178. Острые лейкозы определение, этиология, цитопатогенез, клиника. Острые лейкозы Острый лейкоз
 Скачать 231 Kb.
|
|
При обнаружении силеномегалии необходимо исследование Клинического анализа крови. 1)Спленомегалия+ анемия= Гемолитической анемии, остром лейкозе. 2)Нейтрофильный лейкоцитоз сопутствует реактивным и инфекционным лимфаденитам, встречается при лимфогранулематозе, болезни Стилла. 3)Лейкоцитоз + спленомегалия = острый лейкоз; хр. лимфолейкоз. 4) Абсолютный лимфоцитоз +тени Боткина-Гумпрехта (разрушенные при приготовлении мазка крови лимфоциты) = хронический лимфолейкоз. 5)Атипичные мононуклеары + широкоплазменные лимфоциты =инфекционный мононуклеоз. 6)Аутоиммунные цитопении = СКВ; 7) Снижение уровня лимфоцитов = лимфогранулематозе 8)Лейкопения- нередки признак СКВ, острые лейкозы. Далее устанавливается дальнейший обьем обследования 1)При подозрении на инфекцию проводится верифекация возбудителя. 2)При аутоиммунных гемолитических анемиях определеяют антитела к эритроцитам, осмотическую резистентность эритроцитов. 3)Для подверждения системных заболеваний соед тк определяют ревмотесты, антиядерные антитела, ЛЕ клетки при СКВ, ревматоидный фактор при РА. 4)Для подтверждения заболеваний печени проводят пункционную биопсию, ФПП, маркеры гепатита. 5)Диагностика гемобластозов: стернальная пункция с миелограммой, трепанобиопсия и тд. 187. Эритремия: определение, диагностика, осложнения, принципы лечения. Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза) - это хронический лейкоз, характеризующийся опухолевой пролиферацией всех ростков кроветворения, особенно эритроидного ростка, что сопровождается повышением числа эритроцитов в крови (в некоторых случаях лейкоцитов и тромбоцитов), гемоглобина, массы, вязкости и свертываемости крови Диагностика: -Осмотр: кожа имеет красно-вишнёвый цвет, особенно выраженный на открытых частях тела - на лице, шее, кистях. -ОАК: увеличение уровня эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов. - Стернальная пункция. -УЗИ ОБП: увеличение печени, селезенки. Критерии диагноза Увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин - 36 мл/кг, для женщин - более 32 мл/кг Увеличение гематокрита >52 % мужчин и >47 % у женщин, увеличение Нb > 185 г /л у мужчин и > 165 г/ л у женщин Насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %) Спленомегалия. Снижение веса Слабость Потливость Отсутствие вторичных эритроцитозов Образование колоний эритроидными клетками in vivo Лейкоцитоз более 12,0×109 л (при отсутствии температурной реакции, инфекций и интоксикаций). Тромбоцитоз более 400,0×109 в литре. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофильных гранулоцитов более 100 ед. (при отсутствии инфекций). Уровень сывороточного витамина В12 - больше 2200 нг Низкий уровень эритропоэтина Пункция КМ и гистологическое исследование пунктата: увеличение мегакариоцитов. Осложнения болезни: Тромбы (ТЭЛА; инфаркт селезенки; ишемический инсульт; инфаркт миокарда; тромбоз глубоких вен ниж. конечностей) Кровотечения, эрозии; язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, анемии. ЖКБ и МКБ (из-за повышения концентрации мочевой кислоты). Лечение: Диета (Искл: мясо и рыбу, печень, бобовые, гречку; щавель; шпинат) Цитостатики (химиотерапия): Имифос, Миелобромол, Гидроксимочевина. Для улучшения текучести: Аспирин, Курантил, Гепарин в инъекциях. Кровопускания ( для снижения уровня Hb) по 200- 400 мл –ч/з день. Препараты железа: Феррум Лек, Мальтофер. Препараты, влияющие на обмен солей мочевой кислоты: Аллопуринол. Симптоматическая терапия по необходимости 188. Дифференциальный диагноз при эритроцитозах. Диф диагностика с симптоматическими эритроцитозами: а) абсолютные: 1. вызванные гипоксией: «высотная болезнь», ХОБЛ, врожденные «синие» пороки, карбоксигемоглобинемия, гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду. 2. вызванные повышенной продукцией эритропоэтина: гипернефроидный рак почек, гемангиобластома мозжечка, рак печени, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоя надпочечников. б) относительные: потеря жидкости организмом (инфекции, панкреатит и др.), алкоголизм, системная гипертензия, стресс-эритроцитоз и др.
