Гбоу впо оргму минздрава России Кафедра факультетской педиатрии, эндокринологии
 Скачать 93.5 Kb.
|
|
ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России Кафедра факультетской педиатрии, эндокринологии Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный Врач РФ, Вялкова А.А. Преподаватель: к.м.н., доцент Гордиенко Л.М. УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (Для студентов 4-5 курсов педиатрического факультета) Больной: (Ф.И.О., возраст) Клинический диагноз: Основной: Сопутствующий: Осложнения: Куратор: Группа: Дата курации: Оценка: Подпись преподавателя: Оренбург 2015 год СХЕМА НАПИСАНИЯ РЕЦЕНЗИИ НА ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ Рецензия на историю болезни Кастмого Рената, 6 лет. Основной диагноз: ОРЛ, 1 атака, активная фаза. Степень активности: Хорея Сопутствующий диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсация Куратор - студентка 47 группы Глухова Рецензент доц. Л.М.Гордиенко II Рецензия должна отразить достоинства и недостатки каждого раздела истории болезни. Особое внимание следует уделить анализу обоснования диагноза, плану обследования и лечения. Изложить свое мнение по реферативной части истории болезни. МЕДИЦИНСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ История болезни начинается с анамнеза больного. Хорошо собранный анамнез имеет большое значение для диагноза. Он состоит из двух частей - анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Анамнез следует собирать тщательно, подробно выясняя все обстоятельства жизни больного ребенка. Куратор должен знать, что разговор о болезни ребенка старше 2-3 лет нужно вести так, чтобы больной не мог вникнуть в содержание беседы. Собирая анамнез, куратор должен тщательно продумать содержание и формулировку каждого вопроса, задаваемого ребенку и его родителям, ибо не верно поставленный вопрос может быть источником ятрогении. Надо тщательно избегать даже малейшего давления на ответы ребенка и его родителей, вести себя сдержанно и тактично, но не сухо, формально, не высокомерно, и тем более не фамильярно. Беседы куратора с подростком нуждаются в особой осторожности и тактичности, когда речь идет о вопросах, связанных со спецификой пола. Во время собирания анамнеза, куратор должен расположить к себе ребенка (подростка и его родителей) В истории болезни анамнез, не должен быть многословным, но следует указывать точно в хронологическом порядке те события жизни ребенка, которые могли способствовать возникновению заболевания. В анамнезе должна быть указана обстановка, в которой живет ребенок, характер его питания. Возникновения болезни и динамика ее описывается во всех деталях. Важной является объективная оценка полученных анамнестических сведений, данных о вскармливании ребенка. Его психомоторном и физическом развитии. Правильное заключение об этом важно, для студентов педиатрического факультета всех курсов, но особо важно для изучения факультетской педиатрии. В первый же день курации следует сделать запись результатов объективного обследования больного запись осуществляется в последовательности, соответствующей схеме истории болезни. В предварительном заключении кратко излагается мотивация предполагаемого заболевании, назначается лечение и план обследования. При объективном обследовании ребенка, руки куратора должны быть чистыми и теплыми, их прикосновение к телу больного осторожными. Следует позаботиться о том, что бы во время обследования ребенка (особенно новорожденного и грудного) не охладить его (надо закрывать форточку, долго не оставлять ребенка обнаженным). При негативной реакции ребенка нельзя прибегать к насилию, благоразумно дождаться пока ребенок успокоится, а затем приступить к обследованию. Неприятные манипуляции (осмотр зева, пальпация живота и т.п.) проводятся в конце обследования. Важно чтоб осмотр принес удовлетворение ребенку. Ежедневно куратор ведет дневник наблюдения, отражая в нем состояния больного и его самочувствие, а так же данные лабораторных инструментальных исследований в динамике. Назначенные больному режим, питание, медикаменты выписываются на полях. На графике (температурном листе) изображаются симптомы болезни (условно) и проводимое леченье. На 3-4 день наблюдения за больным должно быть написано заключение и сформулирован основной клинический диагноз. Основная цель заключении - научить студента логически обосновать диагноз, вырабатывать правильное клиническое мышление. В заключении излагаются сведения из анамнеза, объективного обследования и дополнительных исследований. Изложение этих сведений должно проводиться в строго последовательности, с обязательной оценкой их диагностической значимости. В конце заключения выставляется клинический диагноз, должны быть также указаны заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз. Студент наблюдает больного в течении всего периода курации, делая ежедневные записи в истории болезни, принимая участия в обследовании больного, обосновывает назначенные режим, диету, медикаментозную и другую терапию. Результаты лабораторных анализов, рентгенографии и других исследование должны заноситься в раздел лабораторных и инструментальных данных. Закончив