в том числе КД+СБ и др) ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ЭНДОДОНТИИ Материалы для наложения лечебных подкладок с целью сохранения жизнеспособности пульпы зуба М.б добавить классификацию подкладок? Этап наложения лечебной подкладки с целью сохранения жизнеспособности пульпы зуба может осуществляться двумя способами: - непрямое покрытие пульпы зуба - когда лечебная подкладка ставится на дно кариозной полости (между пульпой зуба и дном кариозной полости есть слой дентина); - прямое покрытие пульпы зуба - когда лечебная подкладка накладывается непосредственно на вскрытый рог пульпы зуба. В первое посещение в качестве лечебной подкладки используются препараты, которые должны быстро купировать острое воспаление в пульпе зуба: стероидные гормональные препараты (глюкокортикоиды), антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, противовоспалительные препараты и анестетики. Чаще всего такие лечебные композиции готовятся ex tempore, либо используются официнальные пасты, например «Pulpomixine» (Septodont). Эта лечебная подкладка быстрого действия (от 1 до 3 суток), так как необходимо быстро купировать воспаление и не вызвать угнетение репаративной функции пульпы зуба. Сверху накладывается сухой ватный шарик и полость закрывают временной пломбой (водным дентином, дентин-пастой или «Clip») на 2-3 дня. В следующее посещение если зуб не болит проверяют жизнеспособность пульпы с помощью электроодонтометрии и продолжают лечение. Снимают временную пломбу, аккуратно извлекают ватный тампон, лечебную композицию, сохраняя условия асептики и антисептики, меняют на лечебную подкладку длительного действия, содержащую гидроокись кальция, которая обладает антибактериальным действием и, самое главное, стимулирует дентиногенез: «Calasept» (Скания Дентал), «Calcipulp», «Calcimol» (Septodont) и др. Лечебную подкладку ставят точечно в области проекции рога пульпы. Ее перекрывают водным дентином, затем накладывают изолирующую подкладку до эмалево-дентинной границы (СИЦ/ЦФЦ), чтобы изолировать гидроокись кальция от токсического действия пломбировочного материала, и ставят постоянную пломбу. Средства для некротизации пульпы зуба Для девитализации пульпы используются пасты, содержащие мышьяковистый ангидрид или параформальдегид. Мышьяковистый ангидрид блокирует тиоловые группы окислительных ферментов (оксидаз), нарушая тканевое дыхание, что приводит к некротическому распаду всех клеточных элементов пульпы. Параформальдегид, входящий в состав девитализирующей пасты, коагулирует белки пульпы, вызывая ее обезвоживание и частичную мумификацию. Методика проведения девитализации. Если мы используем мышьяковистый ангидрид: Кончиком зонда берем пасту в объеме равном размеру головки шаровидного бора №1. Наносим пасту только на вскрытый (!) рог пульпы на 24 часа (одни сутки) в резцы, клыки и премоляры, и на 48 часов (двое суток) в моляры. Если мы используем парафармальдегид: Кончиком зонда берем пасту в объеме равном размеру головки шаровидного бора №3. Паста накладывается от 7 до 14 суток. На девитализирующую пасту осторожно без давления накладывают сухой ватный шарик. Далее ставят временную пломбу. Если мы используем мышьяковистый ангидрид, то полость необходимо закрыть водным дентином, а не дентин – пастой. Так как в состав дентин - пасты входит масло - эвгенол, будет происходить диффузия мышьяковистого ангидрида в рядом расположенные мягкие ткани десны, которая приведет к некрозу межзубного сосочка (2,3,4,5 класс по Блэку). Антидотом мышьяковистого ангидрида является препарат – 5% унитиол и препараты иода. В корневой канал следует ввести ватную турунду или бумажный штифт, пропитанный одним из препаратов йода или 5% раствором унитиола и оставить в нем на 1–2 суток под временной пломбой. Примеры препаратов с мышьяковистым ангидридом: «Caustinerf arsenic» (Septodont), «Девит – АРС» (Владмива). Примеры препаратов с