Эндодонтия. На современном этапе различают 3 понятия верхушки корня зуба физиологическая верхушка
 Скачать 484.46 Kb.
|
|
На современном этапе различают 3 понятия верхушки корня зуба: - физиологическая верхушка образуется в результате выработки вторичного дентина и сужения канала. Она располагается на расстоянии 0,5- 1,0 мм от рентгенографической верхушки. Эта граница между корневой пульпой и тканями периодонта. - анатомическая верхушка – место перехода дентина в цемент. Оно может располагаться не только на верхушке корня, но и латерально. - рентгенографическая верхушка корня. Инструменты для эндодонтии. Исследовательские или диагностические инструменты (эндодонтический зонд, экскаваторы, эндодонтическое зеркало, эндодонтический пинцет, шприц для ирригации) Корневая игла Миллера используется для определения проходимости и направления корневого канала. На поперечном сечении имеет округлую или треугольную форму. Глубиномер, как говорит само название, используется для определения длины корневого канала. Он представляет В) Верифер - используется для предварительного определения размера гуттаперчевого штифта, при обтурации корневых каналов термофилами.собой равномерно суживающуюся гибкую иглу, которая на поперечном сечении имеет округлую форму. Эндодонтические инструменты для удаления мягких тканей корневого канала ◼ Пульпэкстрактор – хрупкий, тонкий инструмент. Имеет тонкий стержень, от которого отходят острые тонкие зубцы. ◼ Корневой рашпиль – иногда относится к данной группе инструментов, хотя используется в основном для расширения корневых каналов. По строению напоминает пульпэкстрактор, но имеет больше зубцов (около 50). Инструменты для прохождения и расширения корневого канала: Инструменты для расширения устьев каналов (гетес глиден, ларго) Gates Glidden – это дриль, состоящий из хвостовика, с помощью которого инструмент фиксируется в наконечнике, длинного стержня и короткой каплеобразной рабочей части. Рабочая часть инструмента состоит из затупленной верхушки и режущих площадей. В серию Gates Glidden входят 6 инструментов разных размеров: 50, 70, 90, 110, 130, 150. Largo или PeesoReamer – это дриль, которая по сравнению с Gates Glidden имеет более удлиненную рабочую часть. Несмотря на то, что ларго имеет затупленную верхушку, тем не менее, у инструмента очень выражена режущая способность, в связи с чем ее редко применяют для расширения устья корневого канала. В основном дриль ларго используется, чтобы освободить место для штифта в заранее расширенном корневом канале. Инструменты для прохождения корневого канала и расширения корневого канала (ручные инструменты – ример, файл, хедстрем, рашпиль; машинные инструменты – профайл, протейпер) Ручные инструменты. Ручные инструменты стандартизированы ISO (Международная организация по стандартизации) в 1975 и включают цифровую и цветовую кодировку инструментов от 8, 10, 15 – 150 размеров (8 – серый, 10 – фиолетовый, 15,45, 100 желтый, 25, 55, 110 – красный, 30, 60, 120 – синий, 35, 70, 130 – зеленый, 40, 80, 140 – черный). Ручные инструменты ◼ Римеры. Изготавливаются скручиванием и вытягиванием проволоки, которая на сечении имеет треугольную или квадратную форму с острым или гладким спиралевидным режущим краем. ◼ Римеры используются для расширения и придания круглой формы каналу. Основная методика работы – прокручивание на полоборота (90°) с извлечением и одновременным скоблением стенок и извлечением дентинных опилок из канала. ◼ Универсальным инструментом для обработки канала стал файл и, как результат, римеры стали менее популярны. ◼ Файлы (напильники). Инструменты служат для опиливания стенок канала. Инструмент вводят в канал до упора, выводят его, скобля (опиливая) стенки канала. Инструмент слегка прокручивают в канале не более, чем на 90°. В процессе препарирования канал инструмент извлекают и вновь вводят в канал, прижимая рабочей частью к стенке канала. ◼ Виды файлов: К-файл, Флексофайл и их разновидности. Изготавливают методом закручивания расточной проволочной заготовки из высококачественной стали. K File имеет очень высокие режущие способности. Инструмент можно использовать как вращательными, так и возвратно поступательными движениями. ◼ Нитифлекс- файл – изготавливается из никельтитанового сплава повышенной гибкости. Повышенная гибкость снижает риск осложнений. ◼ K Flexoreamer – по сравнению с K Reamer обладает большей гибкостью, что обусловлено как уменьшенным шагом спирали, так и треугольным поперечным сечением стержня инструмента. Используется для прохождения искривленных каналов. ◼ K Reamer Farside – используется для прохождения коротких и узких корневых каналов. По сравнению с остальными римерами он менее гибкий и более короткий (длина стержня составляет всего 18мм). ◼ H File - Изготовляют путем фрезеровки спиралевидного желоба. Имеет острые режущие