178. Острые лейкозы определение, этиология, цитопатогенез, клиника. Острые лейкозы Острый лейкоз
 Скачать 231 Kb.
|
|
178. Острые лейкозы: определение, этиология, цитопатогенез, клиника. Острые лейкозы Острый лейкоз – это опухоль кроветворной ткани, патоморфологическим субстратом которой являются гемопоэтические клетки-предшественники с нарушенной способностью к дифференцировке, приводящие к клональной пролиферации в костном мозге и инфильтрации органов и тканей. Схема кроветворения (представить) Этиология: генетические факторы, радиация, медикаменты (бутадион, левомицетин, цитостатики), химические вещества (лаки, краски, пестициды, бензол), вирусы. Цитопатогенез • Моноклональный рост. • Свойства лейкозных клеток: - снижение колониеобразующей способности, - асинхронизм пролиферации и дифференцировки (чаще блокада дифференцировки). Накопление клеточной массы (за 3 месяца 1 кг). • Избирательное угнетение нормальных клеток. • Истощение фракции нормальных предшественников. • Заселение лейкозными клетками других органов (кожа, почки, мозговые оболочки). По морфологическим (главным образом цитохимическим) критериям выделяют следующие основные формы: Миелоидные: а) миелобластные; б) миеломонобластные; в) монобластные; г) промиелоцитарные. Лимфобластные ( Т и В клеточные), Мегакариобластные; Эритромиелоз; Клиника: нарастающая "беспричинная" слабость, недомогание, иногда одышка, головокружение, обусловленные анемией. Повышение температуры тела, интоксикация – частые симптомы нелимфобластных острых лейкозов. Увеличение ЛУ, печени и селезенки в развернутой стадии встречается не при всех острых лейкозах, но может развиваться в терминальной стадии любого лейкоза. Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петехиальная сыпь на коже, особенно голеней. В легких, миокарде могут появляться лейкозные бластные инфильтраты. 179. Острые лейкозы: лабораторно-инструментальная диагностика, принципы и этапы лечения. Диагностика острых лейкозов Цитологическое исследование крови: панцитопения; м/б лейкоцитоз; лейкимический провал (отсутствие переходных форм между бластными и зрелыми клетками); бластные клетки. Пункция костного мозга: клеточный; вытеснение нормального кроветворения; более 30 % бластных клеток. Специальное иммунологическое исследование – иммунофенотипирование (определние вида лейкоза) Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование: выявляют специфические хромосомные повреждения, наличие которых помогает определить подвид лейкоза и оценить агрессивность заболевания. М\б « Филадельфийская хромосома». Лечение: при остром лейкозе показана срочная госпитализация. Этапы лечения: индукция, консолидация, поддерживающее лечение в ремиссии, лечение рецидива, профилактика и лечение нейролейкоза. Лечение (миелоидный вариант): • 7+3 – стандарт лечения (цитозар, рубомицин). • Цитозар – пуриновый аналог, замещает в цепи ДНК цитидин, что вызывает неверное считывание информации, нарушается синтез белка и клетка гибнет. • Рубомицин - антрациклин - встраивается между соседними парами оснований двойной спирали ДНК, что препятствует ее разворачиванию для последующей репликации. • Этопозид (ингибитор топоизомеразы) – увеличивает процент достижения полных ремиссий, но увеличивается ранняя летальность. • Трансретиноевая кислота (весаноид, ATRA) – преодолевает молекулярный блок из- за t(15;17) способствует диффкренцировке клеток. • Индукция – 2 курса 7+3. • Консолидация – 2 курса 7+3. • Поддерживающее лечение в ремиссии – ротационные курсы 5 дней с интервалом 4- 6 недель (А, ЦФ, 6МП). • Лечение рецидива – высокие дозы цитозара, митоксантрон, идарубицин. Лечение (лимфоцитарный вариант) • Индукция (8 недель): винкристин, преднизолон, антрациклин, L- аспарагиназа. • Профилактика нейролейкоза (облучение, введение метотрексата, цитозара, преднизолона интратекально). • Консолидация (6 недель). • Поддерживающее лечение в ремиссии (ежедневно 6МП, раз в неделю метотрексат). • Лечение рецидива. • Иматиниб при t(15;17). • Трансплантация костного мозга. • Сопроводительная терапия: препараты крови, антибиотики, противовирусные препараты, колониестимулирующие факторы, гепатопротекторы и др. 180. Дифференциальный диагноз при панцитопении Дифференциальный диагноз апластической анемии проводят с лейкозами, протекающими с цитопенией, с агранулоцитозом, аутоиммунной тромбоцитопенией, гиперспленизмом, аплазией вызванной цитостатиками, метастазами в костный мозг, тяжелый дефицит витамина В12 или фолевой кислоты. Лейкозы: ↑ селезенки; в пунктате КМ ↑ клеточность, ↑ количество бластов, в крови - атипичные клетки. Агранулоцитоз: нет анемии и тромбоцитопении; в миелограмме ↓ клеток гранулоцитарного ростка, мегакариоцитоз. Гиперспленизм: при заболеваниях печени - желтушность кожи; синдромы цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности. При посттромбофлебитической селезенке - увеличена; при пальпации резко болезненна; при аускультации над нею шум трения брюшины; пунктат КМ - клеточный с задержкой созревания клеток гранулоцитарного ростка; содержание мегакариоцитов в норме, нарушена отшнуровка тромбоцитов.
