Гак (Гиперадренокортицизм)
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
ГАК (Гиперадренокортицизм) Гиперадренокортицизм - состояние, вызванное хронической избыточной секрецией глюкокортикоидов Надпочечники состоят из двух самостоятельных эндокринных частей. Коркового и мозгового вещества. Кора секретирует более 50 различных стероидных образований: самые важные глюкокортикоиды и минерадокортикоиды. Глюкокортикоиды регулируют углеводный обмен, участвуют в реакции на стресс, в процессах роста и развития. Основным глюкокортикоидом является кортизол (гидрокортизон). Минералокортикоиды – регулируют водно-электролитный обмен. Основной представитель – альдостерон. В мозговом веществе – образуются катехоламины – адреналин, норадреналин, дофамин. Этиология Спонтанный – чаще всего причина - опухоль - гипофиззависимый ГАК (т.е. центральный - 80% больных собак) – при этой форме есть автономно работающая опухоль гипофиза, секретирующая АКТГ независимо от концентрации кортизола в сыворотке крови. Избыточные концентрации влияют на оба надпочечника, поэтому онигиперплазируются - ГАК, вызванный опухолью надпочечника (т.е. периферический – 20% больных собак) – есть опухоль надпочечника/надпочечников, секретирующая кортизол независимо от концентрации АКТГ в сыворотке крови. Функция гипофиза подавляется, потому за счет низких концентраций АКТГ, второй котрлатеральный надпочечник гипоплазируется (только если в нем тоже нет опухоли) Ятрогенный - при длительном нерациональном использовании ГКС – патологии непосредственно в гипофизе и надпочечниках нет, но их функция подавлена за счет введения экзогенных ГКС. Поэтому надпочечники билатерально гипоплазированы Симптомы - ПД/ПУ (возможно вследствие снижения выработки и действия АДГ) -полифагия (действие кортизола) -уменьшение мышечной массы -тонкие лапы, «отвисший» живот (вследствие гепатоспленомегалии, слабости мышц брюшной стенки, перераспределения жира) - летаргия - кожные изменения – эндокринная аллопеция, комедоны, кальцинаты в толще кожи (кальциноз наиболее часто встречается при ятрогенном ГАК. Представляют собой бляшки неправильной формы в толще кожи или под кожей, со временем бляшки подвергаются изъязвлению и собаки испытывают сильный зуд в местах их локализации. Основная локализация: виски, срединная линия спины, вентральная поверхность живота, паховая область, подмышечные впадины). - зуд не характерен (даже если есть сопутствующие заболевания, которые должны им сопровождаться, то кортизол его практически всегда нивелирует, но на фоне лечения ГАК – зуд вернется). НО! зуд при синдроме Кушинга возможен при себорее, кальцинозе кожи, пиодерме, демодекозе (последние два заболевания часто развиваются как осложнения и плохо поддаются лечению при отсутствии коррекции основного заболевания). - снижение либидо/отсутствие течки (пожалуй, самый ранний симптом) - миотония (дистрофия мышц), дистрофия соединительной ткани, (поза с опущенной головой, вывихи, растяжение сухожилий); - неврологические признаки – ассоциированы с развитием гормонально-активной опухоли гипофиза (атаксия, анизокория, бесцельное блуждание, эпилептические приступы, подавленность, депрессия, собаки стоят, упираясь головой в стену, потеря обученного поведения, эпилептические приступы) Кортизол – это катаболический гормон, его действие обусловливает: - склонность к кровоподтекам; - уменьшение количества подкожного жира - растяжки кожи - «хрупкость» кожи и кровеносных сосудов - атрофию подкожных тканей (также предрасполагает к образованию кровоподтеков) - раны заживают медленнее, с формированием хрупкого тонкого рубца - рецессию давних рубцов (в том числе постоперационных)  Лабораторная диагностика ОАК -тромбоцитоз - «стрессовая лейкограмма» (эозинопения, лимфопения, моноцитоз, тромбоцитоз) БХ - повышение активности трансаминаз (у собак) - гиперхолестеринемия -гипокалиемия (редко и не очень сильно, клинически не проявляется - гипергликемия (+ СД?) - при НПГАК – гипернатрийемия, гипокалиемия ОАМ (неспецифические изменения) - снижение плотности мочи (вследствие ПД/ПУ) - признаки бак инфекции- частые сопутствующие заболевания на фоне иммуносупрессии - протеинурия +/- глюкозурия ( при сопутствующем СД) Верификация: - определение базального уровня кортизола в крови (не очень надежный тест – концентрация кортизола в крови изменяется хаотично, низкая концентрация не исключает ГАК, и наоборот, животное в стрессе будут демонстрировать завышенные концентрации кортизола) Альтернатива – определение кортизола в функциональных тестах: - соотношение кортизол/креатинин в моче - малая дексаметазоновая проба - Тест с АКТГ - соотношение кортизол/креатинин в моче при ГАК должно быть высоким, но может быть таковым на фоне стресса – т.