Патология крови. Патология системы крови

• Название: Патология системы крови
• Дата: 29.12.2022
• Размер: 223 Kb.
• Имя файла: Патология крови.doc
• Тип: Документы; #868649

Патология системы крови

1. Кровь

2. Кроветворные органы

3. Органы кроветворения
Функции крови:

1. 
   Гомеостатическая
   
2. 
   Транспортная
   
3. 
   Защитная
   
4. 
   Регуляторная
   
5. 
   Трофическая
   

Патология красной крови
Эритрон - совокупность клеток эритроидного ряда от самых молодых до зрелых эритроцитов.

В костном мозге соотношение белого и красного ростка 3:1. У красного больше способность к регенерации.

С полихроматофильного нормобласта прекращаются митозы и происходит только созревание эритроцита, который сопровождается разрушением его ядра и максимальным насыщением Нb.

Функции эритроцитов:

1. 
   Дыхательная.
   
2. 
   Поддержание pH (за счет гемоглобинового буфера).
   
3. 
   Транспортная.
   
4. 
   Антигенопределяющая.
   

Основным источником энергии для эритроцитов является процесс гликолиза.

Разрушаются эритроциты в селезенке и печени.

Регуляция эритропоэза:

Эритропоэтин образуется при гипоксии организма, в основном в почках.

Регулируется нервными и гуморальными механизмами:

АКТГ, ГК, тироксин, андрогены стимулируют эритропоэз;

женские половые гормоны угнетают эритропоэз;

активация симпатики стимулирует эритропоэз, парасимпатики – ингибирует.

Vit B₁₂, vit C, фолиевая кислота способствуют усвоению ионов железа в ЖКТ, синтезу Hb.
Формы патологии красной крови:

1. 
   эритроцитоз
   
2. 
   изменение объема крови
   
3. 
   анемия
   

Анемия – симптомокомплекс, характеризующийся уменьшением числа эритроцитов и Hb в единице объема крови.

Норма: эритроциты 3,7-5,1*10¹²/л, Hb 120-160 г/л
Классификация анемий:

1. 
   по источнику эритропоэза:
   

1. 
   нормобластическая, источником является стволовая клетка (все анемии, кроме B₁₂ - фоливодефицитной)
   
2. 
   мегалобластическая, источник – ретикулярная клетка, которая в обычных условиях играет опорную и трофическую роль в костном мозге (В₁₂ ДА)
   

2. 
   по цветовому показателю (норма 0,86-1,05)-степени насыщенности эритроцитов гемоглобином
   

1. 
   гипохромная
   
2. 
   нормохромная
   
3. 
   гиперхромная
   

При ЖДА ЦП≈0,6 , В₁₂ ДА-гиперхромная

3. 
   по величине эритроцитов:
   

1. 
   микроцитарная (ЖДА)
   
2. 
   нормоцитарная
   
3. 
   макроцитарная
   
4. 
   мегалоцитарная (В₁₂фолиодефицитная анемия)
   

4. 
   по регенераторной способности – определяется по количеству молодых клеток-предшественников эритроцитов (в том числе по ретикулоцитам):
   

1. 
   регенераторная >12‰
   
2. 
   гипорегенераторная 2-12‰ (количество ретикулоцитов в норме)
   
3. 
   арегенераторная < 2 ‰
   

Норма: 2-12‰

5. 
   по участию генетических механизмов:
   

1. 
   наследственная (врожденная)
   
2. 
   приобретенная
   

6. 
   по патогенезу:
   

1. 
   постгеморрагическая (вследствие обильной кровопотери)
   
   1. 
      острая
      
   2. 
      хроническая (ЖДА)
      
2. 
   гемолитическая
   

1. 
   наследственная (врожденная)
   
2. 
   приобретенная
   
   1. 
      анемия с внутрисосудистым гемолизом
      
   2. 
      анемия с внесосудистым гемолизом
      

3. 
   анемия вследствие нарушения эритропоэза (дисэритропоэтическая)
   

1. 
   ЖДА
   
2. 
   Гипопластическая анемия
   
3. 
   В₁₂фолиодефицитная анемия
   
4. 
   Миелотоксическая анемия
   
5. 
   Метапластическая
   
6. 
   Протеиндефицитная анемия
   

Качественные изменения эритроцитов:

1. 
   Регенераторные проявляются при повышении регенерации костного мозга. В крови молодые клетки-предшественники эритроцитов (нормобласты, ретикулоциты).
   
