доклад 2 ГК, Тундыбаева М.К.. Меморандум еок по неотложной помощи при гипертензивных состояниях
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
МЕМОРАНДУМ ЕОК ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СОСТОЯНИЯХ Тундыбаева Мира Капcиметовна доктор медицинских наук Вице-президент «Общества специалистов по артериальной гипертонии и кардиоваскулярной профилактике» Профессор кафедры кардиологии с курсом ревматологии, Казахский Медицинский Университет непрерывного образования V РЕСПУБЛИКАНСКАЯ НАУЧНО- ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ КАРДИОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ» Астана, 29-30.03.2019 Дефиниция (определение экстренных клинических ситуаций при АГ) • Экстренные клинические ситуации при АГ - это ситуации, при которых высокое артериальное давление может привести к острому поражению органов – мишеней, что, требует незамедлительных, но последовательных и постепенных, мероприятий по снижению АД для ограничения зон поражения органов и регрессии уже появившихся признаков поражения. • Ключевыми органами – мишенями являются сердце, сетчатка, головной мозг, почки и крупные артерии. • Тип поражения органов – мишеней является определяющим в выборе тактики лечения, целевых уровней АД, временных рамок, в течение которых следует снижать АД. Дефиниция (определение экстренных клинических ситуаций при АГ) • Злокачественной гипертонией считается состояние тяжелого повышения АД выше 200/120 мм рт.ст. с поражением сетчатки глаз, таким как кровоизлияния, «ватные» пятна, отек зрительного диска. • Гипертонической энцефалопатией считается состояние, при котором наблюдается тяжелая гипертония и один или несколько из нижеследующих симптомов: судороги, спутанное сознание, кортикальная слепота, кома, при условии отсутствия других видимых причин. • Тромботическая микроангиопатия : тяжелое повышение АД с Кумбс – отрицательным гемолизом (высокие уровни лактат – дегидрогеназы, гаптоглобина или шистоцитов) и тромбоцитопенией в отсутствии других возможных причин, а также купирующийся эффективным снижением АД. Устаревшее • Термин «гипертонический криз» ранее использовался для описания ситуаций, при которых происходит повышение АД до 180/100 мм рт.ст. и выше, без/с поражением органов – мишеней. • Понятие неосложненный криз (hypertensive urgensy), осложненный криз (hypertensive emergensy) • Кардиоваскулярный риск у пациентов с неосложненным кризом не так высок, и длительное пребывание в условиях отделения неотложной помощи не улучшает их прогноз, когда как строгий контроль АД в течение 6-и месяцев прогноз улучшал. • Нет убедительных данных, что лечение в чрезвычайных и срочных ситуациях будет различным (то есть в присутствии и в отсутствии поражения органов - мишеней), в связи с чем Рабочая группа предлагает объединить эти два понятия в одно – «Экстренные клинические ситуации, связанные с артериальной гипертонией», при которых показано незамедлительное лечение. • Таким образом, термин «гипертонический криз», который использовался для того, чтобы различать эти два понятия, представляется устаревшим Стратификация экстренных клинических ситуаций при АГ в зависимости от наличия поражения органов-мишеней Эпидемиология экстренных клинических ситуации при АГ Janke AT, McNaughton CD, Brody AM, Welch RD, Levy PD. Trends in the incidence of hypertensive emergencies in US Emergency Departments from 2006 to 2013. J Am Heart Assoc 2016;5:e004511 Эпидемиологическое исследование случайной выборки (n=6029) НИИКиВБ 2015-2017 гг. Распространенность биологических факторов риска НИЗ в регионах РК Отсутствие адекватного контроля АД АГ Пациент с АГ в РК: 50% пациентов в возрасте от 40 до 60 лет! Каждый 2-й на приеме с АД > 160/100 мм рт.