желтуха. Желтуха. Гемолитическая желтуха (надпеченочная)
 Скачать 83.25 Kb.
|
Синдром портальной гипертензии. Синдром острой и хронической печеночной недостаточности.Портальная гипертензия — синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печёночных венах и нижней полой вене. ФОРМЫ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Предпеченочная форма синдрома обусловлена врожденными аномалиями развития воротной вены и ее тромбозом. Врожденные аномалии развития воротной вены: врожденное отсутствие (аплазия, гипоплазия, атрезия, заращение просвета вены на всем протяжении или на каком-либо сегменте). Тромбоз воротной вены наблюдается при септических процессах (гнойных процессах в органах брюшной полости, сепсисе) в результате ее сдавления воспалительным, опухолевидным инфильтратом, кистами и др. Внутрипеченочная форма синдрома портальной гипертензии у подавляющего большинства больных связана с циррозом печени. Реже причиной блока могут быть очаговые склеротические рубцовые процессы в ткани печени. Около 80% больных с синдромом портальной гипертензии имеют внутрипеченочную форму блока. Надпеченочная форма обусловлена затруднением оттока крови из печеночных вен. Причиной затруднения оттока крови из печени может быть эндофлебит печеночных вен с их частичной или полной непроходимостью (болезнь Киари). Выделяют также синдром Бадда-Киари, при котором надпеченочная форма портальной гипертензии связана с тромботической окклюзией полой вены на уровне печеночных вен или несколько проксимальнее. Одна из причин - аномалии развития нижней полой вены. Затруднение оттока крови из печени может быть связано также с констриктивным перикардитом, недостаточностью трикуспидального клапана, со сдавлением нижней полой вены извне (опухоли, кисты etc.). Смешанная, или комбинированная форма синдрома портальной гипертензии связана с развитием тромбоза воротной вены у больных с циррозом печени. Патогенез портальной гипертензии: При портальной гипертензии вследствие резкого повышения гидростатического давления в системе воротной вены до 350-450 мм. вод. ст. и выше (при норме 200 мм. вод. ст.) отток крови происходит через естественные портокавальные анастомозы. Выделяют три группы портокавальных анастомозов. В норме давление в системе портальных вен составляет 5-10 мм рт. Классификация портальной гипертензии по уровню повышения давления в портальной системе: - I степени - давление 250-400 мм вод.ст.; - II степени - давление 400-600 мм вод.ст.; - III степени - давление более 600 мм вод.ст. 1. Анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода. Кровь из воротной вены попадает через венозные сплетения указанных органов по непарной вене в нижнюю полую вену. При варикозном расширении вен пищевода могут возникать кровотечения из них. Возникновению кровотечения способствуют изъязвления стенки, связанные с рефлюкс-эзофагитом. 2. Анастомозы между верхними, средними и нижними прямокишечными (ректальными) венами. При это кровь из верхних прямокишечных вен, относящихся к портальной системе, по системе анастомозов попадает во внутренние подвздошные вены и далее в нижнюю полую вену. При расширении вен подслизистого сплетения прямой кишки на фоне портальной гипертензии могут возникать довольно обильные ректальные кровотечения. 3. Анастомозы между околопупочными венами и пупочной (при ее незаращении), сбрасывающие кровь из воротной вены через пупочную и далее в вены передней брюшной стенки, откуда кровь оттекает как в нижнюю, так и верхнюю полую вену. При выраженном расширении этой группы портокавальных анастомозов можно отметить своеобразный рисунок извитых расширенных подкожных вен передней брюшной стенки, обозначаемый термином "голова медузы". Клинические проявления. Клинические проявления различных форм портальной гипертензии связаны, прежде всего, с тем первичным заболеванием, которое послужило причиной повышения давления в воротной вене. Это необходимо учитывать при расспросе больного и анализе клинической картины заболевания, когда возникли уже грозные осложнения портальной гипертензии - кровотечение, тромбоз воротной вены etc. Для портальной гипертензии характерны следующие симптомы и синдромы: спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение из них, а также из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, запоры), печеночные знаки ("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" etc.), гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкопения, реже - анемия), нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции. При предпеченочной форме синдрома заболевание возникает чаще в детском возрасте, протекает относительно благоприятно. Макроскопически у некоторых больных воротная вена замещена множеством мелких расширенных вен (кавернома). Наиболее частые проявления заболевания: кровотечения из вен пищевода (которые иногда являются первым симптомом заболевания), спленомегалия, гиперспленизм, тромбоз воротной вены. При внутрипеченочной форме портальной гипертензии ведущими в клинике являются симптомы цирроза печени. Характер течения заболевания зависит от природы цирроза печени (постнекротический, алкогольный etc.), активности процесса, степени компенсации нарушенных функций печени. Портальная гипертензия проявляется у этих больных геморрагическими осложнениями, спленомегалией, расширением вен передней брюшной стенки, асцитом. Грозным осложнением является кровотечение из вен пищевода и желудка. При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной кровью без предшествующих каких-либо болевых ощущений в эпигастральной области. При затекании крови в желудок, при массивном кровотечении можно наблюдать рвоту измененной кровью цвета кофейной гущи, мелену. Быстро возникают симптомы постгеморрагической анемии. Летальность при первом кровотечении из вен пищевода при циррозе высока - 30% и более. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за счет поражения паренхимы печени) - признаки запущенной стадии цирроза печени, что оставляет мало шансов на успех медикаментозного или хирургического лечения синдрома портальной гипертензии при этом заболевании. Надпеченочная форма синдрома портальной гипертензии чаще обусловлена болезнью Киари или синдромом Бадда-Киари. При острой форме развития болезни внезапно возникают довольно сильные боли в эпигастральной области, правом подреберье, интенсивно нарастает гепатомегалия, гипертермия, асцит. Смерть больных наступает в результате профузных кровотечений из вен пищевода или от печеночно-почечной недостаточности. При хронической форме течения заболевания постепенно нарастают гепатомегалия и спленомегалия, развивается коллатеральная венозная сосудистая сеть на передней брюшной стенке, нарастает асцит, истощение, возникают нарушения белкового обмена (гипоальбуминемия). При определении направления кровотока в венозных коллатералях (вследствие нарушения кровообращения в воротной и полых венах) находят отрезок расширенной вены без боковых ответвлений. Сдавливают нижний край ее указательным пальцем левой руки, а большим пальцем правой выдавливают кровь кверху. Если, отняв указательный палец, вена быстро наполняется кровью, а при обратной последовательности – медленно, то кровь идет снизу вверх. Прием повторяют несколько раз в различных участках коллатералей. При выслушивании венозных коллатералей у больных с портальной гипертензией приемную камеру фонендоскопа устанавливают над расширенными венозными коллатералями (в подложечной области, у мечевидного отростка, вокруг пупка). Выслушивается непрерывный шум, который не связан с фазами сердечного цикла. Печёночная недостаточность — комплекс симптомов, характеризующийся нарушением одной или нескольких функций печени, появляющийся вследствие повреждения её паренхимы.
Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы многих или всех печеночных проб. Клинический анализ крови: анемия, повышение СОЭ. Биохимический анализ крови: · Увеличение:билирубина,трансаминаз (особенно АлАТ), ЩФ, ЛДГ, остаточного азота, аммиака. · Снижение: альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина, К, Na. Инструментальные методы исследования: радиоизотопное сканирование печени, УЗИ печени (уменьшение размеров печени). Гепаторенальный синдром. Синдром гепатаргии.Гепаторена́льный синдро́м —патологическое состояние, при тяжёлых поражениях печени проявляется вторичной почечной недостаточностью. При этом признаков органического поражения почек на биопсии обычно не находят. Печеночный гипотензивный синдром обусловлен: 1. Снижением синтеза печенью ангиотензиногена и a2-глобулина. 2. Снижением системного АД. 3. Снижением почечного кровотока. 4. Падением клубочковой фильтрации. Клиника гепаторенального синдрома • Снижение АД; • Нарастание портальной гипертензии и печеночной недостаточности. • Олигурия, анурия. • Повышение мочевины, креатинина, калия в крови. В основе механизма развития ГРС лежат снижение почечного клубочкового кровотока и соответственно скорости клубочковой фильтрации вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости, что приводит к азотемии и повышению уровня сывороточного креатинина. При этом морфологические изменения в почечной ткани, как правило, отсутствуют. Однако могут обнаруживаться дистрофия эпителия извитых канальцев почек, очаговое отложение фибрина в почечных клубочках и перитубулярных капиллярах [1–4, 15, 19, 29]. • Системная вазодилатация при поражении печени с портальной гипертензией является давно установленным фактом. Сосудистый тонус понижается вследствие повышения уровня вазодилататоров (NO, простациклина, глюкагона) и снижения активации К+-каналов. Так, глюкагон, уровень которого повышен при циррозе печени, уменьшает чувствительность мезентериальных артериол к катехоламинам и ангиотензину-II, что вызывает вазодилатацию. Это приводит к снижению системного артериального давления (АД), компенсаторно увеличивается сердечный выброс, а в почках происходит выброс вазоконстрикторов (ангиотензин-II), так как гипотензия через барорецепторы приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что имеет системное действие и поддерживает АД на нормальном уровне за счет вазоконстрикции внебрюшинных сосудов (почек, мышц, кожи и т.д.) [2–4, 13, 26]. При этом только на ранних стадиях заболевания почки обеспечивают адекватную органную регуляцию гемодинамики за счет выработки собственных вазодилататоров. При дальнейшем течении или при наличии тяжелых осложнений (например, при спонтанном бактериальном перитоните, выраженной печеночной недостаточности) развивается стойкая вазоконстрикция в почках (спазм эфферентных артериол клубочков), так как включается механизм порочного круга — когда дефицит кровоснабжения вызывает еще больший выброс вазоконстрикторов и вазоконстрикция становится необратимой. Так, ишемия почек приводит к увеличению синтеза эндотелина-1, лейкотриенов C4 и D4, тромбоксана А2, которые являются мощными почечными вазоконстрикторами и приводят к уменьшению объема мезангиальных клеток [1, 13, 15, 19]. • Вторым вазоконстрикторным механизмом является неосмолярно обусловленный подъем уровня антидиуретического гормона, или вазопрессина. Наличие гипонатриемии оказывает действие также через осмолярно-зависимый механизм активации. Вазопрессин вызывает вазоконстрикцию через V1-рецепторы сосудов, а увеличение канальцевой реабсорбции воды — через V2-рецепторы [1, 15, 26]. • Кроме того, через барорецепторы активируется симпатическая нервная система, что вызывает вазоконстрикцию афферентных артериол и приводит к снижению клубочковой фильтрации, увеличению реабсорбции в канальцах натрия и воды. Однако, несмотря на возникающую при ГРС задержку натрия, его концентрация в плазме крови снижается из-за имеющейся задержки воды [1, 2, 13, 19, 26]. • На ранних стадиях ГРС компенсация кортикального кровотока поддерживается за счет продукции ренальных вазодилататоров — простагландинов [15]. Так, при циррозе печени