края, которые расположены под углом 60° к стержню. Инструмент используется возвратно- поступательными движениями. K Flexofile – по своему строению почти идентичен K Flexoreamer-у и отличается от него только меньшим расстоянием между режущими краями. Используется для расширения изогнутых корневых каналов. В) K File Nitiflex – это K File изготовленный из никель-титанового сплава, что придает инструменту гибкость. В целях безопасности кончик данного инструмента затуплен. ◼ Кроме этого существуют Римеры и файлы которые называются Golden medium. Инструменты промежуточных размеров. Они имеют следующие размеры: 012, 017, 022, 027, 032, 037. ◼ Рашпиль- рабочая часть имеет 50 зубцов, расположенных под прямым углом к оси инструмента. Вершина инструмента зубцов не имеет. Выпускаются наборы из 7 инструментов, длина рабочей части 25 мм. Машинные инструменты ◼ Профайлы и протейперы – это машинные инструменты. Они облегчают работу в канале, безопасны при препарировании. Протейперы – никельтитановые вращающиеся файлы для препарирования труднопроходимых кальцифицированных и узких каналов. Изготавливают их из сверхгибкого, износоустойчивого никельтитанового сплава, что позволяет работать в канале, который изогнут под углом в 90°. ◼ Размеры 15, 20, 25, 30, 35. Инструменты для пломбирования корневого канала (каналонаполнитель (лентуло), плагер вертикальный конденсер), спредер (боковой конденсер)) Каналонаполнитель представляет собой спираль конической формы из стальной проволоки. Выпускается 4-х размеров (1 - 4) длиной 17, 21, 25 мм. Если канал корня зуба расширен до 030 - 035 размера инструментов, для пломбирования его следует использовать каналонаполнитель № 1, маркированный красным кольцом, в случае 040 -045 размера — № 2 (синее кольцо), 050 - 060 размера — № 3 (зеленое кольцо), 070 - 090 — № 4 (черное кольцо). Спредер (spreader) — инструмент для пломбирования канала корня зуба гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации. Выпускаются спредеры пальцевые со стандартной для эндодомтического инструментария ручкой CC-cord и цветовой кодировкой по ISO, а также ручные — с ручкой, похожей на таковую стоматологического зонда. Спредер имеет конусообразную рабочую часть округлого сечения с заостренной вершиной. Выпускается 2 комплекта спредеров: размерами 010, 020, 030, 040 и 025, 030, 040, 050, 060 с длиной рабочей части 21 и 25 мм. Конденсор — инструмент для конденсации термически размягченной гуттаперчи в канале корня зуба с помощью малоскоростного углового наконечника. Применяется в системе «Alfa Endodontic concepts» и др. Инструмент изготавливается из проволоки округлой формы путем нанесения спиралеобразной нарезки, направление нарезки обратное по сравнению с H- file, что и обеспечивает возможность конденсации гуттаперчи в канале корня зуба. Конденсор выпускается 8 размеров (025 - 080) длиной 21 и 22 мм. Плагер (plugger) — инструмент для вертикальной конденсации гуттаперчи в канале корня зуба. Имеет конусообразную рабочую часть округлого сечения, но вершина ее плоская, как у корневого штопфера. Выпускается 8 размеров сечением от 0,7 до 1,1 мм. Gutta Condensor – это эндодонтический инструмент, предназначенный для конденсации гуттаперчи термофилом. Рабочая часть Condensor-a похожа на обратный HFile и используется для работы с наконечником. Методика раскрытия полостей различных групп зубов. Полость зуба раскрывают во время лечения пульпита и периодонтита. Эта манипуляция необходима для полного удаления пульпы и распада из полости зуба и корневых каналов. Во время лечения пульпита и периодонтита – раскрытие полости зуба обеспечивает доступ к устьям корневых каналов для последующей инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов. Для правильного раскрытия полости зуба надо хорошо знать анатомию и топографию зубов. Наиболее удобно раскрывать полость зуба через кариозную полость до размеров, которые отвечают границам полости зуба. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности, ее выводят на небную или язычную поверхности (если это зубы фронтальной группы) и на жевательную (если это боковые зубы). Расширение корневого канала. -Расширение корневого канала начинают файлом (напильником) того же номера, что и дрильбора (римера), которым было завершено прохождение. -При расширении корневого канала следует соблюдать ряд требований: -Строгая последовательность применения инструментов для обработки каналов от меньшего к большему. -Вращение производить по ходу часовой стрелки, не оказывая сильного давления. -Необходимо систематически извлекать из канала инструмент для контроля его состояния, а также удаления при этом дентинных опилок. -Постоянно смазывать канал гелем или увлажнять раствором ЭДТА, что обеспечивает более эффективное расширение канала. С этой целью используют специальные средства, содержащие