парафармальдегидом: «Девит –С» (Владмива), «Depulpin» (Voco) Препараты для химического расширения корневых каналов Форма выпуска: раствор, гель Для облегчения прохождения и расширения корневых каналов во время инструментальной обработки применяют комплексоны или так называемые хелатные веществана основе этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Расширение канала с помощью хелатных средств основано на их способности образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, вследствие чего последний переходит в раствор. В результате такой реакции стенки корневого канала декальцинируются и размягчаются, что облегчает процесс инструментальной обработки корневого канала. Дополнительным качеством этих гелей является не только способность к химическому расширению корневого канала, но и смазывающий эффект, способность улучшать скольжение инструмента в корневом канале, снижая риск его заклинивания. Поэтому препараты этой группы чаще называют эндолубрикантами (эндодонтической смазкой). Методика применения. Необходимое количество геля наносят на эндодонтический инструмент и вводят в канал. Сразу после этого приступают к механической обработке. Процедуру повторяют несколько раз. В процессе механической обработки канал промывают гипохлоритом натрия. В процессе орошения образуется пена, способствующая выведению наружу содержимого канала. После расширения канала его тщательно промывают дистиллированной водой. Нельзя оставлять гель в канале до следующего посещения. Растворы на основе ЭДТА вводятся в корневой канал при помощи эндодонтического шприца и с помощью пипетки вводятся к устьям корневых каналов и нагнетаются в каналы файлом. После расширения канала его тщательно промывают дистиллированной водой. При прохождении и инструментальной обработке корневых каналов средства для химического расширения - гели и жидкости - должны использоваться в 100% случаев. Производить инструментальную обработку канала без использования этих средств не рекомендуется, т.к. такая «сухая» обработка резко повышает риск заклинивания и отлома эндодонтического инструмента. На основе этилендиаминтетрауксусной кислоты патентованные препараты для химического расширения корневых каналов: - гели: Canal + (Septodont), RC – prep (Premier),«Эдеталь» («Омега»), «Эндогель» (Владмива); - растворы: «Эндожи» (Владмива). Препараты для остановки кровотечения из корневых каналов В процессе эндодонтического лечения возникает кровотечение из корневого канала. Оно затрудняет механическую и медикаментозную обработку, не позволяет качественно запломбировать канал, может привести к окрашиванию коронки зуба и создает опасность возникновения в области верхушки корня гематомы, что может стать причиной болей после лечения, развития воспалительных осложнений. Наиболее частые причины кровотечения: —отрыв пульпы при экстирпации ее из корневого канал пульпэкстрактором или при экстирпации коронковой части пульпы эндодонтическим экскаватором; — травма периодонта эндодонтическим инструментом при определении рабочей длины и при работе эндоинструментами (на любом этапе); — перфорация стенки корневого канала. Для остановки кровотечения из корневого канала предложены различные средства: 1. Препараты, обладающие сосудосуживающим и вяжущим действием. Вещества этой группы применяются наиболее часто. Они обладают мягким, физиологичным действием, однако, иногда оказываются неэффективными. Это — комплексные препараты. Они содержат в своем составе сосудосуживающие вещества — адреналин и его аналоги, вяжущие и кровоостанавливающие вещества — алюминиевые квасцы, аминокапроновую, альгиновую и таниновую кислоты. В эту группу препаратов входят: 5% р-р Е-аминокапроновой к-ты, 1% р-р викасола, 0,1% р-р адреналина, «Капрофен». Похожи по своему составу «Жидкость для остановки капиллярного кровотечения» (Омега-Дент) и «Racestyptine» (Septodont), содержащие хлорид алюминия и сульфат оксикинолеина. Близки к ним по составу «Эндо- Жи № 4» (ВладМиВа), «Канал С» (Радуга-Р). В то же время «Hemostatic liquid» (Produits Dentaires) отличается от них содержанием таниновой кислоты (25%) и хлорбутанола (1,6%). 