Билеты. БИЛЕТ 29-30. Шмаков Д.. 1. На примере (крови)
 Скачать 55.79 Kb.
|
|
БИЛЕТ № 29 1.Алгоритм лабораторного исследования биологических жидкостей. 2. Лабораторная диагностика гемобластозов. 3. Парапротеин – методы определения, клинико-диагностическое значение. 1.- На примере (крови). Кровь - жидкая ткань организма, осуществляющая транспорт кислорода и различных питательных веществ к органам и тканям, а так же обратный ток продуктов обмена веществ от тканей. На долю жидкой части крови (плазмы) приходится около 55% от общего объема крови. Эритроциты составляют основную массу клеток крови – 44% от общего объема, а другие клетки (лейкоциты и тромбоциты) – около 1%. Преаналитический этап: · Подготовка пациента. Лабораторные исследования, как правило, проводятся натощак, утром спустя 8 ч после последнего приема пищи; в бланке направления (запросе) на лаб. исследование должно быть указано: 1) Ф.И.О., дата рождения и пол пациента; 2) адрес пациента, больницы, номер отделения, палаты, история болезни; 3) клинический диагноз, проводимое лечение (медикаменты); 4) вид исследуемого материала; 5) назначенные требуемые показатели; 6) дата и время взятия пробы; 7) Ф.И.О. врача, направившего пациента на исследование; 8) подпись врача. · Правила взятия биологического материала. Существует два основных способа взятия крови: взятие капиллярной крови из пальца (или, реже, из мочки уха) и венозной крови. Биохимические исследования, в зависимости от требований методики определяемого показателя, могут проводиться в цельной крови, в плазме или сыворотке крови. Кровь из крупных вен (чаще из локтевой) берется в сухую стеклянную или пластиковую пробирку. При взятии крови необходимо избегать гемолиза, к чему могут привести узкий диаметр иглы, длительный процесс забора крови, интенсивное давление на поршень шприца при выливании крови в пробирку и др. Если пациенту проводится внутривенная терапия, то кровь для анализа берут дальше от места инфузии (например, из вены другой руки). Нельзя брать кровь во время или непосредственно после внутривенных капельных вливаний. Следует исключить венозный застой (стаз в вене должен быть кратковременным).Для получения сыворотки крови в пробирку берут цельную кровь без антикоагулянта. В течение 5-10 минут (при комнатной температуре или при 37оС) такая кровь свертывается, т.е. из нее выпадает сгусток фибрина, окрашенный в красный цвет благодаря наличию в нем эритроцитов. Над фибриновым сгустком собирается сыворотка, которая в норме обычно светло-соломенного цвета. Аналитический этап : Для более быстрого получения сыворотки пробирку с кровью обычно центрифугируют в течение 10-15 мин при скорости 1500 об/мин, а затем отделяют (отбирают с помощью пипетки) сыворотку от сгустка. Сыворотка крови – это плазма, лишенная белка фибриногена, который в процессе свертывания крови превращается в сгусток (фибрин) и выпадает в осадок. Для получения плазмы крови необходимо предотвратить процесс свертывания крови, для чего предварительно в пробирку вносят антикоагулянт (раствор ЭДТА, гепарина, цитрата натрия; количество и вид антикоагулянта зависит от цели исследования) обычно в соотношении 1:9. После центрифугирования в течение 7-10 мин при 1500 об/мин отделяют плазму от клеточных элементов крови. Плазму от эритроцитов, а сыворотку от сгустка следует отделять не позже, чем через 1 ч после взятия крови, иначе результаты исследования будут искажены за счет выхода веществ из эритроцитов. Основные этапы выполнения общего анализа крови: 1 взятие материала; 2 приготовление мазков крови; 3 проведение анализов на гематологическом анализаторе; 4 фиксация мазков крови; 5 окраска мазков крови; 6 подсчёт лейкоцитарной формулы. Постаналитический этап: Интерпретация и оформление результатов анализа. 2.