История болезни по госпитальной хирургии. Иб госпиталка. Гбоувпо сзгму им. И. И. Мечникова Кафедра госпитальной хирургии

• Название: Гбоувпо сзгму им. И. И. Мечникова Кафедра госпитальной хирургии
• Анкор: История болезни по госпитальной хирургии
• Дата: 30.05.2022
• Размер: 28.47 Kb.
• Имя файла: Иб госпиталка.docx
• Тип: Документы; #557101
• страница: 2 из 2

Протокол операции

Дата 04.05.22 Начало 10:15 Окончание 14:45 час.

Операция :Левосторонняя гемиколэктомия с резекцией брюшной стенки, большой поясничной мышцы слева.

Хирург Балашов Вячеслав Кирилловичф.и.о

Ассистенты : Бобраков Михаил Анатольевич

Операционная медсестра Кудряшов Юрий Викторович

АнестезиологМашеева Эржена Чулмутовна

Вид обезболивания Эндотрахеальная Анестезия.

Диагноз до операции:Рак нисходящего отдела ободочной кишки с Т4N0M1(pulm). Колостомия 20.01.22г. Состояние после 5 циклов ПХТ по схеме FOLFOX6 от 15.04.22г. Регресс.

Диагноз после операции:Рак нисходящего отдела ободочной кишки с Т4N0M1(pulm). Колостомия 20.01.22г. Состояние после 5 циклов ПХТ по схеме FOLFOX6 от 15.04.22г. Регресс.
Описание операции:

Под ЭТН зашита колостома отдельными узловыми швами.

Верхняя и среднесрединняя лапоротомия. В брюшной полотси выраженный спаечный процесс. Из спаек острым способом освобождены петли тонкой и ободочной кишок. При ревизии : выпота нет, мтс в печени и в брюшине не выявлено. В нисходящей ободочной кишке на границе с сигмовидной кишкой плотная не смещаемая опухоль размерами 3*2*2см., проростающая в большую поясничную мышцу. Выполнена мобилизация левой половины ободочной кишки с резекцией брюшной стенки, большой поясничной мышцы и иссечением колостомы. Нижняя брыжеечная артерия перевязана у аорты. Пересечены поперечная и сигмовидная кишки- препарат удален. Сформирован трансверзосигмоанастомоз конец в конец.

Контроль гемостаза. Счет инструментов и материала верен. Дренаж в левой подвздошной ямке и малого таза выведен в левом фланке. Послойные швы на рану. Йод. Ас. Повязки.
Препарат:

1. Латеральный край резекции.

2. Левая половина ободочной кишки.

3. 12 лимфатических узлов - отправлены на гистологическое исследование.

Дневник через 2 часа после операции:

Жалобы на боли в оболасти п/о ран, тошноту, слаобость.

Состояние соответствует обьему и сроку проведенной операции.

Сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски и влажности.

Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.

АД 130/80мм.рт.ст. Тоны сердца пригллушены, ритмичные, шумов нет.

ЧСС 85 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот правильной формы, болезненный в области п/о ран.

Перитонеальных симптомов нет. Кишечные шумы не выслушиваются. Газы не отходят. Стула не было.

Мочеиспускание по мочевому катетеру достаточное.

Повязки сухие, чистые. По дренажу 30 мл. Серозно-геморрагического отделяемого.
05.05.22г.

1 -е сутки после операции:П\о течение галдкое.

Жалобы на боли в оболасти п/о ран, тошноту, слаобость.

Состояние тяжелое стабильное.

Сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски и влажности.

Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.

АД 120/80мм.рт.ст. Тоны сердца пригллушены, ритмичные, шумов нет.

ЧСС 85 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот правильной формы, болезненный в области п/о ран.

Перитонеальных симптомов нет. Кишечные шумы не выслушиваются. Газы не отходят. Стула не было.

Мочеиспускание по мочевому катетеру достаточное.

Повязки сухие, чистые. Раны без признаков острого воспаления. Йодю Ас.повязка.

По дренажу 200.мл. Серозно-геморрагического отделяемого. Планиурется перевод в хирургическое отделение 13-1.

Лист назанчений:

Кеторолак 30мг. При болях

Р-р. Глюкоза 5% 500 + MgSO4 25% 10 мл. + Ксl 4% - 20мл. - В/в.

Р-р рингера 500мл. + Но-шпа 4мл. В/в.

Клексан 0,4 п/к.

Омепразол 20мг. 2р/д внутрь.

Цефазолин 1г. 2р\д.

06.05.22г.

2-е сутки после операции:П\о течение галдкое.

Жалобы на боли в оболасти п/о ран.

Состояние тяжелое стабильное.

Сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски и влажности.

Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.

АД 120/80мм.рт.ст. Тоны сердца пригллушены, ритмичные, шумов нет.

ЧСС 75 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот правильной формы, болезненный в области п/о ран.

Перитонеальных симптомов нет. Выслушиваются единичные кишечные шумы. Газы не отходят. Стула не было.

Мочеиспускание по мочевому катетеру достаточное.

Повязки сухие, чистые. Раны без признаков острого воспаления. Йодю Ас.повязка.

По дренажу 150мл. Серозно геморрагического отделяемого.

Лист назанчений:

Кеторолак 30мг. При болях

Р-р. Глюкоза 5% 500 + MgSO4 25% 10 мл. + Ксl 4% - 20мл. - В/в.

Р-р рингера 500мл. + Но-шпа 4мл. В/в.