2. 
   Дегенераторные:
   
   1. 
      анизоцитоз (изменение размеров эритроцитов)
      
   2. 
      пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов)
      
   3. 
      наличие различных включений (телец Жолли-остатков ядра, Гейнца-Эрлиха-остатков ядерной оболочки, колец Кабо, базофильной зернистости)
      

Острая постгеморрагическая анемия

развивается при острой кровопотери. Выделяют стадии ПГА:

1. 
   Рефлекторная стадия
   

Активация и включение аварийных срочных рефлекторных защитно-приспособительных механизмов, направленных на восстановление соответствия между ОЦК и объемом кровяного русла. Происходит рефлекторный спазм периферических сосудов и централизация кровотока. Кожа бледная. Тахикардия, одышка, выход крови из депо, повышение свертываемости крови, тахипноэ.

2. 
   Гидремическая.
   

Развивается на 2-3 сутки после кровопотери.

Происходит увеличение ОЦК за счет выхода тканевой жидкости в сосудистое русло, разбавления крови тканевой жидкостью.

3. 
   Костномозговая.
   

Развивается на 4-5 сутки. Происходит активация эритропоэза, в кровь выходит большое количество молодых клеток с невысоким содержанием гемоглобина, эритроциты гипохромные.

Белковый состав плазмы восстанавливается через 2-3 недели.

Картина крови:

Эритроциты	Hb	ЦП	Ретикулоциты
N→↑	↓↓	↓↓	↑→N
↓	↓	N	↑ (N)
↓ (N)	↓	↓	↑↑

Нейтрофильный лейкоцитоз, изменение гемостаза (коагулопатия, ангиопатия, тромбоцитопатия).
Гемолитическая анемия

Эритроциты	Hb	ЦП	Ретикулоциты
↓	N	↑	N
↓	↓	N	↑ (N)
↓ (N)	↓	↓	↑↑

ЦП=Hb/Эр

Тип кроветворения – нормобластический.

Железодефицитная анемия

Причины:

1. 
   Недостаточность поступления железа в организм (нерациональное питание).
   
2. 
   Нарушение всасывания железа (резерция желудка, кишечника, снижение кислотности, энтериты).
   
3. 
   Нарушение депонирования железа (цирроз, гепатит).
   
4. 
   Нарушение включения железа в гемоглобин (инвазии).
   
5. 
   Хроническая кровопотеря Fe (язвенная болезнь, геморрой).
   
6. 
   Повышенная потребность Fe (рост, лактация, беременность).
   
7. 
   Повышенные потери Fe физиологическими путями (с потом, калом, мочой, в процессе слущивания эпителия).
   

Синдромы ЖДА:

1. 
   Общеанемический связан с гипоксией, проявляется общей слабостью, обмороками, сердцебиением.
   
2. 
   Сидоропенический связан с дефицитом Fe не для гемоглобина, а для других процессов (в гемоглобине содержится 60-70% Fe, 10% Fe в миоглобине). Проявляется мышечной слабостью, непроизвольной дефекацией, мочеиспусканием, извращением вкуса и запаха.
   

Fe входит в состав факторов, участвующих в процессе регенерации кожи, слизистых, ногтей, волос; факторов, которые участвуют в заключительных стадиях фагоцитоза (при нарушениях наблюдаются частые, продолжительные воспалительные заболевания ВДП).
Картина крови:

Эритроциты	Hb	ЦП	Ретикулоциты
N→↑	↓↓	↓↓	↑→N

Микроцитоз, гипохромия эритроцитов, шизоцитоз (обрывки эритроцитов).
В₁₂ фоливодефицитная анемия
Картина крови:

Эритроциты	Hb	ЦП	Ретикулоциты
↓	↓	↑	↓(N)

Макроцитоз, мегалоцитоз, мегалобластический тип кроветворения, лейкопения, тромбоцитопения. В белой крови гиперсегментация нейтрофилов. Vit B₁₂ способствует превращению метилмалоновой кислоты в янтарную. При дефиците витамина янтарная кислота накапливается и оказывает токсическое действие на организм, приводит к появлению токсической зернистости в эритроцитах и нейропатии.

Гипопластическая анемия

возникает в результате угнетения эритропоэза в результате:

1. 
   воздействия радиации
   
2. 
   интоксикации
   
3. 
   лекарственной терапии (сульфаниламидными препаратами, пенициллином)
   
4. 
   лейкозов
   
5. 
   сепсиса
   
6. 
   хронических инфекций (туберкулез, сифилис)
   

Картина крови:

Эритроциты	Hb	ЦП	Ретикулоциты
↓	↓	↓(N)	↓(N)

Нормобластический тип кроветворения, лейкопения, тромбоцитопения.

Патология белой крови. Лейкоцитозы и лейкопении.
Лейкоцитоз-увеличение числа лейкоцитов в единице объема крови.

Норма лейкоцитов 4,0-8,8*10⁹/л.
Классификация лейкоцитозов:

1. 
   По этиологии:
   
   1. 
      при инфекционных заболеваниях
      
   2. 
      при неинфекционных заболеваниях
      
2. 
   По степени увеличения числа лейкоцитов:
   

1. 
   умеренные (до 15*10⁹/л)
   
2. 
   выраженные (15-30* 10⁹/л)
   
3. 
   резко выраженные (более 30*10⁹/л).
   

