Фурункул острое гноинонекротическое воспаление волосяного фолликула и окружающеи соединительнои ткани

• Название: Фурункул острое гноинонекротическое воспаление волосяного фолликула и окружающеи соединительнои ткани
• Дата: 16.01.2019
• Размер: 24.01 Kb.
• Имя файла: Ф у р у н к у л.docx
• Тип: Документы; #63901

Ф у р у н к у л — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани.

Заболевание наблюдается чаще у лиц молодого возраста. По данным С. М. Курбангалеева и соавт., фурункулы у 64,2%, карбункулы у 15,1% больных локализуются на лице. Частота заболевания фурункулами и карбункулами лица неодинакова в различных географических районах страны. Большое влияние на распространение заболевания оказывают климатические, профессиональные и бытовые факторы. По данным Е. С. Куликовой (1999), в клинике челюстно-лицевой хирургии Московского медико-стоматологического университета количество больных с фурункулами и карбункулами лица в 1997 году составило 17 % от общего числа госпитализированных больных. С 1994 года их количество увеличилось в 3,7 раза. В Карагандинской стоматологической больнице количество таких больных составляет 27,4% (Л. Е. Лундина).

Этиология и патогенез.

Возбудителем заболевания чаще всего является золотистый, реже белый стафилококк. Осо­ бенно большое значение в возникновении фурункулов имеет инфицирование волосяного фолликула, сальной железы и окружающих их тканей через выводные протоки и участки кожи с поврежденным эпидермисом. Инфицирование возникает в случаях нарушения целости эпидермиса при ссадине, порезе во время бритья.

К предрасполагающим факторам в возникновении фурункулов лица относят загрязнение кожи мазутом, машинным маслом или грубыми частицами пыли (известь, цемент, уголь). Значи­ тельная заболеваемость фурункулами и карбункулами в Караганде объясняется запыленностью атмосферы, особенностями условий труда и быта, отсутствием у значительной части населения санитарно-гигиенических навыков.

Факторами, предрасполагающими к возникновению фурункулов, могут быть также неблагоприятные метеорологические условия, охлаждение, перегревание организма, нарушения нервной, эндокринной систем, авитаминоз, интоксикация. Особое значение в возникновении заболевания имеет нарушение углеводного обмена. Установлено, что более 20% больных сахарным диабетом страдают фурункулезом. Частые рецидивы одиночных фурункулов обусловлены сенсибилизацией кожи к стафилококковой инфекции. Такое течение заболевания определяют как фурункулез.

Ф у р у н к у л е з — множественное, часто рецидивирующее возникновение фурункулов, возникающее, как правило, у ослабленных и истощенных больных, при наличии гипо-авитаминозов.

К л и н и к а .

Фурункулы лица обычно локализуются в области губы, подбородка, носа, реже на коже лба и щек.

В развитии фурункулов различают три стадии.

Вначале возникают ограниченная краснота и припухание, сопровождающиеся незначительной болезненностью. В течение 1—2 дней в области устья волосяного фолликула формируется ограниченный узелок, подлежащие ткани инфильтрируются, гиперемия кожи в области инфильтрата увеличивается, появляется резкая болезненность. Характерной особенностью фурункулов лица является выраженная отечность пограничных с узлом тканей.

Вторая стадия развития фурункула сопровождается нагноением и некрозом. Через 3—4 дня от начала заболевания происходит гнойное расплавление тканей, клинически проявляющееся флюктуацией. После самопроизвольного или искусственного вскрытия гнойного очага выделяется небольшое количество гноя с примесью крови. В месте дефекта эпидермиса виден некротический стержень фурункула, который вместе с гноем самопроизвольно отторгается или удаляется пинцетом. После этого на месте фурункула образуется небольшая кровоточащая язвочка, заполняющаяся грануляциями. Инфильтрация и отечность пограничных с фурункулом тканей уменьшаются. При своевременной терапии инфильтрация тканей постепенно исчезает, наступает абортивное течение процесса без абсцедирования

Для третьей стадии характерно заживление раны с образованием небольшого, слегка втянутого рубца. В случаях большого скопления гноя и расплавления некротического стержня возникает так называемый абсцедирующий фурункул.

Фурункулы лица нередко сопровождаются регионарным лимфаденитом, однако нагноение лимфатических узлов происходит редко (рис. 108). У таких больных появляются головная боль, озноб, общее недомогание, которые являются проявлением интоксикации организма. Особенно тяжелое клиническое течение характерно для фурункулов верхней губы, угла рта, носа, подглазничной области, области носогубного треугольника. Из-за возможности возникновения грозных осложнений (тромбофлебит лицевых вен и тромбоз кавернозного синуса, сепсис, менингоэнцефалит) такие фурункулы получили название «злокачественных». Возникновению осложнений способствуют анатомо-топографические особенности этой области. Кожа лица отличается богатой васкуляризацией. В ней расположена густая венозная сеть, которая особенно выражена вблизи средней линии лица. Для лицевой вены характерна большая наклонность в образовании тромбов и последующему гнойному их распаду с образованием мета­ стазов. При тромбозе угловой вены направление тока крови в ней меняется и кровь устремляется из лицевой вены в вены глазницы, а затем в венозные системы головного мозга и его оболочек. Распространение бактериальных тромбов происходит не только по малому, но и по большому кругу кровообращения с формированием септических очагов.

