История болезни по госпитальной хирургии. Иб госпиталка. Гбоувпо сзгму им. И. И. Мечникова Кафедра госпитальной хирургии
 Скачать 28.47 Kb.
|
1 2 ГБОУВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Кафедра госпитальной хирургии Зав. кафедрой – проф. Э.Э. Топузов. Преподаватель к.м.н.доц. Балашов В.К. Больной(ая) Огурцов Николай александрович, 80 лет. полностью ф.и.о., число полных лет Диагноз: Рак нисходящего отдела ободочной кишки с Т4N0M1(pulm). Колостомия 20.01.22г. Состояние после 5 циклов ПХТ по схеме FOLFOX6 от 15.04.22г. Регресс. развернутый основной диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания Операция: Левосторонняя гемиколэктомия с резекцией брюшной стенки, большой поясничной мышцы слева 04.05.22г. название, дата; если больной не оперирован, отметить: не было Куратор: Студент ___ группы ___ курса _________________ факультета _____________________________________ ф.и.о. ________________________________________ Срок курации: (даты начала и окончания) Паспортная часть. Огурцов Николай Александрович, 80 лет, пенсионер. 03.05.22 поступил в плановом порядке в клинику в хирургическое отделение больницы Петра Великого. Жалобы: на наличие колостомы. An morbi: Считает себя больным с января 2022г., когда впервые появились боли в животе. Самостоятельно лекарств не принимал. За медицинской помощью не обращался. 15.01.22 боли усилились, в связи с чем принял Анальгин с незначительным положительным эффектом.17.01.22 вызвал СМП и был госпитализирован в Елизаветинскую больницу,выписан на амбулаторное лечение в тот же день. 18.01.22 на фоне сохраняющихся болей вызвал СМП и был госпитализирован в хирургическое отделение СЗГМУ ИМ. И.И. Мечникова. В приемном покое обследован: Клинический анализ крови: Лейкоцитоз 13,1*10^9 , в остальном без патологии. Рентгенография ОБП: На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяется выраженная пневмотизация петель толстой кишки с горизонтальными уровнями жидкости. Госпитализирован в хирургическое отделение 13-1 в экстренном порядке. ФКС: Эндоскопическая картина стенозирующей опухоли ободочной кишки. Выполнена Формирование двуствольной трансверзостомы. Послеоперационное течение без осложнений. Гистологическое исследование: Фрагмент высокодифференцированной аденокарциномы с лейкоцитарной инфильтрацией . МСКТ ОГК, ОБП с в/в контрастированием: Состояние после формирования двуствольной трансверзостомы. Изменение в верхней доли правого легкого, вероятно воспалительной природы с абсцессом в S3 и признаками бронхиолита. Плеврофиброз справа, массивные плевральные наслоения справа требуют динамического КТ наблюдения. Единичные поствоспалительные очаги левого легкого. Кт признаки опухоли сигмовидной кишки с прорастанием большой поясничной мышцы и абсцессом в ней. Киста селезенки. Неполное удвоение системы левой почки. Киста правой почки -Bosniac I. ФКС : Состояние после формирования двуствольной трансверзостомы. Осмотрена толстая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки через стому.Неоплазия правой половины ободочной кишки. 16.02.22 установлен венозный порт система в правую яремную вену. Произведено 4 цикла ПХТ по схеме FOLFOX6. В апреле проведена ФКС - состояние после наложение двуствольной трансверзостомы от 02.22 — Аденокарцинома Толстой кишки с выходом за пределы стенки. Данных за инфильтративное распространение не получено. МСКТ огк ОБП: Са толстой кишки, с выходом за пределы стенки. Двуствольная трансверзостомы. Полостное образование верхней доли правого легкого (мтс?). Мелкие воздушные полости в субплевральных отделах верхней и средней долях (мтс?) участки пневмофиброза в лёгких.