ЭДТА. Это может быть в растворе, но чаще в геле. Ларгал ультра, Канал плюс, Верификс, Тублисид и др. -Необходимо систематически вымывать из канала дентинные опилки раствором ЭДТА, чередуя с натрия гипохлоритом с использованием эндодонтического шприца. -Кроме этого, следует помнить, что в процессе расширения канала, постоянно производится возврат к инструменту меньшего размера, чтобы предотвратить блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками. Техника «Степ-даун» или «Краун-даун» («шаг вниз или от коронки вниз» от большего размера к меньшему). Преимущество метода – создание лучшего доступа и контроля за верхушкой корня, уменьшение опасности расширения апикального отверстия, создание достаточного пути для ирригации. Метод эффективен в трудно проходимых каналах. Система Thermafil –метод стоматологического лечения, используемый для эффективного пломбирования каналов зуба. Для этого используется разогретая гуттаперча на носителе из пластика — обтураторе. Термофил состоит из жесткого пластикового обтуратора, который покрыт слоем гуттаперчи. Для удобства применения стержни бывают разной толщины и конусности. На каждом из них имеются метки, которые позволяют контролировать глубину введения. Soft-Core - гуттаперча для горячей обтурации корневых каналов. Soft - Core прост в использовании и имеет до четырех обтураторов, способен поддерживать температуру обтуратора до 30 минут. Преимущества системы Soft-Core - увеличенная гибкость обтурационного наконечника - увеличение альфа-фазы гуттаперчи - наконечник твист-офф Метод одного штифта Относится к методам пломбирования каналов с использованием первичнотвердых материалов. В корневой канал вместе с твердеющей пастой вводится штифт, который уплотняет пломбировочный материал, равномерно распределяет его по стенкам канала. Метод одного штифта позволяет запломбировать корневой канал более надежно, чем метод пломбирования одной пастой. Методика 1. Механическая и медикаментозная обработка корневого канала, придание ему формы, конусности и пр.; 2. Подбор штифта; 3. Введение пасты в канал; 4. Подготовка канала для штифта; 5. Введение штифта в канал; 6. Удаление выступающей части штифта разогретой гладилкой или ножницами; 7. Рентгенологический контроль качества пломбирования; 8. Наложение повязки. Латеральная конденсация – технология пломбирования корневой области зуба, где в качестве основного материла, заполняющего полость, применяют силеры (специальные пасты) и флеры (штифты, сделанные из гуттаперчи). Эндодонтический штифт состоит из следующих элементов: гуттаперчи – ее в общей массе не более 20%; оксидов цинка – содержание варьирует в диапазоне 65 -75%; воска – 4%; компоненты сульфатных металлов – от 1,5 до 15%; красящие вещества и антиоксиданты – не более 1%. Латеральная конденсация гуттаперчевых штифтов: этапы пломбирования Процедура стоматологического пломбирования каналов гуттаперчевыми штифтами выполняется в несколько ключевых этапов: 1. Предварительная подготовка зуба к пломбированию Проводится удаление всех пораженных тканей и формируется подходящая полость зубного канала. Она промывается струей чистой воды и просушивается. Проводится обработка полости антисептическими средствами. 2. Выполняется латеральная конденсация Врач-стоматолог выбирает подходящий под канал мастер штифт – он должен соответствовать размеру эндодонтического инструмента, которым проводилась финишная обработка корневого канала. Выбранный штифт, по своей длине, должен быть короче на 1 миллиметр чем вся длинна канала – это обеспечит надежное ровное пломбирование верхней части зуба. Подбор длинны штифта может происходить тремя различными способами: визуальным (наименее надежный), тактильный и с применением рентгена (самый надежный). 3. Выбор бокового уплотнителя Спрендер (стоматологический инструмент) выбирается таким образом, чтобы его длинна была меньше рабочей длинны зубного канала и мастер-штифта на 1-2 миллиметра; 4. Пломбирование зубного канала пастой Стоматолог заполняет предварительно подготовленный корневой канал эндогерметиком (специальной пломбировочной пастой). Паста должна быть равномерно распределена по стенкам канала, до апикального отверстия, но сам канал полностью не заполняется. 5. Обтурация канала гуттаперчей В канал устанавливается заранее подготовленный штифт (он предварительно покрывается пломбировочным материалом). В корневом канале не должно оставаться каких-либо полостей или воздушных пузырьков. Для повышения качества пломбирования штифт устанавливается вращательными движениями. 6. Уплотнение спредером Инструмент вводится в пломбировочный канал вращательными движениями – это способствует фиксации штифта к стенкам канала. Также убираются остатки пломбировочной пасты; 7. Установка временной пломбы Выполняется если врач-стоматолог не уверен в качестве пломбирования и желает проверить состояние канала в течение 1-3 суток после выполнения процедуры. Как правило, временную пломбу устанавливают на зубы со сложными корневыми каналами. 