- Лейкоз – клональное злокачественное (неопластическое) заболевание кроветворной системы. Заболеваемость лейкозами составляет 150–200 случаев в год на 1 млн человек, причем наблюдаются два пика заболеваемости: в 3–4 года и в 60–69 лет, мужчины болеют чаще, чем женщины. В зависимости от форм клеток, составляющих опухоль, выделяют лейкозы острые и хронические. Так, острый лейкоз представлен в основном бластами, тогда как хронический – зрелыми и созревающими формами. Представим основную схему кроветворения. Стволовая клетка является родоначальным полипотентным элементом кроветворения, которые составляют 1-й недиффиренцированный класс клеток. Выход стволовой клетки в пролиферацию и дифференцировку, дифференциацияпо линии лимфо- или миелопоэза осуществляется случайно. 2-й класс – это частично дифференцированные клетки, предшественники лимфо- и миелопоэза, 3-й класс – унипотентные клетки-предшественники. Эти три класса являются морфологически нераспознаваемыми. Далее следуеттри класса морфологически распознаваемых клеток: 4-й класс – бластные клетки (миелобласты, лимфобласты, эритробласты, тромбоцитобласты) из которых образуется 5-й класс: созревающие клетки: промиелоциты, ретикулоциты и из них 6-й класс зрелых клеток крови.Итак, острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови – гемобластозов. Острые лейкозы характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми (исходящими из бластных элементов) кроветворными клетками. В дальнейшем или с самого начала может иметь место инфильтрация бластными клетками различных тканей и органов. Все острые лейкозы клональны, то есть возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки. Классификация В соответствии с этой классификацией острые лейкозы подразделяются на: 1. Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ): Острый миелобластный лейкоз, вариант с t(8;21) (q22;q22) и вариант с перестройками 11q23; Острый промиелоцитарный лейкоз с t(l5;17) (q22;q11-12) и вариантами; Острый миеломонобластный лейкоз, вариант с inv(16)(p13;q22) или t(16;16)(p13;q22) и с патологической костномозговой эозинофилией, вариант с перестройками 11q23; Острый монобластный лейкоз, вариант с перестройками 11q23; Острый эритромиелоз, острый эритромегакариобластный лейкоз; Острый монобластный лейкоз новорожденных; Острый мегакариобластный лейкоз; Острый мегакариобластный лейкоз с миелофиброзом; Острыймиелобластныйлейкоз с миелофиброзом; Острый малопроцентныйлейкоз, вариант с 5 q -*; Вторичные миелобластные лейкозы; Острый макрофагальный лейкоз. 2. Острые лимфобластные лейкозы: Острый В-лимфобластный лейкоз взрослых, цитогенетические варианты с – t(9;22)(q34;q11); – t(1;19)(q23;p13); – t(12;21)(p12;q22); – и с перестройками 11q23. 3. иммунофенотипические варианты – ранний пре-В (про-В); – пре-В; – В. 4. Острый В-лимфобластный лейкоз детей – цитогенетические варианты; – t(9;22)(q34;q11); – t(1;19)(q23;p13); – t(12;21)(p12;q22); – и с перестройками 11q23; 5. иммунофенотипические варианты – ранний пре-В (про-В);– пре-В;– В.9 Острый плазмобластный лейкоз;9 Острый Т-лимфобластный лейкоз взрослых; 6. Острый Т-лимфобластный лейкоз детей Острый Т-лимфобластный лейкоз с апластическим синдромом 7. Острые бифенотипические лейкозы 8. Острые недифференцируемые лейкозы. На первом этапе диагностики будет очень полезен общий анализ крови. Применяемый во многих ЛПУ России ручной подсчет клеток крови имеет ряд недостатков,а именно – человеческий фактор и продолжительность. Современные автоматические анализаторы исключают эти факторы, делая результаты более достоверными. Примером может служить автоматический гематологический анализатор 5-го поколения Quintus, производителя хорошо известных в России гематологических анализаторов Medonic. Автоматический гематологический анализатор Quintus позволяет автоматизировать выполнение рутинных исследований крови, с возможностью определения 26 параметров общего анализа крови и разделением лейкоцитов на 5 субпопуляций. Гематологическая картина острых лейкозов может быть представлена в двух вариантах. 1. При выходе бластных .