189. Множественная миелома: определение, цитопатогенез, клиника. Миелома ( б-нь Рустицкого - Калера) – это злокачественное заболевание системы крови, морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки (дифференцированные В-лимфоциты), секретирующие парапротеин. Источник опухоли: клетки-предшественники В-лимфоцитов. Механизм развития ММ: Нарушение развития плазматических клеток → Накопление злокачественных плазматических клеток в костном мозге→ : а) Разрушение костной ткани б) Гематологические нарушения: анемия, тромбоцитопения, нарушения гемостаза в) Почечная недостаточность г) Иммунологические нарушения Клиническая картина: Поражение костей, неврологические нарушения, анемический синдром, миеломная нефропатия, синдром вторичного иммунодефицита, гиперкальциемия, синдром гипервязкости. Поражение костей: злокачественные клетки выделяют цитокины, способствующие образованию остеокластов и разрушению костей. Болевой синдром разной степени выраженности – ведущий в клинической картине. Поражаются ребра, грудина, череп, кости таза, позвоночник, проксимальные эпифизы бедренных и плечевых костей. Остеопороз, патологические переломы, уменьшение роста вследствие уплощения тел позвонков, у 1/3 больных в результате деструкции костей повышается уровень кальция в сыворотке. Неврологические нарушения: люмбалгия; торакалгия; синдром компрессии спинного мозга периферическая нейропатия (парестезии, дистальная симметричная потеря чувствительности, мышечная слабость, боли), нарушение функции ЦНС на фоне гиперкальциемии и синдрома гипервязкости (сонливость, головные боли, головокружение, сопор, кома) Анемия смешанного генеза: вследствие вытеснения красного ростка опухолевыми плазматическими клетками; дефицит эритропоэтина при развитии миеломной нефропатии; дефицит железа. Миеломная нефропатия: Проявления: протеинурия (нет нефротич. синдрома), отеки, гематурия, почечная недостаточность (у 20%). Гиперкальциемия Основные проявления: тошнота, рвота, жажда, слабость, запоры, полиурия, артериальная гипотензия, по ЭКГ укорочение Q – T. Синдром гипервязкости: Проявляется ухудшением зрения, носовыми кровотечениями, нарушением сознания. Геморрагический синдром. 190. Множественная миелома: лабораторно-инструментальная диагностика, основные критерии диагностики, принципы лечения. Лабораторные методы исследования: - Развернутый ОАК с исследованием гемоглобина, подсчетом лейкоцитарной формулы. - Общий анализ мочи. - Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, кальций). - Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - Определение β2-микроглобулина в сыворотке. - Коагулограмма. . - Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита. - Исследование свободных легких цепей Ig (СЛЦ) при несекретирующей (олигосекретирующей) ММ - Морфологическое исследование аспирата костного мозга и/или трепанобиоптата, при отсутствии его поражения – морфологическое исследование биоптата опухолевой ткани. Методы лучевой диагностики: - Рентгенография костей, включая: череп, грудную клетку, все отделы позвоночника в двух проекциях, таз, плечевые и бедренные кости + КТ и МРТ. Дополнительно могут выполняться: -Иммунофенотипирование клеток аспирата костного мозга или иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата. . • Цитогенетическое исследование плазматических клеток (кариотипирование и FISH): Биопсия почек: выделение белка Бенс-Джонса; При установлении диагноза симптоматической ММ: 1. Плазматические клетки в костном мозге 10% и более и/или плазмоклеточная опухоль в биопсийном материале пораженной ткани. 2. Моноклональный белок в сыворотке крови и/или в моче (за исключением пациентов с несекретирующей ММ). 