Данных за вторичное поражение печени не получено. Гиповаскулярный очаг селезенки. Неполное удвоение ЧЛС левой почки. Anamnesis vitae: Родился и вырос в Ленинграде 04.03.1942. Рос и развивался в соответствии с возрастом, от сверстников в развитии не отставал. Образование – неоконченное среднее. Пенсионер. Служил в армии в 18 лет. Трудовая деятельность с 15 лет. Профессиональные вредности – нет. Семейное положение – холост. Материально-бытовые условия – удовлетворительные: проживает в отдельной 2х-комнатной квартире с матерью, сестрой, ее мужем и ребенком 4х лет. Перенесенные заболевания: ГБ 2 ст. Операции: оперировался по поводу деструктивного панкреатита Эпидемиологический анамнез: хронический вирусный гепатит С, выявлен в 2011 г. Гемотрансфузии, ВИЧ\СПИД, малярию, прививки за последние 6 мес, венерические заболевания, тифы – ОТРИЦАЕТ. Инъекции за последние 6 месяцев – при последней госпитализации. За последние 6 месяцев за пределы СПб и ЛО не выезжал. Аллергологический анамнез: не отягощен Привычные интоксикации: курение по 20 сигарет в день в течение более 20 лет. Употребление алкоголя – отрицает. Наркотики - отрицает. Страховой анамнез: пенсионер. Данные объективного обследования: Состояние: средней тяжести Сознание: ясное Менингеальные симптомы: отрицательные Вид больного: ослабленный Настроение: спокойное Конституция: астеническая Подкожная клетчатка: кахексия Кожа: бледная, без пигментации Слизистые: бледно-розового цвета Периферические лимфоузлы: не увеличены Щитовидная железа: не увеличена Зрение: норма (со слов) Слух: норма (со слов) Осмотр по системам органов 1. Сердечно-сосудистая система Пульс 78 уд\мин удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 130\70 мм рт. ст. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости не изменены. При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушены. 2. Дыхательная система Грудная клетка правильной формы. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. ЧДД = 18-20 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненная. Сглаженности, втяжений межреберий нет. Перкуторный тон: притупление перкуторного тона слева в средне-нижних отделах. Голосовое дрожание не изменено. При аускультации: дыхание жесткое, ослаблено слева в средне-нижних отделах. Хрипов и шума трения плевры нет. 3. Система органов пищеварения Язык влажный, не обложен. Живот нормального размера, правильной формы. При пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Селезёнка не увеличена. Перитонеальные симптомы - отрицательные. Перистальтика выслушивается. Колостома функционирует. В калоприёмнике следы кишечного отделяемого. Эпигастральная точка безболезненная. Точка желчного пузыря безболезненная. Стул нерегулярный. 4. Мочевыделительная система Поколачивание по поясничной области безболезненное. Мочеиспускание безболезненное. Отёки – отсутствуют. Предварительный диагноз: На основании - Жалоб : на наличие колостомы. - Анамнеза:читает себя больным с января 2022г., когда впервые появились боли в животе. Самостоятельно лекарств не принимал. За медицинской помощью не обращался. 15.01.22 боли усилились, в связи с чем принял Анальгин с незначительным положительным эффектом.17.01.22 вызвал СМП и был госпитализирован в Елизаветинскую больницу,выписан на амбулаторное лечение в тот же день. 18.01.22 на фоне сохраняющихся болей вызвал СМП и был госпитализирован в хирургическое отделение СЗГМУ ИМ. И.