«Злокачественному» течению фурункулов лица способствует также длительное неполноценное лечение больных в поликлинике. До применения антибиотиков летальность при «злокачественных» фурункулах достигала 45—65%. Летальность не исключена и в настоящее время при неадекватной терапии больных, особенно в поликлинических условиях и поздней их госпитализации.

В одном из наших наблюдений после выдавливания фурункула воспалительный процесс бурно распространился по протяжению на окружающие ткани и возник тромбоз кавернозного синуса с летальным исходом (стр. 257). В другом наблюдении в результате осложнения фурункула кожи подбородка образовался диффузный остеомиелит нижней челюсти. Для иллюстрации тяжелейших осложнений, возникших при фурункулезе лица приводим выписку из истории болезни.

Больная Ж., 18 лет, поступила в Смоленскую областную клиническую больницу 19 мая 2000 года с диагнозом: фурункулез кожи лица, флебит левой половины лица, абсцесс щечной области. Несмотря на проведенное адекватное лечение у больной развился сепсис, септинопиемия, базальный арахноидит, поражение V, VI, VII черепно-мозговых нервов

Фурункул лица может осложниться образованием к а р б у н кула, при котором одновременно поражается несколько волосяных фолликулов.

В отличие от фурункула карбункул является разлитым гнойно-некротическим воспалением глубоких отделов кожи и подкожной жировой клетчатки. Этиология и патогенез карбункула такие же, как и фурункула. Карбункул чаще возникает у пожилых, истощенных больных.

Развитие карбункула, как и фурункула, начинается с образования пустулы. Однако при карбункуле быстро появляется плотный резко болезненный инфильтрат, распространяющийся не только на все слои кожи, но и подкожную жировую клетчатку. Кожа над инфильтратом имеет сине-багровую окраску. Для кар­ бункула характерно появление нескольких гнойно-некротичес­ ких «головок». Впоследствии в центральной части карбункула происходят размягчение и отторжение некротизированной тка­ ни (рис 109. ПО, 111).

Карбункулу лица, как правило, сопутствует региональной лимфаденит. Состояние больных тяжелое. Температура тела до­ стигает 39—40 °С. Нередко наблюдается потрясающий озноб. Имеют место и другие симптомы гнойно-резорбтивной лихорад­ ки (выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вле­ во, резкое увеличение СОЭ, бледность кожных покровов).

Карбункулы лица чаще, чем фурункулы, осложняются тром­ бофлебитом лицевых вен и тромбозом кавернозного синуса, сеп- тикопиемией и др. По наблюдениям С. Д. Сидорова у 5 % боль­ ных с фурункулами лица и у 40,8% больных с карбункулами ли­ ца возник тромбофлебит лицевых вен и тромбоз кавернозного синуса (рис. 112).

Л е ч е н и е неосложненных фурункулов, особенно в первой стадии, проводится консервативно и, как правило, амбулаторно. Прежде всего следует устранить любые внешние раздражите­ ли — бритье, малейшее травмирование тканей в области локали­ зации фурункула. Больным с карбункулами лица необходимо со­ блюдать постельный режим, не разговаривать, питаться через трубку.

Кожа лица, окружающая фурункул, обрабатывается 2% салициловым спиртом, 70% этиловым спиртом, затем накладывают асептическую повязку. Дерматологи до вскрытия очага рекомендуют лечить фурункулы чистым ихтиолом, мазью Вишневского, обладающими бактерицидным, кератолическим и обезболивающим действием.

Хороший эффект дает блокада с новокаином и антибиотиками, нередко ее повторяют 2—3 раза. Вводить новокаин в окружающие инфильтрат ткани следует медленно, равномерно. При необходимости осуществляют блокаду из двух-трех мест. Вводить анестетик и антибиотики в инфильтрированные ткани не­ целесообразно из-за резкой болезненности. В начальной стадии развития фурункула эффективны УФ-лучи, элекрическое поле УВЧ, гипотермия, которая осуществляется хлорэтилом после обработки кожи этиловым спиртом. Весьма эффективно в начальной стадии образования фурункула использование гелий- неоновых лазеров (экспозиция 2—3 минуты). Через 2 сеанса облучения гелий-неоновым лазером исчезает боль, уменьшается инфильтрация и коллатеральный отек. Воспалительный процесс приобретает абортивное течение. Применение ГНЛ лазеров особенно перспективно при лечении фурункулов лица у детей, поскольку метод безболезнен, атравматичен и бесконтактен. При его использовании предотвращаются осложения.

Хирургическое лечение при фурункулах лица обычно проводят в случаях их абсцедирования, после разреза полость дренируется.