клеток в кровь в ней встречаются одновременно молодые – (бластные) клетки (80-90% лейкоцитарной формулы) и зрелые гранулоциты, моноциты, лимфоциты. Однако в мазке крови содержание промиелоцитов и миелоцитов при острых лейкозах невелико и «провал» в формуле между молодыми и зрелыми клетками сохраняется (лейкемический прова). 2. Если бластные клетки не обрели еще способность к выходу из костного мозга в периферическую кровь, но уже привели к каким-то нарушениям, то их достаточно много в костном мозге. При этом, как правило, будут нарушения в составе клеточных элементов крови: лейкопения, анемия, тромбоцитопения либо панцитопения (алейкемическая форма заболевания). На втором этапе достаточно проведение цитохимических маркерных реакций: 1. Положительная реакция на судан и пероксидазу (острый миелобластный лейкоз); 2. Резко положительная реакция на неспецифическую эстеразу (острый монобластный лейкоз); 3. Положительная реакция на гликоген (острый лимфолейкоз). 3.- Это белки, которые у здоровых людей отсутствуют и появляются в плазме крови лишь при патологических заболеваниях. Их называют также патологическими иммуноглобулинами, т. к. они состоят из тех структурных единиц, что и нормальные Ig, но отличаются по физико-химическим свойствам, антигенному строению. электролитической подвижности. Моноклональные Ig - синтезируются одним малигнизированным интенсивно размножающимся клоном иммунокомпетентных клеток. Основные различия между норм Ig и парапротеинами - это отсутствие свойств антител у парапротеинов. Появление парапротеинов в плазме крови называется парапротеинемией, в моче парапротеин цепей. Клинически различают парапротеинемии: злокачественная - миеломная болезнь, или плазмоцитома, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей, злокачественные лимфомы и лейкозы; доброкачественные - злокачественные опухоли, коллагенозы, хронические гепатиты, циррозы и другие хронические воспалительные заболевания. Диагноз «Парапротеинемия» ставят на основании электролиза белков, а классовую принадлежность их с помощью соответствующих им моноспецифических антисывороток. Наиболее часто встречаются группы опухолевых клеток с выделением в кровь патологии Ig в системе плазматических клеток. Наиболее часто встречают G-миелома, реже А-миелома, еще реже D- и Е-миеломы. При электрофорезе парапротеины наиболее часто передвигаются в виде плотной и узкой полости в области альфа-глобулинов либо бета-глобулинов. Для диагностики различных заболеваний большое значение имеет комплексная оценка изменений всех выявляемых на носителе белковых фракций. Клинико-диагностические значения: Протеинограммы при острых воспалительных процессах (сепсис, обширный свежий инфаркт миокарда, начальная стадия пневмоний, экссудативный туберкулез легких, острый полиартрит) характеризуются значительным уменьшением содержания альбумина и возрастанием уровня альфа-1 и альфа-2-глобулинов. Такая диспротеинемия обусловливается усилением биосинтеза белков острой фазы и подавлением продукции альбумина гепатоцитами Хронические воспаления (холецистит, цистит, пиелит, поздняя стадия пневмоний, хронические формы туберкулеза легких) отличаются умеренным снижением выраженности фракции альбумина и значительным увеличением уровня альфа-2 (нередко и альфа-1) и гамма-глобулинов. Содержание бета-глобулинов и общего белка не изменяется. Характерным изменением в белковом спектре сыворотки крови у больных, страдающих хроническими воспалительными процессами, является уменьшение показателя «альбумин/(альфа-2 + гамма-глобулины)» ниже величины 2,2.\ Билет № 30. Техника приготовления препаратов для копрологических и паразитологических исследований. Лабораторная диагностика аутоиммунных болезней. Диагностика гормональных нарушений репродуктивной функции. 1.