И. Мечникова. В приемном покое обследован: Клинический анализ крови: Лейкоцитоз 13,1*10^9 , в остальном без патологии. Рентгенография ОБП: На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяется выраженная пневмотизация петель толстой кишки с горизонтальными уровнями жидкости. Госпитализирован в хирургическое отделение 13-1 в экстренном порядке. ФКС: Эндоскопическая картина стенозирующей опухоли ободочной кишки. Выполнена Формирование двуствольной трансверзостомы. Послеоперационное течение без осложнений. Гистологическое исследование: Фрагмент высокодифференцированной аденокарциномы с лейкоцитарной инфильтрацией . МСКТ ОГК, ОБП с в/в контрастированием: Состояние после формирования двуствольной трансверзостомы. Изменение в верхней доли правого легкого, вероятно воспалительной природы с абсцессом в S3 и признаками бронхиолита. Плеврофиброз справа, массивные плевральные наслоения справа требуют динамического КТ наблюдения. Единичные поствоспалительные очаги левого легкого. Кт признаки опухоли сигмовидной кишки с прорастанием большой поясничной мышцы и абсцессом в ней. Киста селезенки. Неполное удвоение системы левой почки. Киста правой почки -Bosniac I. ФКС : Состояние после формирования двуствольной трансверзостомы. Осмотрена толстая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки через стому.Неоплазия правой половины ободочной кишки. 16.02.22 установлен венозный порт система в правую яремную вену. Произведено 4 цикла ПХТ по схеме FOLFOX6. В апреле проведена ФКС - состояние после наложение двуствольной трансверзостомы от 02.22 — Аденокарцинома Толстой кишки с выходом за пределы стенки. Данных за инфильтративное распространение не получено. МСКТ огк ОБП: Са толстой кишки, с выходом за пределы стенки. Двуствольная трансверзостомы. Полостное образование верхней доли правого легкого (мтс?). Мелкие воздушные полости в субплевральных отделах верхней и средней долях (мтс?) участки пневмофиброза в лёгких.Данных за вторичное поражение печени не получено. Гиповаскулярный очаг селезенки. Неполное удвоение ЧЛС левой почки. - можно поставить диагноз: Рак нисходящего отдела ободочной кишки с Т4N0M1(pulm). Колостомия 20.01.22г. Состояние после 5 циклов ПХТ по схеме FOLFOX6 от 15.04.22г. Регресс. Данные лабораторных исследований: Клинический анализ крови Hb 90 г/л Эритроциты 4.07 1012/л Цв.пок. 0.6 Лейкоциты 4.8 109/л Эозинофилы 4 Палочк. 2 Сегм. 68 Лимфоциты 23 Моноциты 3 СОЭ 8 мм/ч Анизоцитоз + Пойкилоцитоз + Клинический анализ крови Hb 98 г/л Эритроциты 4.5 1012/л Цв.пок. 0.7 Лейкоциты 5.5 109/л Эозинофилы 1 Палочк. 1 Сегм. 73 Лимфоциты 23 Моноциты 2 СОЭ 8 мм/ч Биохимический анализ крови Белок общ. 64.2 г/л Альбумины 35.3 г/л АСТ 18.3 АЛТ 5.1 Глюкоза 4.5 ммоль/л Кальций 2.01 ммоль/л Холестерин 3.3 ммоль/л Креатинин 54.1 ммоль/л Исследование мочи Цвет солом.желт. Прозрачность - прозр. Реакция кислая Удельный вес - 1013 Белок - 0 г/л Лейкоциты 0-1-2 в п/з Эпителий ед.кл. в п/з Анализ кала Вид - оформ. Консист. - мягк. Цвет - корич. Скрытая кровь (-) отр. ЭКГ RR 0.80 PQ 0.14 QRS 0.10 QT 0.38 ЧСС 75 уд/мин ФКС : Состояние после формирования двуствольной трансверзостомы. Осмотрена толстая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки через стому.Неоплазия правой половины ободочной кишки. 16.02.22 установлен венозный порт система в правую яремную вену. Произведено 4 цикла ПХТ по схеме FOLFOX6. В апреле проведена ФКС - состояние после наложение двуствольной трансверзостомы от 02.22 — Аденокарцинома Толстой кишки с выходом за пределы стенки. Данных за инфильтративное распространение не получено. МСКТ огк ОБП: Са толстой кишки, с выходом за пределы стенки. Двуствольная трансверзостомы. Полостное образование верхней доли правого легкого (мтс?). Мелкие воздушные полости в субплевральных отделах верхней и средней долях (мтс?) участки пневмофиброза в лёгких.