2. Сильнодействующие, прижигающие препараты. В эту группу входят 10% раствор перекиси водорода, «Ваготил» (Польша), жидкость фосфат-цемента, фенол-формалин. Эти препараты высокоэффективны, однако, обладают сильным раздражающим действием, поэтому применяют их редко. Желательно не применять. 3. 3% водный раствор перекиси водорода. Перекись водорода, соприкасаясь с тканями, разлагается на воду и атомарный кислород. Обладает хорошим бактерицидным и кровеостанавливающим действием. Средства для высушивания и обезжиривания корневых каналов В эндодонтии с этой целью применяются летучие, быстро испаряющиеся вещества, например спирт. Они обезвоживают пристеночный дентин и обладают бактерицидными свойствами. Эти препараты вносятся в корневой канал на ватной турунде или бумажном штифте, затем нужно подождать несколько секунд до полного испарения жидкости. Можно использовать официнальные препараты (жидкости для высушивания), которые не только высушивают канал, но и обезжиривают его стенки, создавая оптимальные условия для контакта с ними пломбировочного материала: «Hydrol» (Septodont), «Жидкость для высушивания и обезжиривания корневых каналов» (Технодент и Омега), «Эндожи № 1» (Владмива),«Канал Д» (Радуга-Р). Средства для антисептической обработки корневых каналов 1. Хлорсодержащие антисептики. Гипохлорит натрия (NaOCl)(паркан) В международной эндодонтической литературе данное вещество считается стандартным средством для промывания корневых каналов. Гипохлорит натрия эффективно растворяет витальные и некротизированные ткани, обладая при этом антибактериальным эффектом. Он реагирует с белками, образуя хлорамин, сами белки при этом распадаются. Таким образом могут растворяться некротические массы, на которые также оказывается антибактериальное действие. При низкой концентрации гипохлорита натрия (0,5-1%) на границе некротической и живой ткани раствор быстро инактивируется. Широко дискутируется вопрос по оптимальной концентрации этого раствора для эндодонтического лечения зубов. Для этого рекомендуются растворы от 0,5% до 5%. Желательно использовать растворы более низкой концентрации 0,5-1%, но увеличить активность препарата за счет нагрева на водяной бани до температуры тела. Высокие концентрации гипохлорита натрия могут оказывать деструктивное действие на ткани периодонта. Пример: «Белодез 3%» (Владмива), «Parcan 3%»(Septodont) Хлоргексидин (2%). Обладает выраженным антибактериальным действием. 2. Перикись водорода (Н₂О₂) В стоматологии применяют 3%-ный раствор для эндодонтического лечения. При контакте данного вещества с живой тканью, кровью или гноем происходит сильное вспенивание. При применении перикиси водорода в корневых каналах благодаря вспениванию удаляются остатки тканевого распада и дентинные опилки. Освобождающийся избыточный кислород убивает анаэробные и аэробные микроорганизмы. Действие перикиси водорода значительно слабее, чем гипохлорита натрия. Это, впрочем, касается и его цитотоксичности. 3. Препараты йода. Йодид калия отличается превосходной антибактериальной активностью, характеризуется минимальной токсичностью по сравнению с другими препаратами и не раздражает ткани периодонта. Перед использованием данного препарата необходимо выяснить у пациента вопрос о возможной чувствительности к йоду. 1% растор иодинола (синего цвета) – состав: йод,йодид калия, поливиниловый спирт, вода очищенная. Обладает сильным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, ускоряет регенерацию тканей. Является индикатором при соприкосновении с продуктами распада тканей, микробами, гнойным отделяемым – теряет темно-синюю окраску, обесцвечивается. Если при введении в корневой канал турунды с йодинолом он сохраняет свой цвет – корневой канал чист. Препараты йода могут использоваться в качестве антидота мышьяка при остром мышьяковом периодонтите. В корневой канал следует ввести ватную турунду или бумажный штифт, пропитанный одним из препаратов йода (1% раствор йодинола) и оставить в нем на 1–2 суток под временной пломбой. 