- 1. Техника приготовления препаратов для копрологических исследований: важные препараты готовят в 4 вариантах: I. Так называемый нативный препарат представляет собой суспензию кала. Для его изготовления на предметное стекло наносят 1—2 капли воды или изотонического раствора хлорида натрия и растирают в ней с помощью стеклянной палочки небольшой комочек кала до получения равномерной суспензии. Этот препарат, покрытый покровным стеклом, рассматривают сначала под малым, а затем под большим увеличением (8 * 10 и 40 * 10). В нативном препарате дифференцируется большинство элементов кала: мышечные волокна, растительная клетчатка, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, лейкоциты, эритроциты, кишечный эпителий, слизь, яйца гельминтов, простейшие, кристаллы. II. Кал аналогично растирают на предметном стекле, но не с водой, а с раствором Люголя двойной крепости. В таких препаратах можно обнаружить крахмал, йодофильную флору, а также дифференцировать цисты простейших. III. Третий препарат изготовляют в виде густой водяной эмульсии, к которой прибавляют 1 каплю раствора Судана 3. Эти препараты применяются для обнаружения жира и продуктов его расщепления. IV. Кал растирают с каплей глицерина, последний служит для осветления яиц гельминтов и помогает их обнаружить. Однако для обнаружения яиц гельминтов таких препаратов обычно недостаточно. С этой целью прибегают либо к методам концентрации обследуемого материала, либо к просмотру ряда нативных препаратов. Техника приготовления препаратов для паразитологических исследований: Толстый мазок представляет собой тонкий слой фекалий на предметном стекле под гигроскопическим целлофаном, пропитанным смесью глицерина и фенола. Подготовка к работе: Приготовление рабочего раствора Като 100 мл 6%-ного р-ра фенола + 100 мл глицерина + 1,2 мл 3%-ного р-ра малахитового зеленого (раствор можно хранить длительное время в склянке из темного стекла с притертой крышкой). Фенол дезинфицирует препарат; глицерин просветляет мазок; малахитовая зелень снимает напряжение глаз микроскописта. При отсутствии фенола и малахитовой зелени можно использовать раствор глицерина (50 мл глицерина + 50 мл дистиллированной воды). Подготовка целлофановых полосок Нарезать полоски из гидрофильного целлофана (гидрофильный целлофан горит, в отличие от полиэтиленовой пленки, которая плавится и непригодна для исследования), чтобы их размер соответствовал размеру предметного стекла. Полоски поместить в рабочий раствор Като не менее чем на 24 ч до проведения анализа. В 200 мл рабочего раствора можно обрабатывать до 5 тыс. новых целлофановых полосок. Ход исследования: - На предметное стекло нанести 30-50 мг фекалий (размером с горошину). Растереть индивидуальной палочкой (стеклянной, деревянной). - Фекалии накрыть целлофановой полоской, обработанной в растворе Като. - Целлофан сверху притереть резиновой пробкой или специальным валиком, ширина которого соответствует или немного больше ширины предметного стекла, до получения тонкого, равномерного, прозрачного слоя. - Препарат выдержать при комнатной температуре в течение 1 ч или в термостате при 40 град. С в течение 20-30 мин. - Микроскопировать при увеличении: объектив х 8 или х 10, окуляр х 7 или х 10 (для уточнения морфологического строения яиц гельминтов объектив х 40). Эффективность метода: - Позволяет просмотреть в 20-30 раз больше фекалий, чем в нативном мазке. - Выявляет яйца кишечных и печеночных гельминтов при высокой и средней интенсивности инвазии. - Менее эффективен для выявления инвазий низкой интенсивности. 2.- Аутоиммунные заболевания (АИЗ) – это группа разнообразных по клиническим проявлениям заболеваний, развивающихся в результате выработки антител против собственных тканей организма, которые при длительном воздействии приводят к разрушению и воспалению тканей. АИЗ поражают 5-7% населения в мире, чаще развиваются у женщин, как правило, в молодом возрасте. Клинические проявления АИЗ многообразны в зависимости от того, затронуты ткани одного органа (как при тиреотоксикозе, сахарном диабете 1 типа) или многих (ревматологические заболевания – ревматоидный артрит, склеродермия , системная красная волчанка и др.), когда обычно возникают поражения кожи, почек, суставов и мышц. Обнаружение в крови различных