8. Установка постоянной пломбы Является завершающим этапом пломбирования гуттаперчей. Выполняется при отсутствии каких-либо проблем и осложнении. В зависимости от рекомендаций стоматолога и пожеланий пациента, могут применяться различные пломбировочные материалы, в том числе композитные и полимерные. Смазанный слой состоит из органических и неорганических составляющих и всегда образуется на стенках канала при препарировании дентина. Кроме минерализованных включений коллагена смазанный слой может содержать микроорганизмы и остатки пульпы. Обычный смазанный слой образуется после инструментальной обработки на стенках канала остается смазанный слой толщиной 1-2 мкм, причем на некоторых участках он может блокировать дентинные канальцы на глубину до 40 мкм («смазанные пробки»). Метод боковой (латеральной) конденсации холодной гуттаперчи Боковая конденсация холодных гуттаперчевых штифтов с заполнителем (герметиком) считается самым надежным методом пломбирования корневых каналов!!! Наряду с этим имеются указания, что эффективность бокового уплотнения определяется тщательностью очистки корневого канала. Отмечается, что уже через 15 дней после пломбирования воспалительные явления стихали, а через год происходило восстановление тканей периодонта. При проведении метода боковой конденсации предусматриваются следующие этапы: 1. Припасовка центрального штифта 2. Высушивание канала 3. Введение герметика 4. Введение в канал основного штифта 5. Оттеснение штифта к стенке канала 6. Введение дополнительного штифта, предварительно смазанного герметиком, в образовавшееся пространство 7. Заполнение канала гуттаперчевыми штифтами с повторением указанной процедуры 8. Срезание избытка гуттаперчи у устья канала 9. Вертикальная конденсация гуттаперчи в устье канала 10. Пломбирование полости По методике «step-back» вначале обрабатывают апикальную часть канала, а затем — коронковую. После формирования доступа к каналу по рентгенограмме определяют его длину. Первый файл, который «застревает» в канале, пройдя его рабочую длину, считается начальным апикальным файлом. Корневой канал последовательно расширяют на четыре размера. На этом начальном этапе нель- зя пропускать ни одного инструмента. В противном случае файл будет блокироваться в канале. Последний файл, проходящий на рабочую длину, должен удалять белую дентинную стружку. Его называют апикальным мастер- файлом. Его размер определяет размер гутта- перчевого мастер-штифта. Затем расширяют коронковую часть канала методом «step-back» («шаг назад») на четыре размера. Каждый последующий К-файл вводят на 1 мм короче, чем предыдущий, чтобы придать каналу форму конуса с апикальным упором. При этом периодически на всю длину вводят апикальный мастер-файл, чтобы убедиться в проходимости канала. Техника «step-back». После того как канал был расширен до верхушки до размера апикального мастер-файла (здесь до 35-го размера), файл следующего размера вводят на I мм короче предыдущего. Таким образом, К-файл №40 вводят на 1 мм короче, №45 — на 2 мм, №50 — на 3 мм и №55 — на 4 мм короче рабочей длины. Периодически канал проходят на всю длину апикальным мастер-файлом, что сглаживает стенки канала, предотвращает его блокаду дентинной стружкой и обеспечивает проходимость канала до апикального отверстия. Эта методика предполагает использование только К-файлов. Первый этап. Слева: канал обрабатывается до верхушки апикальным мастер-файлом. На рентгенограмме показана скорректированная рабочая длина канала. В центре: следующий после апикального мастер-файла инструмент обрабатывает канал на 1 мм короче. Длина обозначается резиновым кольцом (стоппе-ром) на инструменте. Справа: на рентгенограмме видно уменьшение размера пери- апикального дефекта через 3 мес, в течение которых в канале находилась временная лечебная повязка. Файл введен на правильную рабочую длину. Слева: К-файл 50-го размера вводят в канал на 3 мм короче, чем апикальный мастер-файл. В центре: последний файл расширяет канал на глубине на 4 мм короче рабочей длины. Справа: после окончания обработки канала припасовывают гуттаперчевый штифт, размер которого соответствует размеру апикального мастер-файла. Слева: конусная форма канала позволяет осуществлять латеральную конденсацию гуттаперчи вблизи апекса. В центре: конденсация гуттаперчевых штифтов проводится до полной обтурации канала. Справа: получена биологически нейтральная обтурация канала. На контрольной рентгенограмме видно гомогенное заполнение канала. Канал имеет слегка конусную форму. Четко определяется апикальный упор. Центральный резец в.