Данных за вторичное поражение печени не получено. Гиповаскулярный очаг селезенки. Неполное удвоение ЧЛС левой почки. Дифференциальная диагностика:Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями: 1. Язвенный колит 2. Аппендикулярный инфильтрат 3. Болезнь Гиршпрунга В данном случае нельзя поставить диагноз язвенный колит (хрони- ческая форма) так как для этого заболевания характерны периоды ре- миссии, в которые стихают все проявления болезни: исчезает понос, уменьшается количество крови, гноя, слизи в испражнениях, уменьшают- ся боли. Для острой формы этого заболевания характерно: молниеносное возникновение, понос (до 40 раз в сутки), рвота. В крови - лейкоци- тоз. Нельзя поставить диагноз болезнь Гиршпрунга т. к. это заболева- ние проявляется в детском возрасте, сопровождается появлением запо- ров и вздутием живота, остающимся даже после очищения кишечника, ухудшением аппетита, рвотами. Все эти симптомы отсутствуют в данном случае. Аппендикулярный инфильтрат - это осложнение острого аппендицита, формирующееся с 3-5 дня от начала заболевания, проявляющееся тупыми болями, субфебрильной температурой, лейкоцитозом, сдвигом лейкоци- тарной формулы влево, увеличением СОЭ. Все эти симптомы отсутствуют в данном случае. Окончательный диагноз:Рак нисходящего отдела ободочной кишки с Т4N0M1(pulm). Колостомия 20.01.22г. Состояние после 5 циклов ПХТ по схеме FOLFOX6 от 15.04.22г. Регресс. - поставлен на основании: - Жалоб -Анамнеза -Данных лабораторных и инмтруменьтальных исследований. Этиология и патогенез: В этиологии возникновения данного заболевания большую роль игра- ет рад факторов, в числе которых необходимо отметить следующие: 1. Влияние среды обитания а) Загрязнение атмосферы канцерогенными углеводами б) Нерациональная термическая обработка пищевых продуктов в) Содержание клетчатки в пище 2. Содержание бактерий в толстой кишке 3. Роль вирусов Патологическая анатомия. Рак ободочной кишки по макроскопическому строению делится на две формы: 1. Экзофитная, которая включает след. разновидности а) Полипообразная б) Узловатая 2. Эндофитная форма а) Язвенная б) Диффузно-инфильтративная Микроскопически рак ободочной кишки делят на три группы: 1. Железистый 2. Солидный 3. Слизистый Клиническая картина 1. Боли и чувство дискомфорта в животе 2. Расстройство функции кишечника 3. Патологические выделения 4. Общие нарушения Методы диагностики Ведущим в диагностике рака ободочной кишки являются: 1. Анамнез; 2. Объективные данные; 3. Пальцевое исследование прямой кишки; 4. Ректороманоскопия; 5. Биопсия; 6. Ирригоскопия; 7,Колоноскопия. 8. КТ ОБП и ГК. 9,Мрт органов малога таза. Способы лечение: Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирурги- ческое вмешательство. Радикальные операции: 1. Правосторонняя гемиколэктомия 2. Левосторонняя гемиколэктомия 3. Внутрибрюшная резекция ободочной кишки 4. Операция по типу Гартмана Паллиативные операции: 1. Обходной анастомоз 2. Создание цекостома 3. Создание двухствольного ануса. План лечения. Пациенту выполнено 5 циклов ПХТ по схеме Folfox6 c положительным эффектом. Планируется под ЭТН выполнить - Левостороннюю гемиколэктомию с резекцией брюшной стенки, большой поясничной мышцы слева. В качестве предоперационной подготовки ТЭО рекомендуется компрессионный трикотаж, Клексан 0,4 за 12 часов до операции и в течение 10 дней после оперативного вмешательства. В качестве антибиотикопрофилактики ввести Цефазолин 2,0гр., Метронидазол 500мг. за 30 мин до операции. В качестве профилактики стресс поражений ЖКТ, ЖКК рекомендуется – ранитидин 500мг. за 30 мин до операции. Абсолютных противопоказаний к операции нет. Предоперационный Эпикриз: Огурцов Николай Александрович 80 лет, находится в клинике 13-1 с диагнозом : Рак нисходящего отдела ободочной кишки с Т4N0M1(pulm). Колостомия 20.01.22г. Состояние после 5 циклов ПХТ по схеме FOLFOX6 от 15.04.22г. Регресс. Диагноз поставлен на основании: - Жалоб : на наличие колостомы. - Анамнеза:читает себя больным с января 2022г., когда впервые появились боли в животе. Самостоятельно лекарств не принимал. За медицинской помощью не обращался. 