аутоантител зачастую имеет решающее значение для подтверждения того или иного АИЗ, связано с активностью болезни или может определять прогноз. Результаты лабораторных тестов помогают при выборе метода лечения и при оценке эффективности проводимой терапии. Показания • Диагностика широкого спектра аутоиммунных заболеваний (АИЗ) • Наблюдение за течением выявленного АИЗ • Оценка эффективности проведенной терапии АИЗ. Методика Определение методом иммуноферментного анализа (ИФА) пепсиногена 1, пепсиногена 2, антител класса G к протеиназе-3, антител класса G к миелопероксидазе, антител класса G к одноцепочечной ДНК. Определение aCCP иммунохемилюминисцентным методом (ИХМ) на анализаторе ARCHITECT i2000SR и реактивах фирмы Abbott. Определение антител к н-ДНК латексным экспресс-методом. Определение криоглобулинов в сыворотке крови проводится быстрым спектрофотометрическим методом. Тест Гастро-5-лайн, включающий определение антител к внутреннему фактору, париетальным клеткам, тканевой трансглутаминазе, ASCA, глиадину), ANA-профиль (определение аутоантител класса G к 12 ядерным антигенам) - метод иммуноблота (разновидность ИФА). Подготовка Рекомендуется воздержаться от приема пищи в течение 12 часов перед забором крови Пример: Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (аССР) Назначаются для ранней диагностики и оценке прогноза ревматоидного артрита (РА). Его определение помогает выявить серонегативный по Ревматоидному Фактору (РФ) ревматоидный артрит (частота обнаружения аССР у РФ-отрицательных больных РА составляет 20-40%), а также исключить другие ревматические заболевания, подтвердив именно РА. Положительный результат по аССР прогнозирует тяжелое поражение суставов при РА, с другой стороны, высокий уровень аССР предсказывает хороший ответ на терапию генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) у больных РА, то есть является показателем к ее проведению. На поздней стадии РА исследование аССР нецелесообразно. Антитела к нативной ДНК (н-ДНК/n-DNA) Антитела к н-ДНК являются серологическим маркером системной красной волчанки (СКВ) – тяжелого АИЗ, при котором поражаются преимущественно суставы, кожа, почки и центральная нервная система (ЦНС), реже сердце, легкие. Обнаруживаются у 90% пациентов с активной нелеченой и у 60% с неактивной СКВ. При других ревматических заболеваниях антитела к н-ДНК выявляются реже и в значительно более низких концентрациях, чем при СКВ. Изменение количества антител к н-ДНК отражает изменение активности заболевания. Также их определение при СКВ полезно для оценки поражения почек и Центральной Нервной Системы. Рекомендуемая частота определения антител к н-ДНК составляет 1 раз в 3 месяца. 3.- Нарушение репродуктивной функции (бесплодие) — неспособность супружеской пары к зачатию при регулярных половых сношениях без предохранения в течение 1 года (ВОЗ).В 75-80% случаев беременность наступает в течение первых 3 месяцев регулярной половой жизни молодых, здоровых супругов, то есть когда возраст мужа — до 30, а жены — до 20 лет. В более старшей возрастной группе (30-35 лет) этот срок увеличивается до 1 года, а после 35 лет — более 1 года. Примерно у 35-40% бесплодных пар причиной его является мужчина, в 50% — женщина и в 15-20% имеет Половые гормоны образуются не только в половых железах (семенниках, яичниках, желтом теле), но и в коре надпочечников и плаценте. В семенниках наряду с преимущественным образованием мужских гормонов синтезируются женские, в яичниках – наоборот. К половым гормонам относят андрогены, эстрогены, гестагены, релаксин, хориональный гонадотропин, плацентарный лактоген. Андрогены образуются в клетках Лейдига семенников, в коре надпочечников и яичниках под действием лютеинизирующего гормона, имеют стероидную природу. Важнейший из них — тестостерон — обеспечивает развитие мужских вторичных половых признаков и оказывает белково-анаболическое действие. Элиминируются через превращение в андростерон (17-КС: см. надпочечник). Существуют