181. Хронический лимфолейкоз: определение, этиология, цитопатогенез, клиника. ХЛЛ - это опухолевое заболевание лимфатической ткани с обязательным поражением костного мозга, при котором субстрат опухоли представлен зрелыми лимфоцитами. Этиология: не известна, генетический компонент (близкие родственники, часто аутоиммунные расстройства, часто у евреев). Ретровирусы. Часто у шоферов (роль производных нефти). Пожилой возраст (снижение адаптации иммунной системы). Патогенез: клональное заболевание, нарушение апоптоза, гиперэкспрессия сигнальных молекул, нарушение функциональной активности клеток и их микроокружения. Клиника: лимфаденопатия, интоксикационный синдром, спленомегалия, рецидивирующие инфекции, аутоиммунные осложнения. 182. Хронический лимфолейкоз: лабораторно-инструментальная диагностика, принципы лечения. Диагностика. В анализе крови: лейкоцитоз; абсолютный лимфоцитоз; клетки Боткина-Гумпрехта. Пунктат костного мозга: клеточный, лимфоциты составляют более 30%, диффузно расположены. Иммунофенотипирование: В-клеточный ХЛЛ: Экспрессия В-клеточных антигенов СД19+; СД20+; СД24+. Экспрессия активационных антигенов СД5+; СД25+. Лечение. Хлорамбуцил 10-15 мг в сутки в течение 3-4 недель. Поддерживающая доза 10-15 мг 1-3 раза в неделю в зависимости от показателей крови. Комбинированные схемы: СОР (циклофосфан, винкристин, преднизолон); СНОР (циклофосфан, винкристин, адриамицин, преднизолон); САР (циклофосфан, адриамицин, преднизолон). Моноклональные антитела: 1. Мабтера: анти-СД20. 2. Кэмпас: анти-СД52. ГКС при аутоиммунных осложнениях. Антибактериальная терапия. Методы афереза (метод целенаправленного получения отдельных компонентов крови.). Спленэктомия. 183. Дифференциальный диагноз лимфоаденопатий СПИД - опорные признаки Увеличение лимфоузлов во всех или в большинстве групп, размеры узлов до 2-3 см в диаметре, они плотные, болезненные при пальпации, не спаяны с кожей. Лимфаденопатия сочетается с 2-3 серьезными (по терминологии ВОЗ) симптомами: снижением массы тела на 10% и выше, хронической диареей продолжительностью более 1 месяца, перемежающейся или постоянной лихорадкой более 1 месяца. Выявление у больного саркомы Капоши или менингита делает диагноз СПИДа почти несомненным. Для верификации диагноза используются реакции обнаружения противовирусных антител. Туберкулезное поражение лимфоузлов - опорные признаки Поражаются обычно шейные лимфоузлы. Вначале они небольших размеров (1-2 см), довольно плотные и всегда болезненные. По мере прогрессирования заболевания узлы увеличиваются, становятся спаянными с кожей и размягчаются. Один или несколько узлов расплавляется, возникает холодный абсцесс, который, прорвавшись наружу, оставляет после себя свищ. В гное обнаруживаются бациллы Коха. Может быть положительной реакция Манту. Аденовирусные заболевания - опорные признаки Из всех форм острых заболеваний верхних дыхательных аденовирусная инфекция часто проявляются генерализованной лимфаденопатией. Увеличиваются преимущественно подчелюстные, заднешейные и затылочные узлы, они величиной с вишню, подвижные и болезненные. Наблюдаются также умеренная лихорадка, ринит, конъюнктивит, реже фарингит. Краснуха - опорные признаки Появление с первого дня болезни по всему телу красноватой бледной сыпи. Лимфаденопатия - лимфатические узлы увеличиваются позади ушных раковин, сосцевидного отростка, в затылочной и шейной областях; они величиной с горошину, плотные и болезненные. Инфекционный мононуклеоз - опорные признаки Увеличение ЛУ практически во всех группах, но больше всех увеличиваются шейные и подмышечные узлы; они небольших размеров, эластичной консистенции, болезненные, подвижные, не спаяны между собой и кожей, не нагнаиваются. Лимфаденопатия + лихорадка, гепатомегалия и спленомегалия, часто бывает ангина. Анализ крови - увеличивается число лейкоцитов, определяется нейтропения и увеличение числа мононуклеаров. Подтверждают диагноз мононуклеоза положительные результаты реакции гетерогемагглютинации и реакция связывания комплемента с антигеном вируса Эпштейна - Бара. Регионарный лимфаденит - опорные признаки Входные ворота инфекции - инфицированные раны, фурункулы, абсцессы, мастит, панариций, больные зубы; нередко бывают случаи уже полностью затихшего воспаления в первичном очаге. Увеличиваются один, реже 2-3 ЛУ, они мягкой консистенции, чаще всего довольно болезненны, подвижны, не спаяны с кожей, при выраженном воспалении кожа над увеличенным ЛУ может быть гиперемированной. Иногда вместе с лимфаденитом определяется лимфангоит. . 