ортопед избирательное пришлифовывание. Функциональное избирательное пришлифовывание зубов
 Скачать 336.8 Kb.
|
|
Функциональное избирательное пришлифовывание зубов - это метод коррекции функциональной окклюзии путем сошлифовывания выявленных супраконтактов на естественных и искусственных зубах. Существуют два вида пришлифовывания - предварительное и окончательное. • Предварительное пришлифовывание заключается в сошлифовывании выдвинувшихся зубов. Его проводят с целью устранения значительных деформаций окклюзионных поверхностей, возникающих при дефектах зубных рядов. При этом необходимо сохранять первоначальную форму жевательной поверхности и учитывать эстетические требования. • Окончательное пришлифовывание выполняют в определенной последовательности, устраняя супраконтакты в различных видах окклюзии и при движении нижней челюсти из центральной в переднюю и боковые окклюзии. Целью функционального избирательного пришлифовывания зубов является сохранение или создание стабильной окклюзии в виде максимального наличия фиссурно-бугорковых контактов жевательной группы зубов при минимальном удалении твердых тканей. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИЗБИРАТЕЛЬНОГО ПРИШЛИФОВЫВАНИЯ • Наличие супраконтактов зубов-антагонистов в центральной, передней, боковых окклюзиях. • Выраженная подвижность отдельных зубов. • Обнажение шеек и корней зубов. • Отсутствие или неравномерная стираемость твердых тканей зубов. • Изменение положения отдельных зубов. • Наличие костной резорбции. • Воспалительные заболевания тканей пародонта. • Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. • Гипертонус жевательной мускулатуры. • Аномалии прикуса. • Деформации окклюзионных поверхностей в результате нецелесообразного пломбирования или протезирования. Задачи, стоящие в ходе выполнения процедуры, сводятся к следующему. 1. Устранить влияние травматической окклюзии на ткани пародонта путем распределения функциональной жевательной нагрузки на максимально возможное количество зубов. 2. Снять действие травматического фактора с твердых тканей зубов и пульпы. 3. Распределить нагрузку по оси зубов. 4. Устранить воздействие гипертонуса жевательной мускулатуры. 5. Ликвидировать хроническую травму слизистой оболочки полости рта. СУПРАКОНТАКТЫ Супраконтакты - нежелательные окклюзионные контакты, которые препятствуют смыканию зубов в центральной окклюзии и скольжению в нее из других положений нижней челюсти. К  ласс I — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров, премоляров и вестибулярная поверхность передних нижних зубов.Класс Iа — оральные скаты щечных бугров верхних моляров и премоляров и оральная поверхность передних верхних зубов. Класс II — оральные (небные) скаты нёбных бугров верхних моляров и премоляров. Класс IIa— вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров. Класс III— вестибулярные (щечные) скаты нёбных бугров верхних моляров и премоляров. Класс IIIа — оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров. Супраконтакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а соответствующие зубы при этом испытывают функциональную перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную сторону. Преждевременные контакты III класса приводят к смещению нижней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию.  Виды 1. Центрические - супраконтакты, наблюдаемые в центральной окклюзии, центральном соотношении, во время скольжения зубов из центрального соотношения в центральную окклюзию. 2. Эксцентрические - супраконтакты, наблюдаемые в передней и боковых окклюзиях. ♢ В передней окклюзии - супраконтакты на мезиальных скатах нижних и дистальных скатах верхних передних зубов. ♢ В боковой окклюзии определяют рабочие и балансирующие супраконтакты. Рабочие супраконтакты возникают на скатах одноименных бугров премоляров и моляров рабочей стороны. Балансирующие супраконтакты - на скатах разноименных бугров премоляров и моляров нерабочей стороны. Причины возникновения супраконтактов • Неравномерная стираемость отдельных зубов. • Отсутствие физиологической стираемости зубов. • Патологическая стираемость. • Отсутствие зубов. • Неправильно восстановленная форма окклюзионной поверхности пломбы, искусственной коронки зуба-антагониста, несъемных и съемных протезов. • Деформации окклюзионной