3. 
   По биологическому значению:
   
   1. 
      физиологические – в здоровом организме при некоторых состояниях:
      
      1. 
         миогенные (при усиленной мышечной работе),
         
      2. 
         алиментарные (после приема пищи),
         
      3. 
         лейкоцитоз беременных,
         
      4. 
         лейкоцитоз новорожденных;
         
   2. 
      защитно-приспособительные – развиваются как реактивные лейкоцитозы при различных (инфекционных, воспалительных) заболеваниях,
      
   3. 
      патологические – самостоятельные заболевания костного мозга (лейкоз).
      
4. 
   По механизму развития:
   

1. 
   истинные, когда усиливается лейкопоэз;
   
2. 
   перераспределительные (не происходит усиления лейкопоэза, число лейкоцитов увеличивается за счет мобилизации их из депо). Различают два вида резервов лейкоцитов:
   
   1. 
      Маргинальный (краевой пул) – образован лейкоцитами, которые находятся в пристеночном кровотоке (медленном). Это число лейкоцитов меньше числа лейкоцитов, увлекаемых потоком крови.
      
   2. 
      Костномозговой пул – образован зрелыми клетками, которые в течение 3-4 дней остаются в пределах костного мозга.
      
3. 
   смешанные.
   

3. 
   В зависимости от преобладающего типа лейкоцитов:
   

1. 
   нейтрофильные (нейтрофилёз). Возникает в первой фазе при инфекционных заболеваниях, при воспалительных заболеваниях, при травмах, при наркозе, острой кровопотере, инфаркте миокарда.
   
2. 
   эозинофильные (эозинофилез). Возникает при аллергических заболеваниях, при некоторых инфекционных заболеваниях с аллергическим компонентом, при миелолейкозах, при недостаточности коры надпочечников, при паразитарных заболеваниях.
   
3. 
   базофильные (базофилия). Возникает при хроническом миелолейкозе, эритремии (болезни Вакеза), гемофилии.
   
4. 
   лимфоцитарные (лимфоцитоз)
   
5. 
   моноцитарные (моноцитоз). Возникает при сыпном тифе, краснухе, ветряной оспе, во второй фазе при инфекционных заболеваниях, при малярии, лейшманиозе, инфекционном мононуклеозе, лимфогранулематозе.
   
6. 
   смешанные. Эозинофильно-нейтрофильный возникает при инфекционно-аллергических заболеваниях - ревматизме, гломерулонефрите.
   

Для нейтрофильных лейкоцитозов характеристика отражена в формуле Шиллинга (степень зрелости клеток). Морфологические признаки зрелости – строение ядра.

Нейтрофилы

миелобласты	промиелоциты	миелоциты	юные	палочкоядерные	сегментоядерные
-	-	-	0-0,5	1-6	47-72

В зависимости от содержимого клеток различают степени зрелости. НФ лейкоцитозы подразделяются на:

1. 
   НФ лейкоцитоз с ядерным сдвигом:
   
   1. 
      влево:
      

в зависимости от степени сдвига и регенераторной способности лейкопоэза подразделяется на:

1. 
   Гипорегенеративный сдвиг влево – если повышено процентное содержание ПЯ лейкоцитов.
   
2. 
   Регенеративный ядерный сдвиг влево – если повышено процентное содержание не только ПЯ, но и юных клеток (метамиелоцитов).
   
3. 
   Гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево – если в периферической крови появляются более молодые, чем юные клетки (незрелые) – миелоциты, промиелоциты.
   
4. 
   Дерегенеративный сдвиг влево – при снижении числа СЯ клеток и повышении ПЯ, причем их число в сумме больше СЯ (ПЯ>60%, если СЯ<60%) + появление бластов.
   
1. 
   вправо: увеличение числа СЯ клеток с явной гиперсегментацией ядра – явный признак наличия в крови старых клеток.
   
1. 
   НФ лейкоцитоз без ядерного сдвига.
   

Качественные изменения лейкоцитов при лейкоцитозах:

1. 
   Изменение ядра (кариорексис, пикноз ядра).
   
2. 
   Изменение цитоплазмы лейкоцитов (вакуолизация, появление необычных включений – телец Князькове-Деле - крупных голубых глыбок, токсогенной зернистости, в НФ-глыбки, но более многочисленные).
   
3. 
   Изменение размеров лейкоцитов (анизоцитоз).
   

Лимфоцитоз
Абсолютный: характерно повышение числа лимфоцитов в единице объема крови в результате увеличения процентного содержания лимфоцитов при нормальном или повышенном содержании лейкоцитов в единице объема.