184. Хронический миелолейкоз: определение, этиология, цитопатогенез, клиника. ХМЛ- клональное заболевание гемопоэтических стволовых клеток(ГСК). Характеризуется усиленной пролиферацией и сниженным апоптозом в гемопоэтических предшественниках. Доказанный фактор риска – высокие дозы ионизирующей радиации. Этиология ХМЛ: Ионизирующая радиация; иприт, бензол; др.химические агенты; гербициды(?); инсектициды(?); слабое электромагнитное излучение(?); вирусы (?); генетическая нестабильность; иммунная недостаточность (нарушение равновесия клеточного роста и апоптоза). Хронические миелолейкоз характеризуется: 1.Повышенная выработка клеточных предшественников; 2.Сохранение дифференцировки до зрелых клеток; 3.Клинико-морфологические изменения: спленомегалия. 5.Экстрамедулярный гемопоэз; 6.В стадии исхода часто острый лейкоз; 7.Возможна трансформация. 8. Опухолевые клетки имеют специфическую хромосомную аномалию. BCR + ABL = тирозин-киназа: а) бесконтрольное и быстрое размножение б) замедление процессов старения и гибели клетки ____________________________________________ ↓ Накопление в организме лейкозных клеток в) увеличение способности к выходу в кровь лейкозных клеток. Фазы (стадии) заболевания 1. Благоприятная: Хроническая фаза (длительность 3-4 года) 2. Неблагоприятная: а) Фаза акселерации (длительность 9-12 мес) б) Бластный криз (длительность 5-6 мес) Клиника: Жалобы: общая слабость, потливость, потеря веса, лихорадка, тяжесть в левом подреберье, боли в костях, диспепсические явления, присоединение бак. инфекции. Осмотр: увеличение селезенки, печени. Критерии фазы акселерации и бластного криза
Дебют ХМЛ: Хроническая фаза – 80-85% Фаза акселерации – 10% Бластный криз – 5% Ph – негативный – 5% 185. Хронический миелолейкоз: лабораторно-инструментальная диагностика, принципы современного лечения. Основные методы диагностики ХМЛ: -Морфологическое исследование крови и костного мозга; -Цитогенетическое исследование -Метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH); -Полимеразная цепная реакция(ПЦР). Лабораторные данные. Анализ крови: Нейтрофильный лейкоцитоз (100х109/л) со сдвигом влево до бластных форм и наличием переходных форм клеток; тромбоцитоз; умеренная анемия; незначительное увеличение СОЭ; базофильно-эозинофильная ассоциация. Миелограмма: повышенная клеточность с преобладанием гранулоцитарного ростка; уменьшение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови; обнаружение РН-хромосомы или химерного гена. ЛЕЧЕНИЕ. ИМАТИНИБ (ГЛИВЕК). Доза Гливека: Хроническая фаза- 400мг; фаза акселерерации-600-800мг; фаза бластного криза- сочетание с химиотерапией. Лечение ХМЛ в фазе акселерации: - Иматиниб или другие ингибиторы тирозинкиназ; - АллоТСК при переходе больного во вторую хроническую фазу; - Иматиниб в комбинации с интерфероном-алъфа, цитозаром или другими химиотерапевтическими препаратами. Лечение бластного криза: лимфоидный БК: - гипер CVAD + гливек или дасатиниб - алло ТСК в полной ремиссии с продолжением терапии ингибиторами тирозинкиназ после ТСК (полная ремиссия 60-70%, медиана выживаемости 12-18 мес) миелоидный БК: - идарубицин + малые дозы цитазара + гливек/дасатиниб - алло ТСК при минимальной остаточной болезни, с продолжением терапии ингибиторами тирозинкиназ после ТКМ - децитабин 186. Дифференциальный диагноз при спленомегалии 1) Острые боли в левом подреберье, болезненность при пальпации наводят на мысль о субкапсулярной гематоме, разрыве или инфаркте селезенки, чаще при травме. 2)Наличие лихорадки при спленомегалии может быть бактериальном эндокардите, инфекционном мононуклеозе, туберкулезе, гистоплазмозе, лимфопролиферативных заболеваниях. 3)Сочетание спленомегалии с лихорадкой, лимфаденопатией, кожными высыпаниями, apтралгиями может быть при инфекционном мононуклеозе, саркоидозе, лимфогранулематозе, СКВ, хроническом лимфолейкозе. 4)Спленомегалия в сочетании с желтухой встречается при холангитах, гепатитах,циррозе. 5)При выявлении, наряду со спленомегалией, увеличения печени, можно подумать о печеночной патологии, миелопролиферативных заболеваниях, слипчивого перикардита. 6) Спленомегалия в сочетании с суставным синдромом, лейкопенией требует исключения синдрома Фелти. 7)Плотная селезенка, как правило, встречается при опухолевых и инфильтративных заболеваниях, мягкая - при инфекциях. |