4. Препараты нитрофуранового ряда (0,5% фурацилин, 0,1-0,15% фурадонин, фурзалидон). Эти препараты оказывают слабое бактерицидное действие. Нитрофураны усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов и обладают выраженным антиэкссудативным действием. 5. Четвертичные аммониевые соединения. 0,1% раствор декамина и 0,15% раствор декаметоксина.Оказывает бактерицидное действие на спорообразующие микроорганизмы, дрожжеподобные грибы. 6. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, лизоцим): Данные препараты избирательно расщепляют некротические массы; разжижают экссудаты, вязкие секреты, сгустки крови; ускоряют отток экссудата из очага воспаления, не нанося при этом вреда живым тканям периодонта; стимулируют фагоцитоз; разрушают бактериальные токсины; оказывают противовоспалительное и противоотечное действие; усиливают действие антибиотиков и других медикаментов на микрофлору корневого канала. Широко применяются для промывания корневых каналов при лечении острых и обострении хронических периодонтитов. Важно знать, что, обрабатывая корневой канал протеолитическими ферментами, нельзя одновременно использовать другие антисептики, спиртом и эфиром, которые инактивируют как ферменты, так и антибиотики. Методы медикаментозной обработки корневых каналов растворами антисептиков: 1- с помощью эндодонтического шприца. Иглы для эндодонтического шприца используются специальные (отверстие с боку), чтобы антисептик не выводился в периодонт. Нельзя продвигать иглу глубже, чем на ½ канала, при этом она должна свободно располагаться в просвете корневого канала. На обработку одного корневого канала должно уходить минимум 20-30 мл антисептика (на всю обработку); 2- с помощью бумажного штифта; 3- на турунде: на корневую иглу Миллера наматывают ватную турунду, которую смачивают антисептиком, и вводят в корневой канал. Антисептические препараты длительного действия (для антисептических повязок) Наложение антисептических повязок широко применяют между посещениями в процессе эндодонтического лечения, при консервативном лечении острых и хронических форм периодонтита «закрытым» способом, а также для «проверки зуба на герметизацию» перед постоянным пломбированием корневых каналов. Задачи антисептической повязки: - уменьшить болевые ощущения; - оказать антисептическое и бактерицидное действие на стенки корневого канала; - уменьшить воспалительный процесс в периодонте. Препараты для антисептических повязок вводятся в корневой канал на ватной турунде или на бумажном штифте на 4-7 дней. Некоторые препараты наносятся на ватный шарик, который накладывают на устья корневых каналов. Зуб закрывается временной пломбой. При наложении антисептических повязок предпочтение обычно отдают комплексным препаратам, оказывающим многогранное терапевтическое воздействие. В состав антисептических повязок обычно входит: -1-3 антисептика; - 1-2 кортикостероидных гормона для быстрого купирования воспалительных явлений и уменьшения раздражающего действия антисептиков; - местноанестезирующий препарат для быстрого снятия болевых ощу-щений. 1. Гвоздичное масло и его производное эвгенол Обладают антимикробным, противовоспалительным и дезодорирующим действием. В то же время, эти препараты (особенно эвгенол) оказывают раздражающее действие на живые ткани. 2. Производные фенола Они оказывают выраженное бактерицидное действие;хорошо сочетаются между собой и с другими препаратами (глюкокортикоидами, анестетиками и т.