Характерен для:

3 фазы лейкоцитоза при инфекционных заболеваниях, туберкулеза, сифилиса, эндокринных заболеваний (Базедова болезнь), коклюша, лейшманиоза, лимфогранулематоза, лепры.
Относительный: преобладание лимфоцитов в единице объема крови за счет снижения содержания других форм лейкоцитов. Наблюдается при снижении общего количества лейкоцитов или повышения процентного содержания лимфоцитов. Характерен для: брюшного тифа, кори, гриппа.
Лейкемоидная реакция.
Лейкоцитоз возникает как реакция системы крови на особые тяжелые воздействия, картина крови напоминает лейкоз. В зависимости от характера клеток бывают:

1. 
   миелоидные (токсогенная зернистость, увеличение НФ до 40*10⁹/л, гиперрегенеративный сдвиг влево),
   
2. 
   моноцитарные,
   
3. 
   лимфоцитарно-моноцитарные,
   
4. 
   эозинофильные.
   

Отличия от лейкозов:

1. 
   Возникают как симптом (без неоплазии костного мозга).
   
2. 
   Лейкемоидная реакция исчезает при успешном лечении заболевания, её вызвавшего.
   
3. 
   При лейкемоидной реакции нет неопластических изменений костного мозга.
   

Механизмы развития лейкоцитозов:

1. 
   Клеточные механизмы регуляции лейкопоэза.
   
2. 
   Гуморальные.
   
3. 
   Гормональные.
   
4. 
   Нервно-рефлекторные.
   

Результатом является: стимуляция лейкопоэза (увеличение выработки лейкоцитов), ускорение их выхода из костного мозга.
При инфекционных заболеваниях развитие лейкоцитоза проходит в 3 фазы:

1. 
   НФ лейкоцитоз (начало заболевания, клеточные и гуморальные механизмы→гормональные).
   
2. 
   Моноцитарный лейкоцитоз (разгар).
   
3. 
   Лимфоцитарный лейкоцитоз (выздоровление).
   

Свойства стволовой клетки:

1. 
   способность к самоподдержанию пула:
   

первая дочерняя СК становится СК, вторая дочерняя СК уходит в дифференцировку,

2. 
   полипотентность - способность дифф-ки в различные ряды.
   

Механизмы развития лейкопений:

1. 
   Нарушение образования лейкоцитов (радиация, интоксикация, аутоиммунные процессы).
   
2. 
   Нарушение выхода лейкоцитов в периферическую кровь.
   
3. 
   Быстрое разрушение лейкоцитов.
   
4. 
   Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле.
   

Патология опухолевого роста. Лейкозы.
Лейкоз – системное опухолевое заболевание кроветворной ткани, характеризующееся бесконтрольной пролиферацией клеток и нарушением их дифференцировки.
Этиология:

1. 
   Вирусная теория (выделены онковирусы, вирус гепатита В – рак печени.)
   
2. 
   Теория химических канцерогенов (экзогенные химические канцерогены – гл.14 Зайко, эндогенные химические канцерогены образуются в ходе обмена в-в – холестерина и его производных, триптофана, эстрогенов).
   

Общие свойства канцерогенов:

• 
  способность проникать через мембраны клеток,
  
• 
  способность влиять на геном,
  
• 
  дозированность эффектов,
  
• 
  органотропность,
  
• 
  синканцерогенез – способность канцерогенов усиливать действие друг друга.
  

3. 
   Теория физического воздействия – действие радиации.
   

Условия превращения нормальных клеток в опухолевые:

1. 
   Наследственная предрасположенность.
   
2. 
   Конституция человека.
   
3. 
   Особенности питания (мало молока, много пищи содержащей холестерин и жирные кислоты).
   
4. 
   Гиповитаминоз (А, Е, С).
   
5. 
   Возрастные особенности нервной, эндокринной, и кроветворной систем.
   

Патогенез опухолевого роста:

Основное звено – образование мутантной клетки.

Сначала она латентная, затем превращается в опухолевую.

Механизмы превращения:

1. 
   Геномный (мутация)
   
2. 
   Эпигеномный (нарушение регуляции геномов, в результате чего происходит репрессирование генов, регулирующих клеточное размножение).
   

Развитие лейкозов характеризуются стадийностью:

1. 
   Стадия трансформации (инициации) – образование мутантной клетки носит обратимый характер.
   
2. 
   Стадия активации (промоции) – из мутантной клетки образуется опухолевая клетка.
   
3. 
   Стадия опухолевой прогрессии.
   

Ведущие факторы патогенеза:

1. 
   Неэффективность иммунного надзора.
   
2. 
   Нарушение регуляции и саморегуляции клетки.
   

При лейкозах изменения происходят на следующих уровнях:

• 
  молекулярном,
  

• 
  клеточном,
  

• 
  тканевом,
  

• 
  органном,
  

• 
  системном,
  

• 
  организменном.
  