экскреция с мочой простагландина E2 и метаболитов простациклина (6-oxo-PGF1a) обычно увеличена. Простагландины играют защитную регуляторную роль для почек в самых разных ситуациях: при дегидратации, снижении фракции выброса с развитием недостаточности кровообращения, шоке и печеночной недостаточности, когда в плазме крови повышается уровень ренина, ангиотензина, норадреналина и/или вазопрессина. Однако у пациентов с ГРС их синтез значительно снижается [14, 15]. • Учитывая это, следует помнить, что назначение ингибиторов циклооксигеназы (НПВС) пациентам, страдающим циррозом печени с асцитом, приводит к угнетению синтеза простагландинов, уменьшению почечного кровотока и развитию почечной недостаточности, которая, как правило, исчезает после отмены препарата [15]. • Предполагается также, что немаловажное значение в патогенезе ГРС имеет надпочечниковая недостаточность, которая может вносить весомый вклад в формирование дисциркуляторных нарушений. Имеются данные, что это может происходить как вследствие регионарной вазоконстрикции, так и в результате прямого угнетения цитокинами синтеза кортизола надпочечниками [3]. • Обобщая данные о патогенезе, можно сказать, что при ГРС развивается полиорганная патология, характеризующаяся острым нарушением функции жизненно важных органов и систем (печени, почек, головного мозга, сердечно-сосудистой системы). • Клиника гепаторенального синдрома складывается из симптомов цирроза печени, осложненного асцитом, и симптомов острой почечной недостаточности (ОПН). Специфических клинических симптомов ГРС нет. • К типичным «печеночным» признакам гепаторенального синдрома относятся жалобы пациента на отсутствие аппетита, сильную слабость, тошноту и рвоту (вследствие атонии желудка и толстой кишки), жажду. При объективном осмотре отмечается выраженная желтуха, тремор, прогрессирование асцита, больной заторможен, апатичен, проявления печеночной энцефалопатии, артериальная гипотензия (< 80 мм рт.ст.) с парадоксальной гиперренинемией, гипонатриемия, резкое снижение экскреции натрия с мочой. Следует особо отметить, что признаки клеточной дегидратации (жажда, гипотензия глазных яблок, снижение тургора кожи) наблюдаются наряду с интерстициальной гипергидратацией (отеки, асцит). • К типичным «почечным» признакам гепаторенального синдрома относятся олигурия (диурез менее 1 л в сутки), снижение фильтрационной функции почек с умеренно выраженной гиперкреатининемией и высоким уровнем азота мочевины крови без резкого нарушения концентрационной способности почек. Протеинурия, изменения в мочевом осадке при гепаторенальном синдроме минимальны и обнаруживаются редко. В терминальной стадии гепаторенального синдрома может присоединиться гиперкалиемия, гипохлоремический алкалоз. • Следует помнить, что существуют так называемые предикторы гепаторенального синдрома, т.е. те факторы, наличие которых часто ассоциируется с его развитием. Предикторами развития ГРС являются: концентрация натрия в сыворотке менее 133 ммоль/л, активность ренина плазмы более 3,5 нг/мл, быстрый рецидив асцита после парацентеза, низкий уровень АД, снижение содержания натрия в моче при ее малом объеме, повышение уровня сывороточного креатинина (более 88 мкмоль/л), азота и мочевины при осмолярности крови ниже, чем мочи; уровень сывороточного билирубина более 68 мкмоль/л, прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации, высокий уровень норадреналина в плазме крови, а также проведение интенсивной диуретической терапии, развитие спонтанного бактериального перитонита, кровотечение из варикозных вен пищевода [2, 3, 29]. • Согласительная конференция Международного Асцит-клуба разработала критерии диагностики гепаторенального синдрома [10]. • Главные критерии. 1. Хроническая или острая патология печени с явной печеночной недостаточностью и портальной гипертензией. 2. Низкая клубочковая фильтрация: креатинин сыворотки крови более 1,5 мг/дл или 24-часовой клиренс креатинина менее 40 мл/мин. 3. Отсутствие избыточной потери жидкости (ренальной или гастроинтестинальной), шока, бактериальной инфекции или недавнего использования нефротоксических лекарственных средств. 4. Отсутствие стойкого улучшения почечной функции (снижение сывороточного креатинина до 0,125 ммоль/л и менее или возрастание клубочковой фильтрации до 40 мл/мин или более) вслед за прекращением диуретической терапии и внутривенным введением 1,5 л жидкости. 5. Протеинурия меньше 500 мг в сутки и отсутствие ультразвуковых доказательств обструктивной уропатии или паренхиматозного заболевания почек. • Дополнительные критерии. 1. Суточный диурез менее 500 мл в сутки. 2. Содержание натрия в моче более 10 ммоль/л. 3. Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы (коэффициент выше 1,3). 4. При микроскопии мочи количество эритроцитов менее 50 в поле зрения. 5. Содержание натрия в сыворотке крови менее 130 ммоль/л. • Поставить диагноз ГРС можно только при наличии главных критериев, отсутствие которых даже при наличии дополнительных критериев не позволяет думать о гепаторенальном синдроме. Хотя дополнительные критерии обычно присутствуют, они только подтверждают диагноз. • В 2005 году в Сан-Франциско (США) с учетом опыта десятилетней работы критерии были пересмотрены [24]. Во-первых, из главных критериев был исключен показатель клиренса креатинина, поскольку ошибки при сборе мочи приводили к постановке ложноположительных диагнозов ГРС. Также был изменен главный критерий № 4: в новой редакции это снижение сывороточного креатинина до 0,133 ммоль/л и менее после как минимум двухдневного прекращения диуретической терапии и внутривенного введения альбумина (1 г на 1 кг массы тела в сутки). Кроме того, были исключены дополнительные критерии, так как было продемонстрировано наличие олигурии, гипонатрийурии и повышение осмолярности мочи у пациентов с циррозом печени и асцитом при развитии острого тубулонекроза. • При оценке результатов лабораторных исследований при подозрении