д.);при правильном использовании у данных препаратов отсутствуют побочные реакции со стороны периодонта. Основные препараты этой группы: Камфорный парахлорфенол -это маслянистая жидкость, состоящая из 70% камфорной смолы и 30% парахлорфенола. Обладает выраженными бактерицидными свойствами и незначительным раздражающим действием. За счет низкого поверхностного натяжения препарат хорошо проникает в корневые каналы. Пары камфорного парахлорфенола антимикробной активностью не обладают, поэтому препарат рекомендуется вводить в корневой канал на бумажном штифте, ватной турунде. Крезатин (метакрезилацетат) обладает незначительной антибактериальной активностью и слабо выраженным раздражающим действием на периапикальные ткани. Тимол - сильный антисептик, обладает антибактериальным и антимико-тическим действием. Имеет характерный запах и пряно-жгучий вкус. Камфорофенол представляет собой маслянистую жидкость, состоящую из 5 частей камфоры, 3 частей фенола и 2 частей жидкого вазелина. Обладает слабыми дезинфицирующими свойствами. Применяется при наложении антисептических повязок. Перед наложе-нием в полость зуба ватный шарик, смоченный камфорофенолом, следует хорошо отжать, чтобы излишки препарата не проникли в периапикальную область. Кроме перечисленных лекарственных средств в состав антисептических повязок включают следующие препараты: йодоформ, резорцин – формалиновая смесь, нитрат серебра. В настоящее время существует большое количество официнальных препаратов для наложения антисептических повязок. «Endotine»(Septodont) - показан при лечении воспаления пульпы, в том числе в зубах с широко открытым апикальным отверстием, а также при консервативном лечении гранулематозного периодонтита - патологии, наиболее трудной с точки зрения обеспечения регенерации. «Крезофен» (Septodont) - в состав входят сильнодействующие бактерицидные вещества - тимол и парахлорфенол, а также кортикостероидный гормон дексаметазон. Практически не обладает раздражающим действием. Более того, он ослабляет воспалительные и аллергические явления. В отличие от большинства других аналогичных препаратов, его можно совмещать с антибиотиками. Этому препарату следует отдать предпочтение при плохо проходимых каналах, невозможности полной экстирпации пульпы, выраженной воспалительной реакции тканей периодонта. «Крезодент – жидкость» (Владмива) – состав: камфора, тимол. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Для пломбирования корневых каналов в настоящее время имеется широкий выбор материалов. По назначению их можно разделить на материалы для временного и постоянного пломбирования. Материалы для временного пломбирования корневых каналов Материалы для временного пломбирования используются преимущественно при лечении язвенно – некротического пульпита и деструктивных форм периодонтита для антисептической обработки корневых каналов и стимуляции регенеративных процессов в периодонте и костной ткани (пластичные нетвердеющие материалы - пасты). Их можно разделить на группы: 1.Содержащие антибиотики, сульфаниламиды, противовоспалительные средства: «Пульпомиксин», «Септомиксин», «Гриназоль» (Septodont), «Периокур» (Voco). Предназначены для пломбирования корневого канала на 3-5 дней. 2. Содержащие антисептики (тимол, параформальдегид, фенол): «Крезодент» (Радуга Россия), «Тимоформ» (США) – для пломбирования корневого канала на 3 - 5 дней. 3. Содержащие препараты йода. «Йодекс» (Омега), «Йодент» (Владмива) 4. Содержащие гидроксид кальция: «Кальцикур» (Voco), «Каласепт» (Скания Дентал), «Апексдент без йодоформа» (Владмива) – сочетают активные антибактериальные свойства из-за щелочной среды и стимулируют регенерацию костной ткани. Вводятся в корневой канал при лечении пульпита на 1-3 недели. При лечении хронических форм периодонтита материал заменяют новой порцией через каждые 3 месяца до ликвидации очага деструкции в костной ткани. 