В результате нарушения саморегуляции формируются основные свойства опухолевой клетки: изменение белкового синтеза (антигенного и рецепторного аппарата), активация гликолиза и перекисного окисления (образуются свободные радикалы и она становится вооруженной по отношению к другим клеткам), способность бесконтрольной пролиферации и автономность, образование клеткой токсичных веществ, способность к метастазированию, способность с помощью ферментов раздвигать соседние ткани и осуществлять инфильтративный рост.
Признаки опухолевой прогрессии при лейкозах:

1. 
   Утрата ферментативной специфичности.
   
2. 
   Морфологические и структурные изменения в клетках (нарушение соотношения ядра и протоплазмы в сторону увеличения ядра).
   
3. 
   Способность клеток выходить за пределы кроветворного аппарата и размножаться в различных органах и тканях (вытеснение опухолевым ростком других ростков кроветворения).
   
4. 
   Увеличение числа клеток в крови (развитие лейкоцитоза и гиперлейкоцитоза, если увеличено количество бластных клеток – бластный криз).
   
5. 
   Постепенный или скачкообразный выход клеток из под контроля цитостатиков.
   

Гематологические изменения со стороны белой крови и других ростков:

1. 
   Анемия
   
2. 
   Тромбоцитопения
   
3. 
   Резкое ↑ СОЭ
   

Общие:

1. 
   Геморрагический синдром
   
2. 
   Лихорадка
   
3. 
   Нарушение функции ЖКТ, печени, селезенки вследствие их лейкозного поражения.
   

Классификация лейкозов:

1. 
   В зависимости от степени дифференцировки клеток и скорости течения:
   
   1. 
      острые
      
   2. 
      хронические
      
2. 
   По характеру пораженного ростка:
   
   1. 
      миелоидные
      
   2. 
      лимфоидные
      
   3. 
      недифференцированные
      
   4. 
      ретикулезы
      
3. 
   По количеству клеток в крови:
   
   1. 
      лейкемические (выше 50*10⁹/л)
      
   2. 
      сублейкемические (10-50*10⁹/л)
      
   3. 
      алейкемические (норма или до 10*10⁹/л)
      
   4. 
      лейкопенические (меньше 4*10⁹/л )
      

Механизмы развития анемии при лейкозах:

1. 
   Вытеснение эритроидного ростка опухолевым.
   
2. 
   Угнетение эритропоэза токсинами лейкоз.клеток.
   
3. 
   Нарушение всасывания витамина В₁₂ и железа в результате повреждения ЖКТ лейкозными инфильтратами, уменьшение секреции желудочного сока → дисэритропоэтическая анемия.
   
4. 
   Снижение РОЭ (снижение устойчивости эритроцита к гемолизу) → гемолитическая анемия.
   
5. 
   Кровотечения в результате геморрагического синдрома → постгеморрагическая анемия.
   

По патогенезу анемии при лейкозах смешанные!

(постгеморрагическая, гемолитическая, дисэритропоэтическая).
Механизмы развития геморрагического синдрома анемии при лейкозах:

1. 
   Вытеснение мегакариоцитарного ростка опухолевым.
   
2. 
   Токсическое повреждение его опухолевыми клетками.
   
3. 
   Токсические васкулиты.
   
4. 
   Инфильтративные васкулиты (лейкозная инфильтрация сосудистой стенки).
   
5. 
   Коагулопатия потребления из-за увеличения расхода прокоагулянтов в результате ДВС-синдрома.
   
6. 
   Нарушение синтеза факторов свертывания крови в печени в результате её лейкозного поражения.
   

Картина крови при отдельных видах лейкоза:

1. 
   Острый миелолейкоз:
   

• 
  Лейкоцитоз с наличием миелобластов.
  
• 
  Наличие лейкемического провала (отсутствие промежуточных форм клеток между зрелыми клетками и бластами).
  
• 
  Базофильно-эозинофильная диссоциация – 0-БФ, ↑-ЭФ.
  

2. 
   Хронический миелолейкоз:
   

• 
  Лейкоцитоз (без миелобластов, без терминальных стадий).
  

• 
  Отсутствие лейкемического провала.
  
• 
  БФ-ЭФ ассоциация – ↑-БФ, ↑-ЭФ.
  

3. 
   Хронический лимфолейкоз:
   

• 
  Лейкоцитоз лимфоцитарный.
  

• 
  Качественные изменения клеток: наличие в мазке клеток Боткина-Гумпрехта, веретенообразных и голоядерных лимфоцитов.
  

4. 
   Острый лимфолейкоз
   

• 
  Лейкоцитоз с наличием лимфобластов (клетки средних размеров, ядро округлой формы, занимает большую часть цитоплазмы, зернистости нет).
  

Принципы лечения лейкозов:

1. 
   Цитостатики.
   