на ГРС для предотвращения ложноотрицательных диагнозов необходимо помнить следующие особенности: • в общем анализе мочи осадок не изменен; • при оценке лабораторных данных необходимо учитывать, что в связи со снижением синтеза мочевины в печени при оценке азотовыделительной функции почек следует ориентироваться именно на уровень креатинина, концентрация которого в сыворотке крови должна быть повышена (более 1,5 мг/дл). Однако поскольку у больных вследствие снижения массы мышечной ткани может быть снижен и синтез креатинина, его повышение в сыворотке крови может быть не очень значительным даже при резком падении скорости клубочковой фильтрации (СКФ); • при ГРС всегда имеется гипонатриемия (менее 120 ммоль/л). Если уровень креатинина в крови повышен, а уровень натрия нормальный, диагноз ГРС сомнительный [15, 26]; • при разграничении ГРС и острого канальцевого некроза следует учитывать, что осмолярность мочи и содержание в ней натрия не являются надежными дифференциально-диагностическими признаками [15]; • своевременное проведение ультразвуковой доплерографии почек позволит исключить грубую органическую патологию почек и оценить сопротивление артерий почек. • Как правило, диагноз гепаторенального синдрома ставят после исключения других причин сочетанного поражения печени и почек — заболеваний, требующих принципиально иной терапии и часто отличающихся более благоприятным прогнозом [1–3, 23, 24, 29]. • В первую очередь, гепаторенальный синдром разграничивают с сочетающимися с поражением печени самостоятельными или вторичными заболеваниями почек (таблица): острым канальцевым некрозом при токсических нефропатиях, апостематозом, различными нефритами, пре- и постренальной почечной недостаточностью, а также с анурией при декомпенсированной недостаточности кровообращения с низким сердечным выбросом и острой жировой дистрофией печени у беременных (синдром Шихена). • Следующим шагом в дифференциальной диагностике является разграничение ГРС и «псевдогепаторенального синдрома», возникающего на фоне заболеваний, протекающих с одновременным поражением печени и почек: поликистоз печени и почек, гемохроматоз, сахарный диабет (неалкогольный стеатогепатит с диабетической нефропатией), острая интермиттирующая порфирия, амилоидоз, синдром Рея, болезнь Вильсона, саркоидоз, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, лептоспироз, малярия, вирусные гепатиты, сепсис, шок, сердечная недостаточность, интоксикации (микотоксины, хром, свинец, метанол, сульфаниламиды, парацетамол, тетрациклины, ипрониазид и др.). • Следует помнить, что при циррозе печени достаточно часто бывают эпизоды обратимой преренальной азотемии с метаболическим алкалозом, которые могут повторяться в течение нескольких лет из-за снижения объема крови при рвоте, диарее, полиурии и т.д. Алкогольная болезнь печени у 60–85% больных алкогольным циррозом печени обусловливает развитие нефропатии вследствие отложения в мезангии почечных клубочков IgA в сочетании с С3-компонентом комплемента. И хотя это осложнение обычно протекает клинически латентно, у четверти больных отмечаются изменения мочи, соответствующие изменениям при гломерулонефрите или при нефротическом синдроме, в единичных случаях наблюдается массивная гематурия. • Таким образом, ГРС диагностируют, если все другие причины почечной недостаточности исключены. • Синдром ГЕПАТАРГИИ(син.: печеночная энцефалопатия, порто-системная энцефалопатия). Термин предложен Г.Квинке и Э. Гоппе-Зейлером (1912 г.) и сменил понятия «ахолия» и «холемия». • Клинический синдромвозникаетпри развитии тяжелой печеночной недостаточности или печеночной интоксикации (острая или подострая атрофия или массивные некрозы печени, гепатиты различного генеза, эклампсия беременных, острый тромбоз печеночных вен, внутри- и внепеченочные холестазы, циррозы печени). • Симптоматика: доминируют нервно-психические нарушения - усиление сухожильных рефлексов, нарастающий мышечный тонус, ригидность, сочетающаяся с клонусом стоп, появление пирамидальных знаков, положительный симптом Бабинского, хватательные и сосательные рефлексы, мышечные подергивания, расширение зрачков,нистагм, нарушение зрения. Острота проявления зависит от характера поражения печени. При остром поражении печени - бурное начало, маниакальное возбуждение или ступор, галлюцинации, бред амнезия, развитие печеночной комы. При хроническом поражении печени отмечаются сменяющие друг друга эйфория и раздражительность, нередки деменеция, дизартрия и персеверация, атаксия, анорексия, нарушение почерка. Возможны острый психоз и параплегии. При уремии описан Адамсом и Фолли «хлопающий» тремор. • У больных появляются своеобразный «печеночный» запах изо рта, связанный с выделением метилпиридина, желтуха, гипотермия, реже -отекиза счет поражения почек, повышенная кровоточивость. • С развитием печеночноклеточной недостаточности нарастают изменения на ЭЭГ. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее нормальное, увеличено содержание глутаминовой кислоты, глутамина и аммиака. В крови увеличено содержание аминокислот и билирубина; нормальная концентрация остаточного азота и альфа-аминоазота фенольных соединений, снижено содержание сахара и мочевины, белков, активность холиностеразы. Функциональные печеночные пробы нарушены Желтуха-- это полиэтиологический синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек вследствие накопления в тканях избыточного количества билирубина. Уровень билирубина в крови при этом повышен. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Практическому врачу чрезвычайно важно знать основные причины возникновения желтухи, особенности клинического течения и диагностики различного вида желтух. В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют два основных вида желтухи: желтуха истинная и желтуха ложная (псевдожелтуха). Желтуха (истинная)-- симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. В зависимости от причин гипербилирубинемии различают гемолитическую (надпеченочную), паренхиматозную (печеночную) и механическую (подпеченочную) желтухи (табл. 1). Желтуха ложная (псевдожелтуха) -- желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек!) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приеме внутрь акрихина, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов. Желтуха паренхиматозная (печеночная)-- истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Развивается в результате инфекционного или токсического поражения гепатоцитов и нарушения или полного прекращения их функционирования. Обусловлена нарушениями метаболизма, транспорта и захвата билирубина в гепатоцитах и желчных протоках (цитолитический синдром). Паренхиматозная желтуха возникает также при задержке желчи в мельчайших внутрипеченочных протоках (внутрипеченочный холестаз), когда развивается клиническая картина механической желтухи, но препятствия вне печени нет. Такое состояние наблюдается при некоторых видах гепатита, билиарном циррозе печени, а также при интоксикации лекарственными средствами. Желчные пигменты проникают в лимфатические сосуды и кровеносные капилляры между пораженными и частично погибающими гепатоцитами, их содержание в крови повышается. Большая часть такого билирубина дает прямую реакцию и выделяется с мочой, окрашивая ее в темный цвет. В кишечник попадает меньшее, чем обычно, количество желчных пигментов, поэтому в большинстве случаев кал светлый. Уробилиноген, синтезируемый в кишечнике, всасывается, но пораженные гепатоциты не способны расщеплять его на желчные пигменты. Поэтому количество уробилиногена в крови и моче повышается Клиника паренхиматозной желтухи во многом определяется ее этиологией. Для паренхиматозной желтухи характерен шафраново-желтый, красноватый цвет кожи («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот, накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом. При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок (за счет превращения откладывающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зеленый цвет). Обычно в крови повышается активность альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, изменены другие печеночные пробы. Моча приобретает темную окраску (цвета пива) за счет появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал светлеет или обесцвечивается за счет уменьшения содержания в нем стеркобилина. Соотношение количества выделяемого стеркобилина с калом и уробилиновых тел с мочой (важный лабораторный критерий дифференциации видов желтух), составляющее в норме 10 : 1-20 : 1, при печеночноклеточных желтухах значительно снижается, достигая при тяжелых поражениях 1 : 1. Патологические процессы в печени часто сопровождаются уменьшением поступления в двенадцатиперстную кишку желчи вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения. Печень увеличенная, болезненная при пальпации. Нередко наблюдается геморрагический синдром и синдром мезенхимального воспаления. Наличие последнего свидетельствует о сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активности ретикулогистиолимфоцитарной системы. Он проявляется гипертермией, полиартралгией, спленомегалией, лимфаденопатией и узловатой эритемой. Течение зависит от характера поражения печени и длительности действия повреждающего начала; в тяжелых случаях может возникнуть печеночная недостаточность. Окончательный диагноз вирусного гепатита ставят на основании серологических и иммунологических исследований. Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтухаразвивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Причиной обструкции могут быть конкременты общего желчного протока; рак, киста, абсцесс в головке поджелудочной железы; стеноз, опухоль большого сосочка или желчных протоков (метастазы), их посттравматические стриктуры (после операций, колики с отхождением камней) и инфекция (паразиты). Препятствие в желчевыводящих путях уменьшает ток желчи по канальцам, печеночную экскрецию воды и/или органических анионов. Давление проксимально от места обструкции повышается, компоненты желчи из межклеточных пространств попадают непосредственно в кровь. Желчь накапливается в гепатоцитах и желчевыводящих путях, а желчные кислоты, липиды, билирубин -- в крови. В плазме крови повышается содержание билирубина, дающего прямую реакцию. Он выделяется с мочой и окрашивает ее в темно-коричневый цвет (цвет пива). В кишечнике желчи нет, кал обесцвечен. Образование уробилиногена в кишечнике не происходит, поэтому он отсутствует и в моче (рис. 2). В кровь могут попадать и желчные кислоты, в плазме повышается содержание холестерина, щелочной фосфатазы. Длительный холестаз (в течение месяцев и лет) приводит к развитию билиарного цирроза печени. Клиническая картина определяется длительностью внепеченочного холестаза. Проявляется желтухой, ахоличным калом, зудом кожи, нарушением всасывания жиров, стеатореей, похудением, гиповитаминозами А, D, Е, К, ксантомами, гиперпигментацией кожи, холелитиазом, формированием билиарного цирроза печени (портальная гипертензия, печеночная недостаточность). Зуд кожи, желтуха наблюдаются при значительном нарушении экскреторной функции гепатоцитов (более 80 %) и не всегда являются ранними признаками холестаза. Зуд значительно ухудшает качество жизни больных. Природа его окончательно не ясна. Вероятно, соединения, вызывающие зуд, синтезируются в печени (в пользу этого свидетельствует исчезновение зуда в терминальной стадии печеночной недостаточности). Традиционно зуд кожи связывают с задержкой желчных кислот в коже и раздражением нервных окончаний дермы, эпидермиса. Прямой связи между выраженностью зуда и уровнем желчных кислот в сыворотке нет. Гемолитическая (надпеченочная) желтухавозникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина. Эти явления возникают при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде всего селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме. Типичным примером гемолитической желтухи могут служить различные гемолитические анемии, в том числе врожденные (микросфероцитоз и др.). При этом образование непрямого билирубина настолько велико, что печень не успевает превратить его в связанный (прямой) билирубин. Причинами гемолитической желтухи могут быть также различные другие факторы, ведущие к гемолизу: гемолитические яды, всасывание в кровь продуктов распада обширных гематом и т.