ч. Имеет долотообразную форму, корень имеет конусообразную форму на вестибулярной пов-ти. Находятся две вертикальные борозды, которые отделяют три вертикальных валика. Язычная пов-ть треуг. формы, по бокам располагаются краевые гребешки, которые у шейки переходят в бугор. Имеет 1 корень и 1 канал. Расширение полости наблюдается на уровне шейки. Средняя длина: 22,5 мм Первичное раскрытие делают с помощью фиссурного бора сразу над эмалевым бугорком экваториальной трети коронки на лингвальной поверхности зуба. Инструмент направляют вдоль длинной оси корня. Ориентируясь на окончательную форму полости доступа делают треугольное отверстие. После ощущения «проваливания» в камеру пульпы фиссурный бор заменяют шаровидным с удлинённым хвостовиком. Шаровидный бор используют для расширения отверстия по направлению к резцовому краю, для создания прямолинейного доступа к каналу зуба. Центральный резец н.ч. Является наименьшим размером всех резцов. Имеет форму вытянутого четырехугольника. Губная пов-ть слегка выпуклая, язычная- вогнутая. Краевые гребни и бугор выражены слабо. Режущий край- прямой. Имеет 1к и 1к, а в 30% 2 канала, но в большинстве случаев заканчиваются одним отверстием. 1,3% имеют два апикальных отверстия. Корень в 20% случаев может иметь искривление в дистальную или губную сторону. Канал узкий. Средняя длина:20,7мм Средняя длина:20,7мм Полости для доступа должна быть овальной и выполняться с лингвальной стороны. Для щадящего формирования доступа используют фиссурный бор и маленький шаровидный бор. После формирования доступа врач должен исследовать полость зуба для выявления дополнительного канала. Для создания прямолинейного доступа в дополнительный канал чаще всего необходимо раскрытие доступа в направлении режущего края. Щелевидный просвет канала встречается настолько часто, что это можно считать вариантом нормы. Боковый резец в.ч. По форме он похож на центральный резец, но меньше по размеру. Имеет треугольную форму. На оральной пов-ти бугра имеется ярко-выраженная в области слепая ямка, бугорки на режущей пов-ти слабо выраженные. Имеет 1 к и 1к.корень обладает дистальным изгибом. Полость конусовидной формы. Средняя длина: 22 мм Начальное раскрытие пульпарной камеры выполняют с помощью фиссурного бора над эмалевым бугорком в экваториальной трети на нёбной поверхности зуба. Полость доступа овальной формы. Фиссурный бор при выполнении начального раскрытия часто занимает всю узкую полость коронковой пульпы. После удаления крыши пульпарной камеры для её очистки от кариозного дентина пигментированных участков и кальцификатов используют шаровидный бор. Для окончательного формирования овальной формы полости доступа может снова потребоваться фиссурный бор. Затем с помощью шаровидых боров создают адекватное расширение, таким образом чтобы зонды, режущие эндодонтические инструменты , инструменты для пломбировки канала не контактировали со стенками полости доступа. Боковый резец н.ч. Размером он больше чем центр.резец. Имеет ярко-выраженный признак кривизны коронки и признак угла коронки. В 57% случаев имеет 1к. и 1к. В 30% случаев- 2к. и 2к., в 13%- 2 сходящиеся канала, которые заканчиваются одним отверстием. Канал хорошо проходим. Верхушка корня смещена в дистальную сторону. Средняя длина:21,1мм Эндодонический доступ осуществляется также как и в центральном нижнем резце с язычной стороны коронки и форма доступа должна быть овальной. Так же необходимо помнить о возможности наличия дополнительного канала. Из-за схожести формы нижних резцов нужно оставаться предельно внимательными для того чтобы избежать ошибочного вскрытия пульпарной камеры не на том зубе. Перед фиксацией кофердама необходимо промаркировать зуб нуждающийся в лечении. Травма, заболевания пародонта, аномалии прикуса, кариес зуба могут привести к облитерации каналов(Облитерация- применяется для обозначения сужения или полного зарастания корневого канала или пульпы. Облитерация вызывает хронические воспалительные процессы в тканях на суженном участке). При продвижении апикально нужно быть осторожным для предотвращения нецелесообразного разрушения тканей зуба. В нижней трети корня часто встречаются изгибы и дополнительные каналы. Клык в.ч. коронка ромбовидной формы, заканчивается заостренным бугром. На вестибулярной пов-ти находятся валик, которые разделяют поверхность на две фасетки: меньше медиальную и больше латеральную. Нёбная пов-ть узкая, разделена валиком на две фасетки, которые имеют углубление. Корень длинный. Имеет 1 к. и 1.