5. Содержащие гидроксид кальция и йодоформ: «Апексдент с йодоформом» (Владмива), «Метапекс» (Биомед). Используются при лечении хронических периодонтитов. Не применяются у пациентов с аллегической реакцией на йод. Материалы для временного пломбирования корневого канала закрываются временной пломбой. Выбор временной пломбы зависит от материала в корневом канале. Материалы для постоянного пломбирования корневых каналов Выпускаются в виде минеральных и полимерных цементов на основе эпоксидных смол (силеры). Лучшая герметичность достигается при пломбировании ими с использованием обтураторов, штифтов (филеров). Силеры вводятся в корневой канал вручную с помощью файла или каналонаполнителем на малых оборотах. Их можно разделить на несколько групп. 1. На основе эвгенола и цинка (эвгенаты): - эвгенаты, содержащие противовоспалительный препарат дексаметазон: «Дексаметазон», «Эндометазон» (Septodont), «Канасон» (Voco); - эвгенаты, содержащие гидроксиапатит, иммуномодулятор: «Биодент», «Эвгидент» (Радуга Россия); 2. На основе гидроксида кальция с полимерной добавкой: «Сеалопекс» (Kerr), «Апексит» (Вивадент); 3. На основе эпоксидных смол: «АН – 26», «АН+», «Термасил» (Дентсплай); 4. Стеклоиономерные цементы: «Кетак-Эндо» (ESPE) –усиливают механическую прочность корня и не требуют дополнителной обтурации штифтом. Используются редко. 5. Цинк – фосфатные цементы: «Унифас», «Висфат» - в настоящее время используются редко, только в случаях подготовки к операции резекции верхушки корня; 6. Амальгама серебряная – используется для ретроградного пломбирования во время операции резекции верхушки корня; 7. На основе дентинных адгезивов в сочетании с композитами – находятся на стадии клинических исследований. 8. Материалы для пломбирования корневых каналов с неполной экстирпацией пульпы, содержащие мумификатор и стероидный противовоспалительный препарат: «Форфенан», « Крезопаста» (Septodont). Твердые пломбировочные материалы (штифты, обтураторы) - филлеры. Основная цель применения – повысить надежность пломбирования корневых каналов. Серебряные штифты и гуттаперчевые штифты (основные) выпускаются в соответствии со стандартами ISO 010-140 размера. Гуттаперчивые штифты пластичны, рентгеноконтрастны, имеют ту же цветовую кодировку по размерам, что и эндодонтические инструменты. Обтураторы «Термафил», «Софт-Кор» представляют собой конусообразные стержни, покрытые слоем гуттаперчи. Стержни могут быть пластмассовыми, стекловолоконные, реже – из нержавеющей стали и титана, титановые с покрытием нитритом титана (белые для эстетики). Надо бы добавить ко всем пломбировочным материалам свойства. Препараты для распломбирования корневых каналов Для размягчения пломбировочных материалов, находящихся в канале, выпускается две группы препаратов: для размягчения фенопластовой (резорцин-формалиновой) смолы и для размягчения эвгенатов. Фирма «Septodont» выпускает препараты «Эндосольв Р» («Endosolv R») для размягчения резорцин-формалиновой пасты и «Эндосольв Э» («Endosolv Е»), размягчающий пасты на основе цинкоксидэвгенола. При перелечивании зуба, если предпринимается попытка распломбировать каналы в одно посещение, лечение проводится следующим образом. Из полости зуба удаляется пломбировочный материал. Зуб изолируется от слюны и высушивается. В полость зуба вводится в большом количестве «Эндосольв» (не должен вытекать). Затем при помощи зонда находят устья корневых каналов и производят их поэтапную очистку файлами, периодически добавляя «Эндосольв». После обработки каналы промывают дистиллированной водой и высушивают бумажными штифтами. Если перелечивание проводится в несколько этапов, то в первое посещение из полости зуба удаляют пломбировочный материал, зуб изолируют от слюны и высушивают. Затем в полость зуба помещают ватный тампон, пропитанный «Эндосольвом», и накладывают герметичную повязку. Через 1—5 суток повязку удаляют и проводят поэтапную очистку каналов файлами. После инструментальной обработки канал промывают дистиллированной водой и высушивают бумажными штифтами. |