поверхности зубного ряда, возникающие в результате аномалии развития челюстей. • Зубочелюстные аномалии. • Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. • Патология жевательной мускулатуры. • Ретинированные зубы мудрости. • Неправильное соотношение зубов в процессе и после ортодонтического лечения. • Эндогенные и психически мотивированные парафункции. Клинический симптомокомплекс при наличии супраконтактов В месте локализации супраконтакта обнаруживаются следующие симптомы: 1) микротравма эмали (трещины, сколы); 2) патологическая стираемость; 3) клиновидный дефект; 4) рецессия десны; 5) деструкция костной ткани пародонтального комплекса; 6) пародонтальный абсцесс; 7) травматический пульпит или периодонтит; 8) гиперестезия шеек зубов; 9) подвижность зуба. Методика выявления супраконтактов Диагностика преждевременных окклюзионных контактов осуществляется разными способами: 1) непосредственно на зубах; 2) с помощью двусторонней артикуляционной (копировальной) бумаги подковообразной формы; 3) посредством фольги; 4) с помощью пластин «бюгельного воска-02», которым придается форма сле-почной ложки. Регистрация окклюзионных отпечатков на зубах пациента проводится с помощью специальной окклюзионной бумаги подковообразной формы. Для получения окклюдограммы на бумаге подковообразный окклюзионный шаблон дублируется слоем белой тонкой бумаги той же формы и невысокой гигроскопичности, а затем накладывается на зубы нижней челюсти так, чтобы окклю-зионная бумага располагалась сверху. Затем пациенту предлагают сомкнуть зубы в том или ином заданном положении и извлекают отпечаток. Для выявления окклюзионных отпечатков с помощью фольги последней придают подковообразную форму и размещают на нижнем зубном ряду пациента. Затем обследуемый смыкает зубы в указанной окклюзии. Маркировку окклюзионных контактов проводят с помощью двусторонней копировальной или артикуляционной бумаги. Диагностика супраконтактов с помощью воска осуществляется следующим образом. Пластина размещается на нижнем зубном ряду, и пациент смыкает челюсти в центральной окклюзии, проглатывая слюну. Восковой оттиск просматривается в проходящем свете, выявляются участки наиболее выраженного продавливания воска. Выявленные участки преждевременных окклюзионных контактов необходимо промаркировать, для чего восковая пластина покрывается двусторонней копировальной бумагой или используются стандартные полоски вощеной артикуляционной бумаги в виде подковы. Окклюдограммы в виде копии на бумаге, фольге, воске сохраняют, так как они отражают динамику окклюзионной коррекции. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ОККЛЮДОГРАММ Анализ полученных окклюзионных отпечатков проводят в количественном и качественном аспектах. Вначале подсчитываются отпечатки зубов из числа возможных (обычно из 14). Для этого копию окклюдограммы (на бумаге, фольге или воске) размещают на зубах нижней челюсти и отмечают карандашом номера зубов, к которым относится тот или иной одиночный или групповой отпечаток. Затем устанавливается их физиологичность в соответствии с функциональной принадлежностью зубов к группам: резцов, клыков, премоляров и моляров. Ряд исследователей считают, что для объективного скрининга окклюдограммы необходимо изучать окклюзионную картину в следующих положениях нижней челюсти: • в центральной окклюзии; • в центральном соотношении; • при переднем положении нижней челюсти в пределах резцового пути; • при боковом положении нижней челюсти (на клыках); • на балансирующей стороне. При анализе окклюдограммы особое внимание следует уделять состоянию три-ангулярной площадки. При гармоничном соотношении челюстей отпечатки жевательной группы зубов должны быть представлены тремя видами множественных контактов: 1) в области опорных бугров вокруг их вершины (на расстоянии 0,5-1,0 мм); 2) в области центральных фиссур; 3) на окклюзионных гребнях с проксимальных сторон. ПРАВИЛА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИЗБИРАТЕЛЬНОГО ПРИШЛИФОВЫВАНИЯ • Вмешательства осуществляются на ограниченных участках поверхностных структур эмали (принцип щадящего препарирования). • Полностью сохраняется высота бугров для стабилизации прикуса (нёбные бугры верхних моляров и премоляров, щечные бугры нижних моляров и премоляров). • Реставрация анатомической формы и уплощение контура зуба в области экватора. • Устранение супраконтактов наиболее щадящей для тканей зуба методикой пришлифовывания. ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИЗБИРАТЕЛЬНОГО ПРИШЛИФОВЫВАНИЯ Избирательное пришлифовывание выполняют с помощью алмазных боров: пламевидного, шаровидного, колесовидного. Для полировки используют различной формы резиновые головки. МЕТОДИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИЗБИРАТЕЛЬНОГО ПРИШЛИФОВЫВАНИЯ ПО B.A. JANKELSON (1972) Эта техника является наиболее биологически целесообразной для тканей зуба. Она способствует установлению окклюзионных соотношений в наиболее физиологичной для опорных тканей и удобной для пациента форме. По этой методике устраняют преждевременные контакты, выявленные в центральной и дистальной окклюзиях, боковые и передние артикуляционные движения нижней челюсти при этом не корригируют (табл. 21-3).  Смыкание зубных рядов осуществляется самим пациентом (без помощи врача) в наиболее удобном для него положении сидя. В процессе функционального избирательного пришлифовывания оптимальные окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в момент их смыкания полностью контролируются самим больным (ощущение комфорта) и зависят от индивидуального нервно-мышечного контроля центральной окклюзии. Первое посещение Выявляются и маркируются супраконтакты III класса в положении дистальной окклюзии (максимальная ретрузия нижней челюсти). С этой целью пациента просят несколько раз сомкнуть и разомкнуть челюсти для снятия напряжения жевательной мускулатуры, на завершающем этапе осуществляется фиксация нижней челюсти в дистальном положении (придерживая подбородок) до полного смыкания челюстей. При этом восковую пластину с артикуляционной бумагой помещают на верхний зубной ряд, предварительно высушив зубы струей воздуха. После смыкания зубов супраконтакты обнаруживаются в виде окрашивания на щечных скатах нёбных бугров моляров и премоляров. При правильной адекватной окклюзии окрасятся только верхушки бугров. Коррекция супраконтактов III класса осуществляется с помощью пламевидного алмазного бора (рис. 21-5, а). Бор вводится в фиссуры жевательной поверхности зуба медиальнее и дистальнее отмеченного супраконтакта, который легкими движениями бора редуцируется, при этом контуры нёбного бугра заостряются. Коррекция осуществляется несколько раз с повторными накусываниями восковой пластинки до полной ликвидации преждевременного контакта. Если верхние жевательные зубы покрыты коронками, то коррекция супраконтактов производится на язычной поверхности щечных бугров нижних моляров и премоляров. Второе посещение Проверка и коррекция супраконтактов III класса. Затем восковая пластинка вместе с артикуляционной бумагой переносится на нижний зубной ряд, выявляются супраконтакты I класса. Устранение последних осуществляется посредством придания уплощенным вестибулярным поверхностям нижних моляров и премоляров сфероидальной формы. В результате экватор коронки зуба становится более выраженным, а его периметр в щечно-язычном направлении становится больше, чем жевательной поверхности коронки. Этот этап устраняет травматическое влияние пищевого комка на состояние маргинальной десны. Коррекция супраконтактов I класса начинается с углубления фиссуры на вестибулярной поверхности моляров с помощью колесовидного алмазного бора (рис. 21-5, б). Затем пламевидный бор помещают на 2-3 мм ниже супраконтакта под углом 45° к диаметру коронки в области экватора и легкими сглаживающими движениями продвигаются от фиссуры медиально и дистально в направлении верхушек бугров. Коррекция нижних резцов и клыков начинается с выравнивания окклюзионной кривой, укорочения выдвинувшихся участков коронок зубов (рис. 21-5, в). Устранение супраконтактов во фронтальной группе зубов осуществляется путем сглаживания в мезиодистальном направлении с учетом выпуклой формы зуба в направлении к режущему краю. Таким образом, на этом этапе за счет феномена Попова-Годона устраняется повышенная окклюзионная нагрузка на верхние фронтальные зубы, которая приводила к их выдвижению и веерообразному расхождению. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки (бумаги, фольги) только на вершинах бугорков премоляров и моляров и по режущему краю передних зубов нижней челюсти. Третье посещение Проверка и коррекция супраконтактов I класса. После чего восковая пластинка с артикуляционной бумагой переносится на верхний зубной ряд для выявления супраконтактов II класса (рис. 21-5, г). Манипуляция проводится сглаживающими движениями пламевидного и шаровидного алмазного боров, расположенными под углом 45° к экватору коронки, в направлении от последнего к верхушкам нёбных бугров. Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины нёбных бугров моляров и премоляров верхней челюсти не будут оставлять свои отпечатки. Четвертое посещение Проверка и коррекция супраконтактов II класса. Диагностика и устранение супраконтактов III класса в центральной окклюзии проводятся точно так же, как в первое посещение. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, то есть оральные скаты щечных бугорков нижних моляров и премоляров, которые называются супраконтактами IIIа класса (рис. 21-5, д, е).  Рис. 21-5. Коррекция: а - супраконтактов III класса; б - супраконтактов I класса; в - супраконтактов I класса во фронтальном отделе; г - супраконтактов II класса; д - супраконтактов IIIа класса; е - супраконтактов IIIа класса на верхней челюсти Следует отметить, что после выполнения каждого этапа проводят полирование и реминерализацию зубов посредством фторсодержащих препаратов. Пятое посещение Осуществляется проверка и регистрация трех классов супраконтактов в дистальной и центральной окклюзиях посредством окклюдограмм. Сравнивают восковые контрольные оттиски с первичным до пришлифовывания. В это посещение проводят сглаживание и полирование шероховатых поверхностей, появившихся в результате проведенного пришлифовывания, посредством специальных наборов, состоящих из щеточек, керамических боров, резиновых чашечек, колпачков и фторсодержащих полировочных паст. При устранении преждевременных контактов I и II классов достигают исключения горизонтальной перегрузки зубов и парафункциональных боковых смещений нижней челюсти. Пришлифовыванием супраконтактов III класса предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти. Заключение Данная методика основана на принципе этапности, включающем 5 визитов пациента, с периодичностью от 5 до 10-12 дней. При необходимости можно сократить сроки между посещениями (от 3 до 7 дней), но последовательность вмешательств менять не рекомендуется. Опытный стоматолог может выполнить избирательное пришлифовывание за один визит, а дополнительную коррекцию провести через 3 дня, когда сам пациент сможет указать на участки, которые доставляют ему неудобства. Только в сложных случаях при комплексной и обширной реабилитации сначала необходимо установить модели в артикуляторе с целью изучения предпочтительной окклюзии. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ПРИШЛИФОВЫВАНИЕ ЭКСЦЕНТРИЧЕСКИХ КОНТАКТОВ После получения множественных контактов зубов в центральной окклюзии проводится функциональное избирательное пришлифовывание в передней и боковой окклюзиях. Наличие эксцентрических супраконтактов в боковой окклюзии В области естественного зубного ряда наличие балансирующих контактов не является необходимым или желательным. Более того, боковые препятствия способны привести к развитию патологии. Они вызывают парафункцию, в частности стискивание или бруксизм. Антагонистами балансирующих контактов обычно являются вторые моляры и, при наличии, третьи моляры, которые стираются или становятся подвижными (при присоединении пародонтита), поскольку на них оказывается сжимающая нагрузка. Все препятствия на стороне баланса должны быть устранены посредством избирательного пришлифовывания балансирующих контактов. Однако центральные и направляющие контакты на рабочей стороне должны быть сохранены. Для этого сошлифовывают супраконтакт на щечной поверхности нёбного бугра второго верхнего моляра или на язычной поверхности щечного бугра второго нижнего моляра балансирующей стороны. Если верхний и нижний бугры вовлекаются одновременно в балансирующий контакт, необходимо упростить ситуацию, сохранив по меньшей мере один контакт «бугорок-ямка» в центральной окклюзии. Наличие выраженных балансирующих контактов в области третьего моляра может являться показанием к его экстракции. Наличие эксцентрических супраконтактов в передней окклюзии Если супраконтакты встречаются на жевательных зубах в протрузии, то