к. Корень прямой, но с выраженным губным расширением, вследствие чего имеет овальную форму. Средняя длина:26,5 мм. Полость доступа соответствует форме лингвальной поверхности коронки и является овальной. Для получения прямого доступа полость расширять нужно в резцовом направлении, но не настолько чтобы ослабить активно функционирующий бугор. Первичный эндодонтический доступ делают в средней части коронки, со стороны нёба. Если полость зуба расположена глубже, может потребоваться шаровидый бор с удлинённым хвостовиком. По мере продвижения от цервикальной части к апикальной полость канала остаётся овальной формы. Тщательная очистка овальной формы канала затруднена и нужно уделять достаточно внимания направленной обработке файлами. Корневой канал достаточно прямой и длинный. Для большинства клыков требуются инструменты длиной 25мм и более. Последние 2-3мм изгибаются в каком-либо направлении. Апикальное отверстие обычно близко расположено к анатомической верхушке или латеральнее, особенно при наличии апикального изгиба. Клык н.ч. по форме он сходен с клыком в.ч., однако короче и имеет меньший размер. Вестибулярная пов-ть выпуклая в меньшей степени. Язычная пов-ть плоская. Имеет 1к. и 1к., но в 6% случаев может быть 2 канала. Канал хорошо проходим, овальной формы. К\к сужен в медио- дистальном направлении и изогнут дистально в области верхушки корня и имеет латеральные ответвления от магистрального канала. Средняя длина:25,6мм Атипичная форма с наличием двух корней встречается редко. Полость доступа овальная для облегчения доступа её можно расширять в направлении режущего края. В области шейки зуба канал овальный, в средней и нижней трети он становится круглым. При наличии двух корней один из них всегда будет легче поддаваться инструментальной обработке. Другой канал также нужно открыть и воронкообразно расширить в соответствии с первым, чтобы предотвратить попадание в него опилок и нарушение доступа. Предварительное изгибание инструментов при начальном доступе позволяет пройти по стенкам щёчного или язычного корня, пока кончик не войдёт в устье. После выявления труднодоступного канала нужно приложить все усилия, чтобы создать и сформировать воронкообразное устье для сохранение доступа открытым. Первый премоляр в.ч. Имеет форму вытянутого четырехугольника в щёчно- нёбном направлении. На жевательной пов-ти имеет два бугра большей вестибулярной и меньшей нёбной. Между буграми располагаются продольная фиссура по краям от которой нах-ся бороздки и эмалевые валики. Вестибулярная пов-ть разделяется вертикальным валиком на две пов-ти: меньше медиальную и больше дистальную. В зубе имеются 2 корня: щёчный и нёбный, сжатый в переднее-заднем направлении. Корневые каналы узкие, труднопроходимые. Средняя длина: 20,6мм Устья каналов находятся ниже и несколько к центру от вершин бугров. Начальное раскрытие делают в центральной фиссуре, придавая ему овальную форму в щёчно-нёбном направлении. После выявления устья необходимо точно определить соустья, ведущего к устью другого канала. Направления корней можно определить с помощью эндодонтического зонда. При расходящихся корнях требуется меньшее расширение доступа, а при параллельных может потребоваться удаление ткани коронки по направлениям к вершинам бугров. Длина корня значительно меньше чем у клыка и дистальный изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке . Длина корней если использовать как точки отсчёта интактные бугры обычно одинакова. Апикальная часть корней часто резко сужается заканчиваясь очень узкими изогнутыми верхушками. Первый премоляр н.ч. коронка округлой формы. На жевательной пов-ти имеется два бугра: больше вестибулярный и меньше язычный, которые разделены между собой валиком. По краям жевательной пов-ти имеются боковые эмалевые валики. Щёчная пов-ть разделена валиком на две фасетки: меньше переднюю и больше заднюю. Язычная пов-ть короче вестибулярной пов-ти. Имеет 1к. и 1к. Наибольший размер полости наблюдается ниже шейки зуба, к\к овальный и заканчивается выраженным сужением. Корень имеет дистальное отклонение. Средняя длина: 21,6мм Коронка состоит из хорошо развитого щёчного бугра и маленького или почти несуществующего язычного выступа эмали. Доступ выполняют щёчно от центральной борозды и направляют вдоль длинной оси корня к центральной цервикальной области. Пульпарную камеру вскрывают с помощью фиссурных боров с режущей вершиной и удлинённых шаровидных боров. В зубах с одним каналом полость пульпарной камеры в области шейки зуба имеет почти круглое поперечное сечение, а в зубах с двумя каналами может иметь - овальное. В исследовании сообщалось, что второй или третий каналы могут иметь минимум 23% зубов. Каналы могут разделяться в любом месте корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, формирование и пломбирование этих зубов могут быть крайне затруднительными Второй премоляр в.