2. 
   Химиотерапия.
   
3. 
   Гормонотерапия (преднизолон).
   
4. 
   Лучевая терапия.
   
5. 
   Антиоксиданты.
   
6. 
   Оксиданты.
   
7. 
   Симптоматическое лечение.
   

Факторы риска в развитии лейкозов:

1. 
   Лейкопении, лейкоцитозы непонятной этиологии.
   
2. 
   Радиационное воздействие (внутриутробный период).
   
3. 
   Различные вирусные заболевания.
   

Патология гемостаза.
Гемостаз - сложный комплекс процессов, которые обеспечивают:

1. 
   остановку кровотечения в случае повреждения сосудов,
   
2. 
   поддержание жидкого состояния крови в сосудах при отсутствии повреждений.
   

Гемостаз обеспечивается специальной функциональной системой регуляции агрегатного состояния крови (РАСК), которая включает в себя:

1. 
   сосуды (интиму сосудов),
   
2. 
   тромбоциты и эритроциты,
   
3. 
   систему свертывания крови,
   
4. 
   противосвертывающую систему,
   
5. 
   фибринолитическую систему,
   
6. 
   регуляторные механизмы.
   

Выделяют гемостаз:

Первичный (сосудисто-тромбоцитарный).

• 
  Сосуды первыми включаются в процесс гемостаза. Сосудистые механизмы могут снижать или прекращать кровотечения следующими путями:
  

- за счет быстрого, но кратковременного рефлекторного спазма сосудов по механизму истинного болевого и аксонорефлекса.

- за счет пролонгированного спазма. В его основе – гуморальный механизм, выделение адреналина и серотонина из тромбоцитов, прилипших к месту повреждения.

• 
  Тромбоцитарный механизм осуществляется за счет:
  

Функции тромбоцитов:

1. 
   Ангиотрофическая. Тромбоциты поддерживают трофику сосудистой стенки и её проницаемость. Тромбоциты прилипают к эндотелию и изливают своё содержимое в эндотелиоциты (на это расходуется 15% всех тромбоцитов крови).
   
2. 
   Вазоконстрикторная. При агрегации тромбоциты вызывают пролонгированный спазм.
   
3. 
   Адгезивно-агрегационная – прилипание тромбоцитов к сосудистой стенке. Факторами адгезии являются: коллаген (изменение заряда сосудистой стенки и обнажение коллагена), фактор Виллибранда (тромбадгезин),
   

Агрегация тромбоцитов – образование конгломератов тромбоцитов, которые за 10-15 минут могут перекрыть просвет небольшого сосуда.

Агрегация может быть:

1. 
   Обратимая – развивается под действием факторов освобождения первого порядка (АДФ, Са²⁺, Мg²⁺, тромбоксан), факторы освобождения второго порядка - в результате образования тканевого тромбопластина в месте повреждения.
   
2. 
   Необратимая – сопровождается развитием вязкого метаморфоза.
   

4. Контрактильная (ретракционная). Ретракция и окончательное формирование белого тромбоцитарного тромба происходит в результате активации вторичного или коагуляционного гемостаза (в течение нескольких часов).

Фермент ретрактозим вызывает сокращение нитей фибрина - ретракцию; такой фибрин прочен и не растворяется фибринолитической системой, неретрагированный фибрин растворяется фибринолизином (в случае тромбоцитопении или тромбоцитоза).

5. Коагуляционная (выделение факторов свертывания).
Геморрагический диатез – нарушения гемостаза, характеризующиеся повышенной кровоточивости из-за слабости гемостатических механизмов.
Тромбофилический диатез – нарушение гемостаза, характеризующееся повышенной активностью гемостатических механизмов и склонностью к тромбообразованию.
Тромбогемморагическое состояние – патология гемостаза, проявляющаяся сочетанием повышенного тромбообразования и повышенной кровоточивостью.
Геморрагические диатезы:
Виды ГД по первичности поражения:

1. 
   Ангиопатия.
   
2. 
   Тромбоцитопатия.
   
3. 
   Коагулопатия.
   

Ангиопатия

– это геморрагический диатез, в основе которого лежит нарушение сосудистых механизмов гемостаза.

По происхождению бывают:

Наследственные ангиопатии:

• 
  Телеангиэктазии – наследуется по доминантному признаку и представляет собой недостаточно прочную сосудистую стенку с образованием в ней выпячиваний и аневризмов, которые могут разрываться и служить причиной кровотечения.
  
• 
  Болезнь Виллебранда – наследуется по аутосомно-доминантному признаку и проявляется дефектом образования тромбадгезина.
  

Приобретенные ангиопатии:

– развиваются на основе аутоиммунного конфликта с развитием васкулитов.