д. Доброкачественные (функциональные) гипербилирубинмии (пигментные гепатозы) -- заболевания, связанные с наследственными нарушениями обмена билирубина (энзимопатиями), проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного первичного изменения структуры и функции печени и без явных признаков гемолиза и холестаза Синдром Криглера -- Найяраописан в 1952 г. американскими педиатрами J.F. Crigler и V.A. Najjar. Тип наследования -- аутосомно-рецессивный. На молекулярном уровне дефект локализуется в одном из 5 экзонов (1А-5) гена уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) 1*1. С равной частотой встречается у мальчиков и девочек. Патогенез -- отсутствие или снижение активности УДФГТ. Синдром Дабина -- Джонсонаописан в 1954 г. T.N. Dubin и G.D. Johnson. Тип наследования -- аутосомно-доминантный. Частота -- 0,2-1,0 %. Клинические проявления обычно развиваются у мужчин 20-30 лет. Патогенез заключается в несостоятельности АТФ-зависимой транспортной системы гепатоцитов (канальцев), в результате чего ухудшается транспорт билирубина в желчь и даже развивается его рефлюкс из гепатоцитов в кровь Клиника синдрома Дабина -- Джонсона представлена постоянной желтухой без зуда или (редко) с небольшим зудом, болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом, гепатомегалией. Возможна также спленомегалия. Диагностика синдрома Дабина -- Джонсона основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгиро-ванной (за счет деконъюгации и рефлюкса билирубина в кровь) гипербилирубинемии до 100 мкмоль/л, в моче -- билирубинурии. Показатели щелочной фосфатазы обычно не изменены. Характерен подъем уровня бромсульфалеина в крови через 2 часа после введения. При холецистографии тень желчного пузыря отсутствует. Ухудшение, как правило, наступает на фоне беременности или приема пероральных контрацептивов. Синдром Ротораописан в 1948 г. A.B. Rotor, L. Manahan, A. Forentin. Тип наследования -- аутосомно-доминантный. Патогенез связан не только с нарушением экскреции билирубина (как при синдроме Дабина -- Джонсона), но и с нарушением его захвата синусоидальным полюсом гепатоцитов. Чаще развивается у мальчиков в пубертатном периоде. Клиника сходна с синдромом Дабина -- Джонсона. В крови определяется гипербилирубинемия до 100 мкмоль/л (в равной мере повышены показатели прямого и непрямого билирубина). Имеют место билирубинурия; нарушение поглощения бромсульфалеина печенью, но второй пик концентрации в крови, как при синдроме Дабина -- Джонсона, отсутствует; при холецистографии желчный пузырь контрастируется. При биопсии печени накопление пигмента обнаруживают редко, более характерна мелкокапельная жировая дистрофия преимущественно по ходу желчных капилляров. Прогноз благоприятный. Синдром Люси -- Дрисколл-- редкий вариант наследственной гипербилирубинемии. Заболевание манифестирует у детей в первые дни жизни, но лишь у тех, которые находятся на грудном вскармливании. Развивается выраженная гипербилирубинемия, возможна билирубиновая энцефалопатия. Нарушение конъюгации билирубина обусловлено наличием в молоке матери ингибитора УДФГТ, поэтому прекращение грудного вскармливания приводит к выздоровлению. Синдром Аагенеса (норвежский холестаз)проявляется нарушением функций печени вследствие гипоплазии ее лимфатических сосудов с развитием холестаза. Манифестация обычно наступает в неонатальном периоде с возможными рецидивами у взрослых. Возможно интермиттирующее течение желтухи, сопровождающееся дефицитом витамина Е, вследствие которого возникают дегенеративные изменения ЦНС. При синдроме Жильбера нарушены захват, транспорт и конъюгация билирубина. Имеют место-- недостаточность билитранслоказы, отвечающей за захват билирубина из крови и его транспорт в гепатоцит; Различают врожденный вариант синдрома Жильбера, когда клинические проявления развиваются в возрасте 12-30 лет без предшествующего острого вирусного гепатита, и синдром Жильбера, клинические проявления которого манифестируют после перенесенного острого вирусного гепатита. В этом случае имеет место так называемая постгепатитная гипербилирубинемия. Причем она может быть связана не только с инициацией клинических проявлений генетического дефекта (с истинным синдромом Жильбера), но и с развитием хронического вирусного гепатита. То есть больные с постгепатитной гипербилирубинемией требуют тщательного наблюдения и проведения дифференциальной диагностики между синдромом Жильбера и хроническим вирусным гепатитом. При синдроме Жильбера соотношение мужчин и женщин составляет 3-4 : 1. А. Жильбер описывал характерную триаду клинических проявлений: «печеночная маска» (желтуха), ксантелазмы век, периодичность симптомов. Типично усиление желтухи после инфекций, эмоциональной и физической нагрузки, приема анаболических стероидов, глюкокортикоидов, андрогенов, рифампицина, циметидина, левомицетина, стрептомицина, салицилата натрия, ампициллина, кофеина, этинилэстрадиола, парацетамола, т.е. после приема тех препаратов, в метаболизме которых участвует УДФГТ. Кроме того, желтуха может усиливаться после голодания, рвоты. Больные чувствительны к холоду, у них легко возникает «гусиная кожа». Редко обнаруживают пигментацию лица, пигментные пятна на коже. Обычными являются тяжесть в правом подреберье, диспептические явления, астеновегетативные расстройства. Так, А.