ч. По форме и размеру схожен с первым премоляром. На жевательной пов-ти имеются два бугра: вестибулярный и нёбный. Его коронка более узкая в щечно-небном и несколько шире в мезиально-дистальном направлениях. Устье канала расположено по центру, но оно скорее щелевидное, чем овальное. Имеет 1к. и 1к. В 24% случаев- 2к\к. В 1% зубов было три к\к. Редко встречаются раздвоение в области верхушки. Корневой канал шире в щечно-небном направлении и уже в медиодистальном. Он сужается к апексу, редко на сечении круглый, за исключением двух или трех мм у апекса. Полость зуба расположена на уровне шейки, канал имеет щелевидную форму. Средняя длина:21,5мм. Далее было указано: если на прямом интерпроксимальном снимке корневой канал резко сужается или исчезает, то это значит что в этом месте он разделился на два канала, которые или остаются раздельными или у верхушки сливаются в один. Длина корня второго моляра сопоставима с таковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается часто особенно при большом объёме верхнечелюстной пазухи. Доступ в верхних премолярах всегда осуществляется через жевательную поверхность. Форма доступа овальная, вытянута в щечно- небном направлении. У второго премоляра канал в виде ленты, устье располагается значительно ниже шейки зуба. Так как рога пульповой камеры хорошо выражены, то они легко обнажаются при препарировании и могут быть ошибочно приняты за устья каналов. Второй премоляр н.ч. По размерам больше чем 1 премоляр. На жевательной пов-ти имеются 2 бугра одинаковой величины, которые разделены между собой бороздой. Щёчная пов-ть напоминает пов-ть первого премоляра. Язычная пов-ть больше ввиду большего язычного бугра. Имеет 1к. и 1к., в 13,5% 2к. и 2к. Корень хорошо проходим. В 97,5% зубов имели одно апикальное отверстие, а два отверстия имели только 2,5% . В некоторых случаях имеются ответвления от основного канала. Полость доступа имеет овальную форму, расположенный в центре окклюзионной пов- ти. Средняя длина: 22,3мм У второго премоляра коронка имеет хорошо развитый щёчный бугор и намного лучше, чем в первом премоляре, сформированный язычный бугор. Доступ делают слегка овальным, шиле в мезио-дистальном направлении. Начинают формирование доступа в центральной борозде фиссурным бором с режушей вершиной, а затем формируют контур трепанационного отверстия шаровидными борами. Важным обстоятельством является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной временной парэстезии(Парестезия- вид нарушения чувствительности, который включает в себя субъективные ощущения покалывания, жжения, «ползания мурашек»). Обострение патологического процесса в этой области более сильное и устойчивое к консервативному лечению, чем в других областях. Первый моляр в.ч. Жевательная пов-ть ромбовидной формы на которые имеются 4 бугра: два щёчных и два нёбных. Два щёчных бугра более острые, два нёбных округлой формы. На передней нёбной бугре имеются дополнительный бугорок(tuberculum carabele). На жевательной нах-ся две борозды. Передняя борозда отделяет передне-щёчный бугор от остальных, задняя борозда отделяет задне-нёбный бугор от остальных. Зуб имеет 3 корня и 3 канала: два щёчных и один большой нёбный корень, но в 45—56 % случаев у него 3 корня и 4 канала, а в 2,4 % случаев — 5 каналов. Чаще всего 2 канала — в щечном мезиальном корне. Передне-щёчный корень изогнут немного сзади, заднее-щёчный корень прямой. Полость зуба напоминает формой закругленный четырехугольник и имеет больший размер в щечно-нёбном направлении. Слегка выпуклое дно полости зуба расположено на уровне шейки. Устья основных каналов воронкообразные и лежат в центре корней. Средняя длина:20,8 мм Небный корень в апикальной трети часто изгибается в щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый большой диаметр и к нему легче всего выполнять доступ. Его устье смещено к небной стенке коронки. Корень резко отклоняется от срединной оси зуба. В поперечном сечении корень уплощен и имеет лентовидную форму, что требует особого внимания при его очистке и инструментальной обработке. Он редко имеет больше одного апикального отверстия. Дистально-щёчный корень конусовидный и обычно прямой. Он всегда имеет один канал. Канал самый короткий и часто самый узкий из трех каналов и отходит от камеры в дистальном направлении, он овальный по форме, а затем к апексу становиться круглым. Обычно канал искривляется медиально в апикальной половине корня. Первый моляр н.ч. Самый большой из зубов н.ч. На жевательной пов-ти имеется 5 бугров: 3 щёчных и 2 язычных. Самым большим бугром явл-ся переднее-щёчный и самым меньшим явл-ся заднее-щёчный. Язычные бугры имеют острые вершины. Щёчные бугры сглажены. Зуб имеет 2 корня: передний и задний, которые уплощены переднее-заднем направлении. иногда 3 корня (2,2 %) , с двумя каналами в мезиальном и одним или двумя в дистальном корне. Средняя длина: 21,0мм Дистальный канал овальной формы и хорошо проходим. В 38 % случаев в нем встречается 2 канала. В мезиальном корне 2 канала, но в 40—45 % случаев они открываются одним отверстием. Полость зуба больших размеров в мезиальном направлении и смещена в мезиально-щечном направлении, вследствие чего устья медиального корня часто не раскрываются (до 78 %). Дно полости слегка выпуклое и располагается на уровне шейки зуба. Устья каналов образуют почти равнобедренный треугольник с вершиной у дистального корня, хотя полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника. Мезиальные каналы более узкие, особенно переднещечный, что создает трудности для обработки, особенно у лиц пожилого возраста. Иногда разветвления корневых каналов образуют густую сеть. Второй моляр в.