е. это ненадежный тест для подтверждения ГАК, но это неплохой легкий тест для исключения ГАК при спорных/размытых клинических признаках (при нормальных значениях соотношения – синдром Кушинга маловероятен) Мочу для теста забирают через 2-3 дня после приема, когда стресс от него сведен к минимуму (можно на рутинной утренней прогулке) - малая дексаметазоновая проба (МДП) тест на нормальное взаимодействие гипофиза и надпочечников Порядок выполнения: 0 часов: • Определение базального уровня кортизола (проба крови №1) • инъекция дексаметазона 0,01 (или 0,015) мг/кг в/в + 4 часа: проба крови №2 (кортизол) +8 часов: проба крови №3 (кортизол) Удобная форма для разведения дексаметазона для проведения пробы – в ампуле - 4 мг/мл (концентрация активного дексаметазона в растворе – примерно 3 мг/мл) 0,2 мл +3,8 мл физр-ра = 0,1 мг/мл  В норме: концентрация глюкокортикоида за счет дексаметазона повысится. Гипофиз воспримет повышение концентрации глюкокортикоидов и ответит снижением секреции АКТГ, на что надпочечники отреагируют снижением секреции кортизола (см. график). Подтверждением синдрома Кушинга будет любое отклонение от представленной на рисунке кривой (недостаточное снижение концентрации кортизола, отсутствие снижение концентрации кортизола, снижение через 4 ч + подъем через 8 ч – последний вариант очень характерен для гипофиззависимого ГАК и в данном случае можно не только подтвердить, но и провести топическую диагностику, в первых двух вариантах мы только подтверждаем наличие, но дифференцировать ГЗГАК и НПЗГАК не сможем) У собак вероятность ГГАК определяется как высокая по трем критериям подавления при МДП: • концентрация кортизола через 4 ч ниже установленного лабораторией абсолютного значения (обычно это 40 нмоль/л); • концентрация кортизола через 4 ч менее 50% от исходного значения • концентрация кортизола через 8 ч менее 50% от исходного значения Примерно у 65% собак с ГГАК обнаруживается подавление, то есть соответствие одному или более из этих критериев. Недостатком той пробы является достаточно длительное время для проведения МДП (животное либо помещается в стационар, либо владелец уделяет минимум 8 часов (по факту целый день) своего времени на выполнение этой пробы). НО! Преимущества: позволяет подтвердить, иногда провести топическую диагностику, доступность (дексаметазон всегда в наличии). Проба обладает высокой чувствительностью и специфичностью, но в ряде случаев возможен ложноположительный результат, например, при наличии сопутствующих заболеваний вероятность ложноположительных результатов составляет порядка 50% (в таком случае проведение тестов должно быть отложено до нивелирования других заболеваний). - тест с АКТГ: не имеет преимущества перед МДП Преимущества – это лучший тест для дифференциации спонтанного и ятрогенного синдрома Кушинга; единственный тест, подходящий для контроля лечения, высокая чувствительность; Недостатки - не позволяет дифференцировать НПГАК от ГГАК; низкая специфичность, есть «серая зона», препарат для теста не зарегистрирован в РФ (сложно достать, высокая его стоимость) Порядок выполнения: 0 часов: • проба крови №1 (кортизол) • Синактен (синтетический АКТГ) 5 мкг/кг в/в + 1-1,5 ч: проба крови №2 (кортизол)  В норме после стимуляции АКТГ концентрация кортизола не превышает 450 нмоль/л, при наличии синдрома Кушинга характерна сильная реакция со стороны надпочечников более 600 нмоль/л. Топическая диагностика (визуализация опухоли): - УЗИ надпочечников; - КТ; - МРТ; Функциональные тесты: - большая дексаметазоновая проба - определение концентрации АКТГ в крови (при НПГАК его уровень неопределяемый) Лечение: Оперативное – адреналэктомия Медикаментозное лечение направлено на: - устранение клинических признаков; - нормализацию концентрации кортизола в крови (не допустить развития ятрогенного синдрома Адиссона)   Препараты: - митотан – дихлордифенилдихлорэтан (ДДД), структурно сходен с инсектицидом ДДТ. Цитотоксический препарат, селективно разрушающий пучковую и сетчатую зоны. Существуют 2 основных протокола лечения митотаном: Ежедневные и затем еженедельные дозы митотана; Разрушение коры надпочечников высокими дозами митотана в сопровождении с ежедневным и еженедельным применением глюкоминералкортикоидов - веторил (трилостан) Дозы 1 мг/кг 2 раза в сутки (предпочтительнее) или 2 мг/кг во время кормления. Более крупным собакам массой более 25 кг необходимы более низкие дозы на кг массы тела для контроля. Возможные побочные эффекты – рвота, диарея, летаргия, гипоадренокортицизм (некроз коры). Безопасность препарата для лактирующих сук и племенных кобелей не оценивалась. Не следует давать трилостан щенным сукам. Первая стимулирующая проба производится через 10-14 дней (контроль правильности подбора дозы – цель понять, что стартовая доза не вызывает гипоадренокортицизма). Протокол проведения пробы с АКТГ: -определение базального уровня кортизола - инъекция 0,25 мг АКТГ в/в (0,125 мг при весе менее 5 кг) ИЛИ 5 мкг/кг веса; - определение уровня кортизола через 30-60 минут после введения АКТГ Интерпретация концентрации кортизола (нмоль/л) после пробы с АКТГ:  Контроль после подбора дозы – через 30 и 90, в последующем раз в 3 месяца. Динамика клинических признаков. Очевидным клиническим улучшением становится уменьшение потребления воды и уменьшение объема мочи, а также снижение аппетита. Через несколько недель после подбора дозировки: улучшается мышечный тонус, до 3-6 месяцев после подбора дозировки восстанавливается состояние кожи и шерстного покрова, кальциноз кожи или миотония могут не разрешиться полностью. |