Клексан 0,4 п/к.

Омепразол 20мг. 2р/д внутрь.

Цефазолин 1г. 2р\д.

07.05.22г.

3-е сутки после операции:П\о течение галдкое.

Жалобы на умеренные боли в оболасти п/о ран.

Состояние тяжелое стабильное.

Сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски и влажности.

Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.

АД 120/80мм.рт.ст. Тоны сердца пригллушены, ритмичные, шумов нет.

ЧСС 75 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот правильной формы, болезненный в области п/о ран.

Перитонеальных симптомов нет. Выслушиваются единичные кишечные шумы. Газы отходят. Стула не было.

Мочеиспускание по мочевому катетеру достаточное.

Повязки сухие, чистые. Раны без признаков острого воспаления. Йодю Ас.повязка.

По дренажу 150мл. Серозно геморрагического отделяемого.

Лист назанчений:

Кеторолак 30мг. При болях

Р-р. Глюкоза 5% 500 + MgSO4 25% 10 мл. + Ксl 4% - 20мл. - В/в.

Р-р рингера 500мл. + Но-шпа 4мл. В/в.

Клексан 0,4 п/к.

Омепразол 20мг. 2р/д внутрь.

Цефазолин 1г. 2р\д.

08.05.22г.

4-е сутки после операции:П\о течение галдкое.

Жалобы на умеренные боли в оболасти п/о ран.

Состояние тяжелое стабильное.

Сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски и влажности.

Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.

АД 120/80мм.рт.ст. Тоны сердца пригллушены, ритмичные, шумов нет.

ЧСС 75 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот правильной формы, болезненный в области п/о ран.

Перитонеальных симптомов нет. Кишечные шумы выслушиваются. Газы отходят. Стула не было.

Мочеиспускание по мочевому катетеру достаточное.

Повязки сухие, чистые. Раны без признаков острого воспаления. Йод. Ас.повязка.

По дренажу 50мл. Серозно геморрагического отделяемого. Дренажная трубка удалена.

Лист назанчений:

Кеторолак 30мг. При болях

Р-р. Глюкоза 5% 500 + MgSO4 25% 10 мл. + Ксl 4% - 20мл. - В/в.

Р-р рингера 500мл. + Но-шпа 4мл. В/в.

Клексан 0,4 п/к.

Омепразол 20мг. 2р/д внутрь.

Цефазолин 1г. 2р\д.
09.05.22г.

5е сутки после операции. П\о течение галдкое.

Жалобы на незначительные боли в оболасти п/о ран.

Состояниес средней тяжести.

Сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски и влажности.

Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.

АД 120/80мм.рт.ст. Тоны сердца пригллушены, ритмичные, шумов нет.

ЧСС 75 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот правильной формы, болезненный в области п/о ран.

Перитонеальных симптомов нет. Кишечные шумы выслушиваются. Газы отходят. Стула не было.

Мочеиспускание по мочевому катетеру достаточное.

Повязки сухие, чистые. Раны без признаков острого воспаления. Йод. Ас.повязка.
Лист назанчений:

Кеторолак 30мг. При болях

Р-р. Глюкоза 5% 500 + MgSO4 25% 10 мл. + Ксl 4% - 20мл. - В/в.

Р-р рингера 500мл. + Но-шпа 4мл. В/в.

Клексан 0,4 п/к.

Омепразол 20мг. 2р/д внутрь.

Цефазолин 1г. 2р\д.

Эпикриз:

Огурцов Николай Александрович 80 лет, поступил в клинику 13-1 с диагнозом: Рак нисходящего отдела ободочной кишки с Т4N0M1(pulm). Колостомия 20.01.22г. Состояние после 5 циклов ПХТ по схеме FOLFOX6 от 15.04.22г. Регресс.

Выполнена:Левосторонняя гемиколэктомия с резекцией брюшной стенки, большой поясничной мышцы слева.

Послеопарационное течение гладкое. Дренажная трубка удалена на 4-е сутки после операции. П/о раны без признаков острого воспаления. Заживают первчиным натяжением.

Выписывается в удовлетворительном состоянии на амбулаторое лечение к хирургу, онкологу по м/ж.

Рекомендации:

- Соблюдениие режима и диеты.

- Наблюдениеи у хирурга, онколога по месту жительста.

- Снятие швов на 10 сутки после операции.

-Подвижный образ жизни.
-Исключение курения и приема алкоголя.
-Курортно-санитарное лечение.

- Кт ОБП и ГК через 6 месяцев после операции.

-Явка за результатами гистолгического исследование через 14 дней после операции.
Диагноз:Рак нисходящего отдела ободочной кишки с Т4N0M1(pulm). Колостомия 20.01.22г. Состояние после 5 циклов ПХТ по схеме FOLFOX6 от 15.04.22г. Регресс.


Список использованной литературы:

1. Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных новообразований. 7-я ред. / Ч. Виттекинд Х. Асамура Л. Х. Собин. – М.: Изд-во Панфилова, 2017.

2. Онкология: национальное руководство / под ред. М. И. Давыдова, В. И. Чиссова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

3. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей (RUSSCO) / под ред. В. М. Моисеенко. – М.: Росс. об-во клин. онкол., 2017. – 656 с.

4. Рак ободочной кишки: практические рекомендации / под ред. В. П. Петрова, Р. В. Орловой, В. А. Кащенко. – СПб., 2012.

5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer. URL: https://www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf (дата обращения 14.04.2018).