• 
  Геморрагический капилляротоксикоз – болезнь Шенляйн-Геноха – происходит образование аутоантител к эндотелию сосудов→разрушение интимы→ее геалиновое перерождение→образование периваскулярных воспалительных инфильтратов вплоть до некрозов→кровотечение
  

Формы капилляротоксикоза:

абдоминальная, кожная, суставная, церебральная, молниеносная.

• 
  Повреждение сосудистой стенки комплексом АГ+АТ при иммунокомплексных аллергических реакциях (сывороточная болезнь).
  
• 
  Ангиопатии при гиповитаминозе вит.С, необходимого для синтеза гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды – «цемент» базальной мембраны от состояния которой зависит проницаемость сосудистой стенки. ГК подавляют активность фермента гиалуронидазы, который вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, и тем самым стабилизируют сосудистую стенку и снижают ее проницаемость.
  
• 
  Токсические ангиопатии при эндогенных интоксикациях (уремия, желтуха).
  
• 
  Возрастное нарушение питания сосудистой стенки.
  
• 
  Ангиопатия при нарушении питания (недостаток белка в пище).
  

Тромбоцитопатии:

1. 
   Собственно тромбоцитопатии – нарушение функции тромбоцитов.
   
2. 
   Тромбоцитопении (мегакариоцитарная, амегакариоцитарная)
   

Амегакариоцитарная тромбоцитопения развивается при нарушении тромбоцитопоэза в костном мозге и сопровождается снижением количества мегакариоцитов.

Причины: действие на костный мозг радиации, лекарственных препаратов (цитостатики), интоксикация, вытеснение и отравление мегакариоцитарного ростка (при лейкозах, метастазах опухолей в костный мозг).

Мегакариоцитарная тромбоцитопатия – мегакариоцитарный росток в норме, но повышено разрушение тромбоцитов вне костного мозга.

Виды:

1. 
   Болезнь Верльгофа – чаще в 25-35 лет у девушек. Проявляется склонностью к кровотечениям из слизистых, петехиальной сыпи, ломкостью сосудов.
   

Вырабатываются аутоантитаела к собственным тромбоцитам → развивается их лизис, происходит нарушение отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов → резковыраженная тромбоцитопения.

2. 
   Лекарственная тромбоцитопения. Многие лекарственные в-ва являются гаптенами и, адсорбируясь на тромбоцитах, изменяют их антигенный состав → вырабатываются аутоантитела, которые разрушают тромбоциты. В отличие от б.Верльгофа – исчезает после прекращении принятия лек.препаратов.
   
3. 
   Гиперспленическая тромбоцитопения развивается при увеличении размеров селезенки. Селезенка разрушает тромбоциты, происходит угнетение тромбоцитопоэза.
   
4. 
   Неонатальная (у плода, у новорожденных) – временная, развивается по 2-м механизмам: а) в организме матери вырабатываются антитела к тромбоцитам ребенка, б) у матери тромбоцитопения в следствие образуются АТ, которые попадают к плоду. После рождения происходит восстановление.
   

Собственно тромбоцитопатия трудно поддается диагностике, выделяют:

1. 
   Тромбастения Гланцмана – отсутствие в оболочке тромбоцита комплекса гликопротеинов (IIв-IIIа-рецепторов), необходимых для взаимодействия со стимулятором агрегации тромбоцитов фибриногеном. Адгезия не нарушается, нарушается агрегация тромбоцитов.
   
2. 
   Тромбоцитодистрофия – недостаточный синтез третьего фактора (тромбоцитарного фактора 3)- материала для реакций коагуляционного гемостаза, на нем происходит образование протромбиназы.
   
3. 
   Атромбия – потеря способности тромбоцитов к адгезии и агрегации.
   

Коагулопатия

– ГД, связанный с нарушением процесса свертывания крови.

Выделяют 4 вида коагулопатий:

1. 
   Нарушение тромбопластинообразования.
   
2. 
   Нарушение тромбинообразования (дистромбия).
   
3. 
   Нарушение фибринообразования (чаще – гипофибриногенемия).
   
4. 
   Антикоагулянтные коагулопатии.
   

• 
  Нарушение тромбопластинообразования чаще всего имеет наглядных характер – гемофилия. Гемофилия А связана с дефицитом антигемофильного глобулина А (VIII фактор), гемофилия В – с дефицитом фактора IX.
  

Болеют мужчины, передают женщины. Частота 0.5-1 случ./10000 мальч. (Московский регион). Гемофилия В – в 10 раз реже.

Гемофилия А требует свежей крови для лечения.

Развитие: происходит образование первичного тромбоцитарного тромба, через 6-8 часов развивается открытая кровопотеря. Тип кровотечения гематомный.

Эффективность лечения зависит от степени тяжести, а она – от дефицита факторов свертывания. При дефиците 20-50% кровотечение возникает при крупных травмах, при 5-20% тяжелые кровотечения при небольших травмах.