курацию, студент должен написать обоснование диагноза, дифференциальный диагноз. Окончательный диагноз, с уточнением основного, сопутствующего заболевания и осложнений, обосновывается с учетом предполагаемого диагноза, данных лабораторных и инструментальных исследований. При этом следует указать, какие основные симптомы типичны для заболеваний, указанных в окончательном диагнозе. Дифференциальный диагноз проводится с теми заболеваниями, которые имеют аналогичные симптомы. Данные объективного обследования ребенка и результаты дополнительного лабораторного и инструментального исследования должны занять важное место в проведении дифференциального диагноза. Обоснования лечения излагается применительно к данному больному. В заключении истории болезни пишется эпикриз. В эпикризе все данные излагаются в следующем порядке: Ф.И.О. и возраст больного, сведения из анамнеза болезни и объективное обследование при поступлении; Обоснование диагноза с учетом основных проявлений, дифференциального диагноза и лабораторных данных; Проведенное лечение и его эффективность. Непременно должны быть раскрыты динамика и особенности течения заболевания у ребенка. В конце эпикриза обосновываются рекомендации и план дальнейшего наблюдения за больным. I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И. ребенка Возраст Дата и год рождения Адрес постоянного места жительства Телефон Национальность Дата и время поступления в клинику Направившее учреждение Диагноз направляющего врача Диагноз клинический: А)основной Б) сопутствующий В) осложнения II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Жалобы при поступлении СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТ ИИ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИ (С какого времени читается больным, как развивалась болезнь, какое проводилось лечение и т.д. (подробно до момента курации) АНАМНЕЗ ЖИЗНИ 1. БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ I. АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД От какой беременности родился ребенок Каких родов Течение настоящей беременности (токсикоз, его тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств, угроза выкидыша, меры его профилактики, как проводилась антенатальная профилактика рахита) II. ИНТРАНАТАЛЬНЫИ ПЕРИОД Течение родов: длительность I периода II периода III периода Акушерские вмешательства Характер околоплодных вод Оценить новорожденного по системе Апгар и д.р. III. ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД АКУШЕРСКИМ АНАМНЕЗ Число предыдущих беременностей , выкидышей Медабортов , течение предыдущих беременностей Число родов , течение предыдущих родов Умерло детей (в каком возрасте и от каких заболеваний) Заключение о развитии ребенка в антенатальный период IV. ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ Доношен Недоношен масса при рождении Длинна при рождении см. Закричал сразу После рождения степень асфиксии (меры оживления и т.д.) Желтушность (показания билирубина, лечебные мероприятия и т.д.) Родовая травма на на какой день выписан домой массой г. Остаток пуповины отпал на день, пупочная ранка зажила Был приложен к груди через часов Перенесенные заболевания в период новорожденности: Заключение о развитии ребенка в период новорожденносоти: V. ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЕНКА В настоящее время на вскармливании. Прикорм введен с месяцев в виде по мл Кормление регулярное, Ночной перерыв соблюдается количество был отнят от груди с месяцев. Питание ребенка в настоящее время (для детей первого года жизни указать примерное меню ребенка до заболевания) _ Заключение по рациональному вскармливанию ребенка VI. СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Когда начал фиксировать взгляд на предмете держать головку , узновать мать , сидеть , стоять , развитие речи: гуление первые слоги , первые слова _, первые предложения . Динамика наростания веса и роста по месецам: Вес г. Рост см. в настоящее время. Заключение по НРП - VII СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ. Какие и когда сделаны прививки, как протекал поствакцинальный период и тд. VIII. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Когда и какие заболевания пренес, как протекали заболевания, осложнения, проводимое лечение, какие отмечались аллергические реакции, на какие продукты питания или лекарства IX. ЖИЛИЩНО - БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ Уход за ребенком, прогулки, жилая площадь, ее характеристика, экономическая обеспеченность, взаимоотношение в семье и так далее