И. Шатихин и соавт. (1997) при обследовании 7 больных обнаружили, что у всех пациентов выявлялись повышенная реактивная и личностная тревожность, плохое самочувствие и снижение активности. Обнаружены увеличение процентной представленности D сна; вегетативные показатели ночного сна и бодрствования не различались. Такие изменения психологической сферы и организации ночного сна, по мнению авторов, возникали первично в ответ на повышение содержания неконъюгированного билирубина вследствие его воздействия на гипоталамус. Повышение уровня неконъюгированного билирубина приводило также к биоритмологическим сдвигам, перестройке мотивационной сферы, сопровождавшейся повышенным уровнем тревожности, что способствовало развитию астенического синдрома. При синдроме Жильбера в 30 % случаев повышен гемоглобин более 160 г/л, у 15 % пациентов выявляется легкий ретикулоцитоз, у 12 % -- снижение осмотической стойкости эритроцитов. Увеличение содержания гемоглобина в крови связывают с его избыточным синтезом при повышенном уровне билирубина в крови и тканях. Вопрос о наличии скрытого гемолиза при синдроме Жильбера (ретикулоцитоз, снижение осмотической стойкости эритроцитов) является темой многолетнего обсуждения. Гипербилирубинемия не превышает 80-100 мкмоль/л со значительным преобладанием непрямой фракции. Возможно небольшое нарушение выведения бромсульфалеина, увеличение содержания в крови кишечной фракции щелочной фосфатазы. В ряде случаев синдром Жильбера сочетается с синдромами Марфана, Элерса -- Данло. Синдром портальной гипертензии не является самостоятельным заболеванием. Характеризуется рядом специфических клинических проявлений и встречается при некоторых внутренних болезнях. При этом в основе происходящих в организме изменений лежит повышение давления в системе воротной вены. В соответствии с уровнем препятствия для оттока крови по системе воротной вены и характером патологического процесса, вызвавшего это препятствие, различают четыре основныеформы синдрома портальной гипертензии: предпеченочную (допеченочную), внутрипеченочную, надпеченочную и смешанную. ФОРМЫ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Предпеченочная формасиндрома обусловлена врожденными аномалиями развития воротной вены и ее тромбозом. Врожденные аномалии развития воротной вены: врожденное отсутствие (аплазия, гипоплазия, атрезия, заращение просвета вены на всем протяжении или на каком-либо сегменте). Атрезия воротной вены связана с распространением на воротную вену нормального процесса облитерации, происходящего в пупочной вене и аранциевом протоке. Тромбоз воротной вены наблюдается при септических процессах (гнойных процессах в органах брюшной полости, сепсисе, септикопиемии, пупочном сепсисе) в результате ее сдавления воспалительным, опухолевидным инфильтратом, кистами и др. Внутрипеченочная формасиндрома портальной гипертензии у подавляющего большинства больных связана с циррозом печени. Реже причиной блока могут быть очаговые склеротические рубцовые процессы в ткани печени. Около 80% больных с синдромом портальной гипертензии имеют внутрипеченочную форму блока. Надпеченочная формаобусловлена затруднением оттока крови из печеночных вен. Причиной затруднения оттока крови из печени может быть эндофлебит печеночных вен с их частичной или полной непроходимостью (болезнь Киари). Выделяют также синдром Бадда-Киари, при котором надпеченочная форма портальной гипертензии связана с тромботической окклюзией полой вены на уровне печеночных вен или несколько проксимальнее. Одна из причин - аномалии развития нижней полой вены. Затруднение оттока крови из печени может быть связано также с констриктивным перикардитом, недостаточностью трикуспидального клапана, со сдавлением нижней полой вены извне (опухоли, кисты etc.). Смешанная, иликомбинированная формасиндрома портальной гипертензии связана с развитием тромбоза воротной вены у больных с циррозом печени. КОМПЕНСАТОРНЫЕ ПРОЦЕССЫ При портальной гипертензии вследствие резкого повышения гидростатического давления в системе воротной вены до 350-450 мм. вод. ст. и выш (при норме 200 мм. вод. ст.) отток крови происходит через естественные портокавальные анастомозы. Выделяют тригруппы портокавальных анастомозов. 1. Анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода. Кровь из воротной вены попадает через венозные сплетения указанных органов по непарной вене в нижнюю полую вену. При варикозном расширении вен пищевода могут возникать кровотечения из них. Возникновению кровотечения способствуют изъязвления стенки, связанные с рефлюкс-эзофагитом. 2. Анастомозы между верхними, средними и нижними прямокишечными (ректальными) венами. При это кровь из верхних прямокишечных вен, относящихся к портальной системе, по системе анастомозов попадает во внутренние подвздошные вены и далее в нижнюю полую вену. При расширении вен подслизистого сплетения прямой кишки на фоне портальной гипертензии могут возникать довольно обильные ректальные кровотечения. 3. Анастомозы между околопупочными венами и пупочной (при ее незаращении), сбрасывающие кровь из воротной вены через пупочную и далее в вены передней брюшной стенки, откуда кровь оттекает как в нижнюю, так и верхнюю полую вену. При выраженном расширении этой группы портокавальных анастомозов можно отметить своеобразный рисунок извитых расширенных подкожных вен передней брюшной стенки, обозначаемый термином "голова медузы". КЛИНИКА Клинические проявления различных форм портальной гипертензии связаны прежде всего с тем первичным заболеванием, которое послужило причиной повышения давления в воротной вене. Это необходимо учитывать при расспросе больного и анализе клинической картины заболевания, когда возникли уже грозные осложнения портальной гипертензии - кровотечение, тромбоз воротной вены etc. Для портальной гипертнезии характерны следующиесимптомы и синдромы: спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение из них, а также из геморроидальных вен, асцит, диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, запоры), печеночные знаки ("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" etc.), гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкопения, реже - анемия), нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции. Припредпеченочной формесиндрома заболевание возникает чаще в детском возрасте, протекает относительно благоприятно. Макроскопически у некоторых больных воротная вена замещена множеством мелких расширенных вен (кавернома). Наиболее частые проявления заболевания: кровотечения из вен пищевода (которые иногда являются первым симптомом заболевания), спленомегалия, гиперспленизм, тромбоз воротной вены. Привнутрипеченочной формепортальной гипертензии ведущими в клинике являются симптомы цирроза печени. Характер течения заболевания зависит от природы цирроза печени (постнекротический, алкогольный etc.), активности процесса, степени компенсации нарушенных функций печени. Портальная гипертензия проявляется у этих больных геморрагическими осложнениями, спленомегалией, расширением вен передней брюшной стенки, асцитом. Грозным осложнением является кровотечение из вен пищевода и желудка. При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной кровью без предшествующих каких-либо болевых ощущений в эпигастральной области. При затекании крови в желудок, при массивном кровотечении можно наблюдать рвоту измененной кровью цвета кофейной гущи, мелену. Быстро возникают симптомы постгеморрагической анемии. Летальность при первом кровотечении из вен пищевода при циррозе высока - 30% и более. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за счет поражения паренхимы печени) - признаки запущенной стадии цирроза печени, что оставляет мало шансов на успех медикаментозного или хирургического лечения синдрома портальной гипертензии при этом заболевании. Надпеченочная формасиндрома портальной гипертензии чаще обусловлена болезнью Киари или синдромом Бадда-Киари. При острой форме развития болезни внезапно возникают довольно сильные боли в эпигастральной области, правом подреберье, интенсивно нарастает гепатомегалия, гипертермия, асцит. Смерть больных наступает в результате профузных кровотечений из вен пищевода или от печеночно-почечной недостаточности. При хронической форме течения заболевания постепенно нарастают гепатомегалия и спленомегалия, развивается коллатеральная венозная сосудистая сеть на передней брюшной стенке, нарастает асцит, истощение, возникают нарушения белкового обмена (гипоальбуминемия). Гепатомегалия (увеличение печени) - наиболее частый симптом болезней печени. Увеличение печени может быть обусловлено дистрофией гепатоцитов (например, при гепатозах и тезаурисмозах); лимфомакрофагалъной инфильтрацией при остром и хроническом гепатите; развитием регенераторных узлов и фиброза при циррозе; застоем крови при сердечной недостаточности, эндофлебите печеночных вен, констриктивном перикардите; очаговым поражением при опухолях, кистах, абсцессах. Гепатолиенальный синдром (греч. hēpar, hēpat[os] печень + лат. lien селезенка; синонимпеченочно-селезеночный синдром) сочетанное увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия), обусловленное вовлечением в патологический процесс обоих органов. Гепаторена́льный синдро́м -- патологическое состояние, иногда проявляющееся при тяжёлых поражениях печени и проявляющееся вторичным нарушением функции почек вплоть до тяжёлой почечной недостаточности. При этом признаки органического поражения почек на биопсии обычно не обнаруживаются. Могут обнаруживаться повреждения эпителия канальцев почек, отложение фибрина в клубочках и капиллярах почек, тромбозы мелких сосудов почек. Выделяют 2 типа гепаторенального синдрома. Гепаторенальный синдром I типа. Возникает у пациентов с острой печеночной недостаточностью или алкогольным циррозом печени. Может диагностироваться у 20--25 % больных спонтанным бактериальным перитонитом; у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (в 10 % случаев); при удалении большого количества жидкости при лапароцентезе (без введения альбумина) -- в 15 % случаев.При гепаторенальном синдроме I типа почечная недостаточность развивается в течение 2 недель. Диагностируется гепаторенальный синдром I типа, если уровень сывороточного креатинина становится выше 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); увеличиваются показатели остаточного азота в сыворотке крови и снижается скорость клубочковой фильтрации на 50% от исходной, до суточного уровня менее 20 мл/мин. Могут обнаруживаться гипонатриемия и другие электролитные нарушения.Прогноз неблагоприятный: без лечения смерть наступает в течение 10--14 дней. Гепаторенальный синдром II типа в большинстве случаев возникает у пациентов с меньшей выраженностью поражения печени, чем при гепаторенальном синдроме I типа. Может быть следствием рефрактерного асцита. Для гепаторенального синдрома II типа характерно более медленное развитие почечной недостаточности. Показатели выживаемости пациентов составляют 3--6 месяцев. Этиология синдрома неизвестна, однако предполагается, что могут играть роль нарушения кровообращения в почках (в частности, спазм почечных капилляров) игипоксия почек при заболеваниях печени, а также поражение почек необезвреженными печенью эндогенными токсинами и ксенобиотиками. Может иметь значение также изменение метаболизма арахидоновой кислоты, в частности, нарушение соотношения простагландинов и тромбоксана. Гепаторенальный синдром проявляется повышением уровня аммиака, мочевины и других азотистых шлаков в крови (азотемия), снижением концентрации натрия вкрови и моче (гипонатриемия и гипонатриурия), снижением артериального давления (гипотензия) и уменьшением количества выделяемой мочи (олигурия) вплоть до полного прекращения мочеотделения (анурия). Начало формы ДАЛЕЕ Печеночная недостаточность (ПН) развивается в результате повреждения печени, которая уже не может восстановиться и выполнять свои функции. Развивается постепенно. Ее основными причинами являются гепатиты В и С, а так же длительный прием алкоголя. В некоторых случаях печеночная недостаточность развивается остро и требует неотложного лечения. |