ст.! Данные республиканского проекта «Спектр» Из них госпитализировано по экстренным показаниям: • В 2016 г. – 1671 (8,6%) • В 2017 г. – 1626 (7,0%) • За 5 мес. 2018 г. – 829 (6,9%) 19400 22950 11861 2016 2017 5 мес. 2018 Адаптировано Альмуханова Айжан Болатовна, PhD, доцент кафедры внутренних болезней №2 АО «НМУ» Эпидемиология экстренных клинических ситуации при АГ: вызов СМП по поводу «Повышения АД» по г. Алматы Патофизиология Клиническая картина • Сбор анамнеза: Важно знать, как часто повышается АД, а не макс его значения; Возможные причины (отсутствие приверженности к терапии, нарушения диеты); Применение препаратов (стероиды, циклоспорин, симпатомиметики, кокаин, антиангиогенные препараты, нестероидные противоспалительные препараты); Вторичные причины (почечные заболевания, стеноз почечных артерий); Рекомендовано выяснить схемы лечения или же возможное недавнее прекращение приема препаратов, а также длительность заболевания, и обычный контроль АД (его результаты и схемы контроля). • «Экстренные» симптомы головная боль, нарушения зрения, боль в груди, диспноэ, очаговые или общие мозговые симптомы, головокружение (вследствие нарушения церебральной ауторегуляции), гастроинтестинальные нарушения (боли в животе, тошнота, анорексия). • Физикальное обследование: Фокус на на кардиоваскулярную и неврологическую оценку. АД должно быть измерено согласно существующим рекомендациям на обоих руках, а также на нижних конечностях с целью выявления разницы, возможной при диссекции аорты. Необходимо повторять измерения, так как у многих пациентов АД может снизиться без назначения антигипертензивных препаратов. Клиническая картина Диагностические мероприятия при подозрении на экстренные клинические ситуации при АГ • Лабораторные исследования : Гемоглобин, подсчет тромбоцитов Креатинин, натрий, калий, ЛДГ, гаптоглобин Анализ мочи с определением белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров • Диагностические исследования: ЭКГ (ишемия, аритмия, гипертрофия левого желудочка) Офтальмоскопия • При наличии показаний: Тропонин – Т, КФК, КФК – МВ Анализ периферической крови на выявление шистоцитов Рентгенография грудной клетки Трансторакальная ЭхоКГ (структура сердца и его функция), УЗИ (острый отек легких) КТ или МРТ головного мозга (внутримозговое кровоизлияние) КТ – ангиография грудной клетки и брюшной полости (острое заболевание аорты) УЗИ почек (постренальная обструкция, размер почек, различия левой и правой почек) Ведение пациентов: острое повышение АД без поражения органов-мишеней • Нет РКИ, которые бы доказали эффективность той или иной стратегии лечения больных в таких ситуациях, кроме пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом. • Стратегии лечения основаны на клиническом опыте, наблюдениях и сравнениях исходов, включая временные промежутки для достижения целевого АД и перфузии тканей. • Пациенты без острого поражения органов – мишеней должны принимать пероральные антигипертензивные препараты или же принимать уже назначенную им ранее терапию. • Быстрое снижение АД не рекомендовано, так как это может привести к тяжелым кардиоваскулярным осложнениям. • Использование быстродействующего Нифедипина не рекомендуется вследствие его эффекта стремительного снижения АД. • Рекомендовано назначение Каптоприла, Лабеталола, ретардных форм Нифедипина. • Рекомендовано наблюдение за пациентом в течение 2-х часов для оценки эффективности и безопасности. Неотложные состояния при гипертензии, требующие немедленного снижения АД с помощью в/в лекарственных средств