В послеоперационном периоде для ускорения отторжения некротизированных тканей местно применяют протеолитические ферменты. Более эффективно эта процедура проводится с помощью лазерного скальпеля. Фотонекрэктомия гнойно-некротического стержня осуществляется неинвазивно, бесконтактно, без механического давления на ткани, что предупреждает распространение микробной флоры из гнойного очага на соседние ткани.

При карбункуле под наркозом производят разрез через все пораженные ткани, вскрывают гнойные затеки, производят некрэктомию. Некоторые хирурги рекомендуют вскрывать карбункулы, в том числе на лице, путем крестообразных разрезов.

Исходя из эстетических соображений, на лице проводить такие разрезы не следует. При карбункулах необходимо ежедневно перевязывать больных, промывать раны антисептическими растворами, использовать ультразвуковую кавитацию аппаратом УРСК-7Н. Эти процедуры ускоряют отторжение некротизированных тканей. Оперативные вмешательства при абсцедирующем фурункуле, карбункуле, выполняют на фоне антибактериальной, дезинток- сикационной, корригирующей иммунотерапии. При «злокачественных» фурункулах и карбункулах применяют системные антибиотики, выбор которых осуществляют по результатам бактериологического исследования. В этих случаях проводят посевы содержимого гнойных очагов и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Обычно назначают оксациллин (1—2 г 4—6 раз в сутки внутримышечно), амоксициллина (клавуланат) (0,375—0,625 г 3 раза в сутки внутрь) или цефалоспорины 1 поколения (при неосложненном фурункулезе), цефалексин внутрь (0,5—1 г 4 раза в сутки). При тяжелом состоянии больного с фурункулом и карбункулом

с четко выраженной интоксикацией назначают цефазолин (1 — 2г 3 раза в сутки внутривенно, внутримышечно).

В последние годы при внутричерепных осложениях, вызванных фурункулом или карбункулом, применяют антибиотик группы карбапенемов— меропенем (в/в 0,5—1,0 г каждые 8 часов).

Дезинтоксикационная терапия проводится при выраженной интоксикации по общепринятым схемам (стр. 142).

В последние годы в терапии фурункулов и карбункулов особое значение приобретают повышение неспецифических факторов защиты организма и иммунотерапия. К средствам неспецифиче­ ской стимулирующей терапии, применяющейся при рецидиви­ рующих фурункулах, относятся гемотрансфузии, продигиозан. Активную иммунотерапию при фурункулах и карбункулах лица проводят стафилококковым антифагином и бактериофагом, ста­ филококковым анатоксином. Пассивная иммунотерапия осуще­ ствляется гипериммунной антистафилококковой плазмой и антистафилококковым гамма-глобулином. Для предотвращения такого грозного осложнения, как тромбофлебит лицевых вен и тромбоз кавернозного синуса, назначается антикоагулянтная те­ рапия. Важное значение в комплексной терапии фурункулов и карбункулов лица имеют физические методы.

После вскрытия абсцедирующего фурункула для ускорения отторжения стержня некротических масс назначают флюктуо- ризацию в течение 8—10 мин 6—8 процедур. Для ускорения эпителизации параллельно с флюктуаризацией назначают УФ- облучение в субэритемных дозах. В последнее время в качестве физических процедур используется инфракрасная и магнито-ла- зерная терапия, а также хирургический лазер.

Некрэктомия с помощью хирургического лазера показана при фурункулах любой локализации. Для предохранения окружаю­ щих тканей от поражения лазерным лучом на них укладывают влажную марлевую салфетку, в центре которой предварительно вырезают отверстие, диаметр которого должен соответствовать предполагаемому фокусу некротизированных тканей. Луч лазе­ ра испаряет некротизированные ткани.

Принимая во внимание возможность возникновения тяже­ лейших осложнений при фурункулах и особенно карбункулах лица, с целью их раннего выявления и проведения комплексной терапии в специализированных хирургических клиниках целесо­ образно выработать организационные принципы оказания меди­ цинской помощи этой категории больных.

Больные даже с неосложненными фурункулами лица должны находиться под наблюдением квалифицированных стоматологов- хирургов, хирургов амбулаторных лечебно-профилактических учреждений. При появлении интоксикации и повышении темпе­ ратуры тела больных фурункулом или карбункулом лица показа­ на неотложная госпитализация их в челюстно-лицевое отделение, а при отсутствии мест — в общее хирургическое. Поскольку при тромбофлебите лицевых вен и венозных синусов твердой мозго­ вой оболочки применяется многокомпонентная терапия, таких больных следует лечить в отделениях интенсивной терапии и ре­ анимации.

Профилактика фурункулов и карбункулов лица — это прежде всего предотвращение гнойничковых заболеваний кожи, санация полости рта и носа, являющихся основным резервуаром патогенных стафилококков в организме человека. Профилакти­ ка развития осложненных форм течения фурункула и карбунку­ ла заключается в недопущении попыток выдавливания гнойнич­ ков на лице.

Р о ж а — инфекционно-аллергическая болезнь, протекающая с выраженной интоксикацией, высокой температурой тела и ха­ рактерным местным воспалительным очагом серозно-гемораги- ческого характера с лимфангиитом и регионарным лимфадени­ том.