Состояние здоровья отца: Состояние здоровья матери Состояние здоровья ближних родственников Проф. вредности или вредные привычки отца Матери генеалогическое дерево Общие заключения Дать заключения о характере физического развития, медико биологического анамнеза. Генетического анамнеза, медико-социального, аллергологического, экологического анамнеза. XI ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (на момент курации) Общее состояние ребенка Вес , рост , окружность головы, грудной клетки (см). Кожный покров (цвет, пигментация, высыпания и их характер, кровоизлияния, петехии, экхимозы, опрелости, себорея, пиодермия и др.) Слизистые оболочки (цвет, кровоизлияния, налеты, высыпания и др.) Подкожная клетчатка (истончение, избыточное отложение жира, склерома, склеродема и др. на уровнях подключичной ямки, подлопаточной области, пупочной области, на плече и бедре) Отеки (их локализация, степень выроженности усиливается к вечеру, утром и т.д.) Мышечная система (развита слабо, удовлетворительно, хорошо, пороки развития мышц, атрофия, гипертрофия, гипертония, миотония, параличи, парезы и др.) Лимфатические узлы (их число, пальпация: величина, консистенция, подвижность и тд.) Костная система видимые деформации конечностей, позвоночника, укорочение конечностей, форма черепа; долихоцефалическая, мезокрания, бронхокраеия, микроцефалия, краниостеноз, размеры и т.п. Размеры родничка податливость его краев Податливость костей затылка Четки браслеты Суставы (форма суставов, болезненность, характер болезненности, припухлость, гиперемия и т.д.) Органы дыхания: голос (афония, осиплый, охриплость и т.п.) Форма грудной клетки (Рахетическая, асимметрическая, воронковидная, бочковидная и т.д.) Дыхание (сопящее, хрипящее, свистящее, клокочущее, стонущее др.) Пальпация грудной клетки Аускультация легких (дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное; хрипы, шум трения плевры) Число дыхательных движений в мин. , характер дыхания (учащение, ритмичное поверхностное, углубленное, хаотичное, Биота, Чейна-Стокса, Кусмауля и др) Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Участие крыльев носа Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная) Степень дыхательной недостаточности Органы кровообращения: Пульс ( частота, ритм, наполнение, напряжение, и др). АД. Осмотр сердечной области (сердечный толчок виден на глаз да или нет, сердечный горб): Ощупывание сердечной области (сердечный, верхушечный толчок, кошачье мурлыканье) Граница сердца (абсолютная и относительная сердечная тупость) Аускультация сердца (тоны громкие., ослаблены, приглушены; шум- систолический, дующий, систолодиастолический, грубый). Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые оболочки полости рта (цвет, высыпания, язык и др.) Своды зева (бледные гиперемированны, налеты, пленки, инфильтрации) Язык (налет, обложенность, цвет и тп) Зубы (верхний, нижнии, ихчисло, кариозные зубы и др.) Миндалины (форма, величина, цвет, наличие пленок и их характеристика) Жидкость в брюшной полости (есть/нет, в каком количестве) Печень (размеры при пальпации и перкуссии, болезненность, какой край выступает, характер поверхности, сосуды передней брюшной стенки и др.) Пузырные симптомы (Кера, Мерфи,Г.Мюсси, Боасса). Селезенка (пальпируется или нет, размеры, поверхности, болезненность и тд.) Стул (характер, патологические примеси). Мочеполовая система (частота, болезненность, задержка мочеиспускания, количество мочи за сутки, ее цвет запах, симптом Пастернацкого, развитие наружных половых органов). Отеки (характер, локализация) Эндокринная система (осмотр кожи, пальпация щитовидной железы; стрии (розовые, бледные); развитие наружных половых органов, оценка стадии полового осзревания, (по Таннеру). Оценка полового развития основных вторичных половых признаков. Нервная система (состояние психики, эмоции, вегетативные реакции, рефлексы). Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского и тд.) Органы чувств (состояние зрения, слуха, обоняния и тд.) Графическое изображение течения болезни (температурный лист) 50 140 41 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 40 120 40 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 30 110 39 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 25 100 38 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 20 90 37 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 15 80 36 ----------------------------------------------------------------------------------------------- XI.1 Предварительное заключение Жалобы объективная оценка состояния, развития заболевания, ФР, какая система поражена, семиотика поражения (выделить ведущие симптомы) XII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЙ Назначить необходимые консультации и диагностические процедуры, а так же обоснование их необходимости и предполагаемый результат XIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЕДОВАНИЙ XIV. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (заболевания в группе по сходным и различным критериям) XV. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (окончательный диагноз) XVI. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ 1.Стол 2.Режим. 3.Базисная терапия (этиопатогенетическая) 4.сопроводительная терапия (симптоматическая) XVII. ЛИТЕРАТУРНЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО НАСТОЯЩЕМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ (этиология, патогенез, факторы риска, клиника, классификация, лечение , профилактика и прогнозы в применении к данному больному) XVII. ДНЕВНИК День госпитализации Возраст
XVIII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ План «Д» у чета План реабилитации Замечания преподавателя оценка, подпись, дата Подпись куратора ___________ | ||||||||||||||||||||||||||||||