Клинические проявления Время и целевое снижение АД Препараты выбора Альтернативные препараты Злокачественная гипертензия с/без ОПП Несколько часов Снижение срАД на 20-25% Лабеталол Никардипин Нитропруссид Урапидил Гипертензионная энцефалопатия Немедленное снижение срАД на 20-25% Лабеталол Никардипин Нитропруссид Ишемический инсульт и АД: САД > 220 mmHg или ДАД > 120 mmHg 1 час, срАД на 15% Лабеталол Никардипин Нитропруссид Ишемический инсульт с показаниями к тромболитической терапией и АД: САД > 185 mmHg или ДАД > 110 mmHg 1 час, срАД на 15% Лабеталол Никардипин Нитропруссид Ведение пациентов: острое повышение АД с поражением органов-мишеней Геморрагический инсульт и САД > 180 mmHg Немедленное снижение до 130 < САД <180 mmHg Лабеталол Никардипин Урапидил Острое коронарное событие Немедленное снижение САД <140 mmHg Нитроглицерин, Лабеталол Урапидил Острый кардиогенный отек легких Немедленное снижение САД <140 mmHg Нитропруссид или нитроглицерин (+ петлевой диуретик) Урапидил (+ петлевой диуретик) Острая аневризма аорты Немедленное снижение САД <120 mmHg И ЧСС<60 уд/мин Эсмолол и нитропруссид или Нитроглицерин или никардипин Лабеталол или метопролол Эклампсия или тяжелая преэклампсия/ HELLP- синдром Немедленное снижение САД <160 mmHg И ДАД <105 mmHg Лабеталол или Никардипин и магния сульфат Рассмотрите возможность госпитализации Ведение пациентов: острое повышение АД с поражением органов-мишеней • Эсмолол 0.5–1 мг/кг болюсно; 50–300 мг/кг/мин капельно • Метопролол 5 мг в/в, обычно дают 5 мг в/в и повторяют с интервалом в 5 мин по необходимости • Лабетолол 0.25–0.5 мг/кг; 2–4 мг/мин, до тех пор, пока целевое АД не будет достигнуто, затем 5–20 мг/час • Фенолдопам 0.1 мг/кг/мин, повышать каждые 15 минут, пока не будет достигнуто целевое АД • Клевидипин 2 мг/час, повышать каждые 2 мин на 2 мг/час, пока не будет достигнуто целевое АД • Никардипин 5–15 мг/час капельно, начальная доза 5 мг/час, повышать каждые 15-30 мин на 2,5 мг, пока не будет достигнуто целевое АД, затем снизить до 3 мг/час • Нитроглицерин 5–200 мг/час, 5 мг/мин, повышать каждые 5 мин • Нитропруссид 0.3–10 мг/кг/мин, повышать на 0.5 мг/кг/мин каждые 5 мин пока не будет достигнуто целевое АД • Эналаприлат 0.62–1.25 мг в/в • Урапидил 12.5–25 мг болюсно, 5–40 мг/час капельно • Клонидин 150–300 мг в/в в течение 5-10 мин • Фентоламин 0.5–1 мг/кг болюсно, ИЛИ 50–300 мг/кг/мин капельно Перечень лекарственных средств для купирования гипертонического криза Последующее наблюдение • У пациентов, которые переживали подобные экстренные ситуации, смертность намного выше (4,6%), чем у пациентов с более благоприятным течением АГ (0,8%); • Улучшение приверженности к лечению является ключевым фактором в предотвращении осложнений и повторных госпитализаций; • Упрощение терапии, где возможно. Повышение доз уже принимаемых препаратов, добавление диуретиков или других препаратов особенно в фиксированных комбинациях, ограничение потребления соли приветствуются; • Наблюдение за пациентами, хотя бы ежемесячно, пока не будут достигнуты целевые значения АД. “Key Message” Пациенты с с экстренными клиническими ситуациями, связанными с АГ должны находиться под наблюдением, а также по возможности получать парентеральные антигипертензивные препараты для эффективного снижения АД до целевых цифр в течение определенного промежутка времени; Пациенты с высокими цифрами АД, но без признаков острого поражения органов – мишеней (головной мозг, сетчатка, сердце, почки, крупные артерии), должны получать пероральные антигипертензивные препараты и должны быть выписаны после непродолжительного периода наблюдения. Благодарю за внимание |