Картина крови:

• 
  время свертывания увеличено,
  
• 
  нарушение образования протромбиназы,
  
• 
  снижение потребления протромбина,
  
• 
  дефицит фактора VIII,
  
• 
  кровоточивость и количество тромбоцитов в норме.
  

• 
  Нарушение тромбинообразования чаще всего проявляется в виде гипотромбинемии (дефицит II фактора), гипопроакцелеринемии (дефицит V фактора), гипопроконвертинемии (дефицит VII фактора). Дефицит всех факторов приводит к дефициту тромбина.
  

Причины: гиповитаминоз К, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением белкового синтеза.

• 
  Нарушение фибринообразования.
  

Причины: заболевания печени (циррозы, гепатиты), при недостатке витамина К, при внутриутробной гибели плода, при обширных заболеваниях легких, при нефротическом синдроме, при гиперфибринолизе.

Механизмы: снижение синтеза белков в печени (цирроз, гепатит) → развитие коагулопатии потребления.

Коагулопатия потребления – дефицит фибриногена вследствие повышения его расходования при активации свертывания.

• 
  Антикоагуляторные коагулопатии связаны с повышенным содержанием в организме гепарина и антитромбина III.
  

По происхождению бывают:

1. 
   эндогенные ( изменение функции щитовидной железы, гиповитаминоз К, холестаз, анафилактический шок, коллагенозы),
   
2. 
   экзогенные (передозировка гепарина, использование АИК).
   

Тромбофилический диатез.
Общие механизмы образования тромбов:

Триада Вирхова:

1. 
   активация свертывающей системы крови,
   
2. 
   замедление кровотока,
   
3. 
   повреждение сосудистой стенки.
   

В зависимости от вида сосуда удельный вес этих факторов различен, что обуславливает различные свойства тромбов. Различают тромбы:
Венозный:

Основное значение в развитии тромба имеет повышенная свертываемость крови и замедление кровотока (тяжелый варикоз, хирургические вмешательства).

Свойства тромба:

1. 
   Рыхлый, т.к. фибрин неретрагированный.
   
2. 
   Не связан или не прочно связан с сосудистой стенкой, т.к. нет ее повреждения.
   
3. 
   Красный (много эритроцитов).
   
4. 
   Растворяется фибринолизом.
   

Артериальный:

Основное значение в развитии тромба имеет повреждение сосудистой стенки.

Свойства тромба:

1. 
   Прочно связан с сосудистой стенкой, происходит выделение ретрактозина, тромбопластина, вокруг образуется фибрин, который начинает быстро сокращаться.
   
2. 
   Плотный.
   
3. 
   Белый.
   
4. 
   Не растворяется быстро фибринолизином, легко растворяется бактериальными киназами (стрептокиназами).
   

Тромбогемморагическое состояние.
Причины ДВС:

1. 
   Выраженный ответ острой фазы (тяжелый сепсис, массивный цитолиз, тяжелая аллергическая реакция).
   
2. 
   Все виды шока (септический шок).
   
3. 
   Травматические хирургические вмешательства.
   
4. 
   Все терминальные состояния.
   
5. 
   Лейкозы и т.д.
   
6. 
   Акушерские патологии (эмболия околоплодными водами).
   

Патогенез ДВС:

Основной пусковой механизм – обширное образование тромбопластина в ткани или плазме. С этого начинается 1-ая стадия ДВС.

1 стадия гиперкоагуляция – происходит активация свертывающей системы крови (выброс тромбопластина), внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, активация плазменных систем крови (система комплемента и ККС). Тромбоциты вызывают закупорку сосудов, приводя к нарушению микроциркуляции в органах и тканях. Тромбин активирует противосвертывающую и фибринолитическую систему.

2 стадия гипокоагуляция (коагулопатия потребления) – снижается количество тромбоцитов, оставшиеся тромбоциты заблокированы продуктами деградации фибрина (ПДФ), снижается содержание фибриногена, развивается гипокоагуляция из-за повышенного расхода факторов свертывания

3 стадия активация фибринолиза – происходит восстановление проходимости микроциркуляторного русла за счет лизиса микротромбов. Если фибринолиз приобретает генерализованный характер, то происходит повреждение факторов свертывания крови и фибриногена, вплоть до развития дефибринации – развивается геморрагический синдром.

4 стадия исхода. Благоприятный исход – восстановление нарушенных функций, неблагоприятный – развитие шоковых органов (шоковое легкое, шоковая почка) с развитием дистрофических, некротических изменений в тканях, часто заканчивающихся летальным исходом.

Лечение ДВС:

Переливание донорской крови с гепарином. Гепарин адсорбирует протромбин и другие факторы свертывания, постепенно возвращая их в кровь, не раздражая при этом фибринолитическую систему. На поздних стадиях назначение препаратов, ингибирующих протеазы крови.