3. Один или более следующих признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией: • гиперкальциемия (> 11,5 мг/дл [> 2,65 ммоль/л]), • почечная недостаточность (креатинин > 2 мг/дл [> 177 мкмоль/л]), • анемия (Hb < 10 г/дл или на 2 г/дл ниже нормального уровня Hb), • поражение костей (остеолитические поражения, остеопорозn или патологические переломы). К другим симптомам, наиболее часто сопровождающих ММ, относят амилоидоз, рецидивирующие инфекции чаще 2 раз за 12 месяцев, синдром гипервязкости крови. Лечение множественной миеломы: Химиотерапия, высокодозная химиотерапия с трансплантацией, лучевая терапия, восстановительная терапия (альфа-интерферон, преднизолон), сопроводительная терапия (эритропоэтин, бисфосфонаты, обезболивающие, антибиотики, корсеты/фиксация, упражнения). Инновационный способ лечения: Велкейд (ингибитор протеосом) Принципы цитостатической терапии: подбор препаратов с учетом стадии, критериев риска, оценка эффективности лечения, лечение с соблюдением доз химиопрепаратов и интервалов в течение минимум 2 лет. Пролонгированное лечение умеренными дозами: Алкеран - 7,5 мг в день. Курс 200-250 мг или Циклофосфан - 400 или 200 мг в/в, в/м через день. Курс 8-10 г; Преднизолон - 60 мг в день, 7-10 дней с последующим снижением дозы. Ударная прерывистая терапия: Алкеран - 15 мг в день, 4 дня; Преднизолон - 60 мг в день, 4 дня с последующим снижением дозы до отмены на 9 день. -Схема М2 (Винкристин - 15 мг в день, в/в + Билюстин - 1 мг/кг + Циклофосфан - 800-1200 мг в/в + Алкеран - 7.5 мг в день, с 1 по 7 день + Преднизолон - 1 мг/кг с 1 по 7 день со снижением дозы до 21 дня, отмена на 22 день) -Схема VAD при почечной недостаточности (Винкристин 0,2 мг/м2 1-4 дни+Адриабластин 9 мг/м2 1-4 дни+ Дексаметазон 25 мг/м2 1-4, 9-12, 17-20 дни) Другие направления лечения ММ: Лучевая терапия; Бифосфонаты; Плазмаферез; 191. Лимфогранулематоз: определение, патогенез,клиника Лимфогранулематоз (ЛГМ) – это онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическомо исследовании находят клетки Березовского-Штернберга-Рида. Синонимы: лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина, злокачественная ходжкинская лимфома. Патогенез. в начале лимфогранулематоза наблюдается реактивное «воспаление» синусов лимфатического узла, затем отмечается очаговое размножение ретикулярных клеток с появлением гигантских форм (клетки Березовского — Штернберга), имеющих светлую цитоплазму и 4-6 гиперхромных ядер. Вокруг клетки Березовского — Штернберга располагаются гистиоциты, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, т. е. формируется картина гранулемы (откуда и название болезни). Наличие гранулем и «смазанность» нормальной структуры лимфатического узла — патогномоничный морфологический признак лимфогранулематоза. Клиника: Лимфаденопатия (первичное поражение – чаще шейные, надключичные, подмышечные лимфатические узлы - 65%; реже - паховые, медиастинальные, мезентериальные, забрюшинные). У 9% первичная локализация в миндалинах, селезенке, легких, коже, почках, желудочно-кишечном тракте. Экстранодальное поражение: легкие (кашель и одышка), костная система (чаще плоские, скованность и боль), костный мозг(10%). Общая слабость, утомляемость. Снижение массы тела. Повышение температуры. Наиболее характерен волнообразный, перемежающийся тип лихорадки. Повышение температуры сопровождается ознобом, а ее падение – проливными изнуряющими потами. Кожный зуд. 192. Лимфогранулематоз: лабораторно-инструментальная диагностика, принципы лечения. Диагностика: 1) Гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов; 2) Исследование мазков-отпечатков; 3)Иммунофенотипирование клеток Березовского –Рид-Штернберга (CD30, CD15, CD20). 4)Анализ крови: Лейкоцитоз (у 43%). Нейтрофилез со сдвигом влево. Лимфопения (2-3% при норме 25-30%). Эозинофилия. Анемия, тромбоцитопения при прогрессировании заболевания. Стадии ЛГМ (Энн-Арбор, 1971):определяются при инструментальных методах исследования I – поражение ЛУ 1 области или 1 внелимфатического органа или участка. II - поражение ЛУ 2 или более областей, либо локализованное поражение внелимфатического органа и ЛУ по одну сторону диафрагмы. III - поражение ЛУ по обе стороны диафрагмы, с поражением селезенки либо внелимфатического органа. IV – диссеминированное поражение 1 или нескольких внелимфатических органов и тканей, вовлечение печени, костного мозга. Лечение: Химиотерапия (СОРР, АВVD, MOOP и др.), лучевая терапия (30 Гр), спленэктомия, сопроводительная терапия. Трансплантация костного мозга ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) BEACOPP (блеомицин, этопозид, адриамицин, циклофосфан, винкристин, прокарбазин, преднизалон) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||