15.01.22 боли усилились, в связи с чем принял Анальгин с незначительным положительным эффектом.17.01.22 вызвал СМП и был госпитализирован в Елизаветинскую больницу,выписан на амбулаторное лечение в тот же день. 18.01.22 на фоне сохраняющихся болей вызвал СМП и был госпитализирован в хирургическое отделение СЗГМУ ИМ. И.И. Мечникова. В приемном покое обследован: Клинический анализ крови: Лейкоцитоз 13,1*10^9 , в остальном без патологии. Рентгенография ОБП: На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяется выраженная пневмотизация петель толстой кишки с горизонтальными уровнями жидкости. Госпитализирован в хирургическое отделение 13-1 в экстренном порядке. ФКС: Эндоскопическая картина стенозирующей опухоли ободочной кишки. Выполнена Формирование двуствольной трансверзостомы. Послеоперационное течение без осложнений. Гистологическое исследование: Фрагмент высокодифференцированной аденокарциномы с лейкоцитарной инфильтрацией . МСКТ ОГК, ОБП с в/в контрастированием: Состояние после формирования двуствольной трансверзостомы. Изменение в верхней доли правого легкого, вероятно воспалительной природы с абсцессом в S3 и признаками бронхиолита. Плеврофиброз справа, массивные плевральные наслоения справа требуют динамического КТ наблюдения. Единичные поствоспалительные очаги левого легкого. Кт признаки опухоли сигмовидной кишки с прорастанием большой поясничной мышцы и абсцессом в ней. Киста селезенки. Неполное удвоение системы левой почки. Киста правой почки -Bosniac I. ФКС : Состояние после формирования двуствольной трансверзостомы. Осмотрена толстая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки через стому.Неоплазия правой половины ободочной кишки. 16.02.22 установлен венозный порт система в правую яремную вену. Произведено 4 цикла ПХТ по схеме FOLFOX6. В апреле проведена ФКС - состояние после наложение двуствольной трансверзостомы от 02.22 — Аденокарцинома Толстой кишки с выходом за пределы стенки. Данных за инфильтративное распространение не получено. МСКТ огк ОБП: Са толстой кишки, с выходом за пределы стенки. Двуствольная трансверзостомы. Полостное образование верхней доли правого легкого (мтс?). Мелкие воздушные полости в субплевральных отделах верхней и средней долях (мтс?) участки пневмофиброза в лёгких.Данных за вторичное поражение печени не получено. Гиповаскулярный очаг селезенки. Неполное удвоение ЧЛС левой почки. - можно поставить диагноз: Рак нисходящего отдела ободочной кишки с Т4N0M1(pulm). Колостомия 20.01.22г. Состояние после 5 циклов ПХТ по схеме FOLFOX6 от 15.04.22г. Регресс. Планируется под ЭТН выполнить - Левостороннюю гемиколэктомию с резекцией брюшной стенки, большой поясничной мышцы слева. В качестве предоперационной подготовки ТЭО рекомендуется компрессионный трикотаж, Клексан 0,4 за 12 часов до операции и в течение 10 дней после оперативного вмешательства. В качестве антибиотикопрофилактики ввести Цефазолин 2,0гр., Метронидазол 500мг. за 30 мин до операции. В качестве профилактики стресс поражений ЖКТ, ЖКК рекомендуется – ранитидин 500мг. за 30 мин до операции. Абсолютных противопоказаний к операции нет. 1 2 |