такие препятствия должны быть элиминированы. Для этого проводят пришлифовывание супраконтактов на передних скатах бугров нижних зубов и на дистальных скатах бугров верхних зубов (протрузионные поверхности зубов). В передней окклюзии не должно быть контактов боковых зубов. Хочется отметить, что у пациентов с передним открытым прикусом нельзя пытаться достичь передних контактов с помощью избирательного пришлифовывания боковых сегментов. Кроме того, при проведении функционального избирательного пришлифовывания необходимо учитывать тип прикуса пациента. Так, у пациентов с прямым, ортогнатическим прикусом с небольшим резцовым перекрытием и размалывающим типом жевания окклюзионное редактирование проводят в центральной, дистальной, передней, боковых (правой и левой) окклюзиях, то есть в полном объеме. При глубоком прикусе или глубоком резцовом перекрытии и раздавливающем типе жевания устраняют преждевременные контакты, появляющиеся при центральной, дистальной и передней окклюзиях. При прогеническом прикусе и глубоком резцовом перекрытии пришлифовывают только супраконтакты в центральной окклюзии. В результате нарушения техники избирательного пришлифовывания зубов могут возникать следующие осложнения. 1 Снижение межальвеолярной высоты. 2 Перемещения зуба. 3 Гиперестезия твердых тканей зубов. 4 Выведение из контактов одних зубов и перегрузка периодонта других зубов. 5 Перегрев пульпы зуба. Поэтому избирательное пришлифовывание должен проводить врач- стоматолог, прошедший специальные курсы повышения квалификации. Совершенно недопустимо эмпирическое бессистемное пришлифовывание зубов, основанное (только на визуальном выявлении преждевременных контактов зубов. В результате врачом могут быть чрезмерно сошлифованы одни участки окклюзионной поверхности зубов и недошлифованы другие. Важно учесть, что чрезмерное сошлифовывание бугров зубов приводит к снижению высоты прикуса, уплощению и расширению жевательной поверхности зубов. Возникает так называемый пониженный скользящий прикус. Кроме того, при этом нередко появляется повышенная чувствительность твердых тканей зубов к температурным, химическим и механическим раздражителям. При недостаточном пришлифовывании многие преждевременные контакты останутся неустраненными, и травма тканей пародонта будет прогрессировать. Перечисленные врачебные ошибки необходимо учитывать в клинической работе при освоении методики и, если они все же имелись, своевременно устранять. В противном случае развиваются серьезные осложнения, которые трудно поддаются лечению. К их числу относятся гиперестезия твердых тканей зубов и ятрогенные состояния. При развитии гиперестезии следует уделить особое внимание последующей флюоризации сошлифованных поверхностей твердых тканей зубов, при которой снимаются или значительно уменьшаются болевые ощущения. Особые трудности представляет устранение ятрогенных состояний, возникших в результате бессистемного проведения методики избирательного пришлифовывания зубов, незаконченности ее по каким-то причинам и нерационального пришлифовывания с созданием плоской, скользящей окклюзии. Больные в подобных случаях указывают на значительные неудобства, связанные, во-первых, с ощущением «мешания» какого-то зуба при смыкании зубных рядов, во-вторых, с невозможностью полноценно разжевывать пищу из-за «притупления» зубов, отсутствия стабильного, устойчивого взаимодействия зубов, когда зубные ряды как бы «блуждают» во всех направлениях. В первом случае, несмотря на сложившееся негативное отношение больного к избирательному пришлифовыванию необходимо последовательно проконтролировать все этапы методики и настойчиво довести их до конца. Для проведения ее в менее травматических условиях можно применять местную анестезию различного вида, подключение водяного охлаждения при пришлифовке и т.п. Во втором случае, при сохранении высоты центральной окклюзии, возможно проведение сложной реконструкции окклюзионной поверхности, используя приемы избирательного пришлифовывания зубов. Когда неправильное пришлифовывание зубов приводит к снижению высоты прикуса, необходимо прибегнуть к протетическим мероприятиям: изготовлению коронок, с помощью которых восстанавливают высоту прикуса и множественный окклюзионный контакт во всех индивидуальных, функциональных положениях нижней челюсти. |