колориметрические и флюориметрические методы определения тестостерона в моче и крови с применением: колоночной, бумажной, тонкослойной и газожидкостной хроматографии. Преимущество отдается радиоиммунологическому определению с использованием коммерческих наборов реактивов. Значение нормы сильно варьирует в зависимости от метода. Эстрогены (фолликулярный гормон) вырабатываются яичниками (желтым телом, плацентой, а также в коре надпочечников и в семенниках) под действием ФСГ. Они являются стероидами, в основе структуры – ядро циклопентанпергидрофенантрена. К эстрогенам относят эстрадиол, эстрон и эстриол. Наиболене активен эстрадиол. Они обеспечиваю рост и функционирование женских половых органов и развитие вторичных половых признаков, ускоряют биосинтез белков и липидов. Выделяются в виде глюкуронидов и сульфатов с мочой (80%), желчью (энтерогепатическая циркуляция). Известны флюориметрические и колориметрические методы определения эстрогенов в моче, основанные на измерении количества хромогенов Кобера. В крови эстрогены определяются радиоиммунологически стандартными наборами реактивов. Гестагены образуются в желтом теле (яичниках, плаценте, коре надпочечников) под влиянием пролактина. К ним относят прогестерон и ряд его производных. Гестагены обеспечивают возможность наступления беременности и ее сохранение, оказывает катаболическое воздействие на обмен веществ (подобное действию кортикостероидов, но слабее). Инактивируются, превращаясь в основном в пергнандиол. Для определения прогестерона и его метаболитов используют метод газовой хроматографии. Прегнандиол в моче исследуют с помощью тонкослойной хроматографии. В клинике при определении прогестерона методом выбора является радиоиммунный анализ. место смешанный фактор нарушения репродуктивной функции. Нормальные величины:
Метод определения: Спектофотометрический. Клинико-диагностическое значение: Повышение концентрации лютеинизирующего гормона в крови отмечается при аменорее, вызванной недостаточностью яичников, первичной дисфункции половых желез. Снижение — при нарушении функции гипофиза или гипоталамуса, изолированнй дефицит гонадотропных гормонов, связанный с аносмией или гипоосмией. Диагностическое значение определения гормона в моче совпадает с таковым в сыворотке крови. Содержание фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови и моче увеличивается при первичном гипогонадизме, агенезии яичников или яичек, синдроме Клайнфельтера и синдроме Тернера, кастрации, алкоголизме, менопаузе. Уменьшение концентрации выявлено при гипофункции гипоталамуса, вторичном гипогонадизме, раке предстательной железы или яичников с продукцией эстрогенов или андрогенов. Повышение концентрации пролактина свидетельствует о возможной опухоли гипофиза, идиопатической гиперпролактинемии, гиперсекреция тиролиберина наряду с гипофункцией щитовидной железы, очечная недостаточность. При пролактинемии у женщин отмечается нарушение менструаций и бесплодие, у мужчин — импотенция и потеря либидо. Снижение отмечается при многоводии, хирургическом удалении гипофиза. Увеличение концентрации тестостерона может быть вызвано идиопатическим преждевременном половом созревании и гиперплазией надпочечников у мальчиков, опухолями коры надполчечников, зболеваниями трофобласта во время беременности, идиопатическим гирсутизмом. Уменьшение наблюдается при синдроме Дауна и синдроме Клайнфельтера, крипторхизме, первичном и вторичном гипогонадизме. Содержание эстрадиола нарастает при феминизации у детей, гинекомастии, циррозе печени, наличии эстрогенпродуцирующих опухолей. Недостаток гормона возникает при синтдроме Тернера, первичном и вторичном гипогонадизме. Повышение концентрации прогестерона отмечается при хорионэпителиоме яичника, врожденной гиперплазии надлочечников, пузырном заносе, липидоклеточной опухоли яичника. Уменьшение уровня гормона свидетельствует об угрозе выкидыша, синдроме галактореи–аменореи. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||