ч. На жевательной поверхности четыре бугра (два щечных, два нёбных), мезиальные бугры несколько выше дистальных. Дистально-щечные и мезиально-нёбные углы коронки закруглены, а мезиально-щечные и дистально-нёбные углы — острые. Он достаточно вариабельный. Существуют две формы: 1- это когда коронка второго моляра похож по форме на коронку первого моляра, однако меньше по размерам, также отсутствует дополнительный бугорок (tuberculum carabele). 2- это когда коронка имеют три бугра: 2 щёчных и 1 нёбный. Зуб имеет три корня: 2 вестибулярных и 1 нёбный. По размерам они меньше чем корни 1 моляра. Часто два щёчных корня срастаются. Средняя длина вторых моляров верхней челюсти 20 мм. Зуб в 46 % — 4 корня. В большинстве случаев, корни с дистальным искривлением. Два канала, как правило, в переднем щечном корне. Адекватный доступ как и на первом моляре выполняется без нарушения поперечного эмалевого валика, но его легче препарировать из-за более прямолинейного доступа. Отличительная особенность второго верхнего моляра близко расположенные, иногда сросшиеся три корня. Они обычно короче чем у первого моляра и менее изогнуты. Три устья могут формировать тупоконечный треугольник , а иногда они расположены по прямой. Дно пульпарной камеры заметно выпукло, создавая слегка воронкообразную форму устьев каналов. Если каналы отходят под острым углом от дна пульпарной камеры необходимо удалить край дентина для создания прямолинейного доступа. Начальное раскрытие выполняют фиссурным бором с режущей вершиной, затем работают коротким шаровидным бором который лучше всего подходит для вскрытия пульпарной камеры и формированию пульпарного доступа. Для установления проходимости каналов и их рабочей длины (применяются инструменты малых размеров). После этого для формирования и очистки можно использовать машинную обработку каналов. Для улучшения видимости на прицельном рентгенологическом снимке при наслоении тени отростка скуловой кости можно выполнить снимки в перпендикулярной и дистальной проэкции под углом. Второй моляр н.ч. Коронка квадратной формы. На жевательной пов-ти имеют четыре бугра: 2 щёчных и 2 язычных, которые разделены между собой крестообразной бороздой. Имеются 2 корня: передний и задний. Средняя длина этих зубов 21 мм (19—23 мм). Обычно имеют 2 корня и 3 канала. В мезиальном корне каналы имеют тенденцию к слиянию у верхушки (49 %). В 28 % случаев в дистальном корне может быть 2 канала. Мезиальный корень имеет выраженную искривленность в дистальном направлении (84 %), дистальный корень прямой (74 %). Также могут быть слияние мезиального и дистального корня в 8 % случаев. Полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника и расположена в центре. Раскрытие делают в мезиальной части коронки с доступом слегка расширяющимся дистально к центральной борозде. После трепанации полости фиссурным бором с режущей вершиной для её расширения используют удлинённый шаровидный бор, пока не будет достигнут свободный доступ. Дистальные углы корней часто позволяют делать менее широкое открытие чем у первого нижнего моляра. Особое внимание должно уделяться форме устья щелевидного просвета дистального канала, требующего более тщательной обработке. Третий моляр в.ч. Коронковая часть бывает ромбовидной, иногда – шипообразной формы. Имеет многочисленные вариации формы и размерам. На жевательной пов-ти может быть представлена от одного бугра и более. Кол-во корней различный. Чаще всего это один конусообразный корень с продольными бороздками. Чаще имеет три корня, хотя количество корней может варьировать от 1 до 5. Средняя длина: 17.0мм Формирование доступа можно упростить с помощью использования для обработки каналов механических файлов в эндодонтическом наконечнике. Предварительно можно сгибать файлы для облегчения прохождения извитых каналов. Третий моляр н.ч. Его форма и размеры очень вариабельные. Кол-во бугров и корней от одного и более. Корни часто срастаются. Средняя длина: 18,5мм. Можно выявить один канал широкий в устьевой части и сужающийся к единственному апикальному отверстию. Доступ делают через мезиальную половину окклюзионной поверхности коронки. Дистально изогнутые корни не позволяют делать широкую полость доступа. Условия затруднены из-за положения в зубном ряду, но обработку можно облегчить за счёт использования механических файлов в наконечниках с возвратно- поступательным вращением. |