Геморрагические диатезы. Геморрагические диатезы
 Скачать 0.7 Mb.
|
Геморрагические диатезыБиологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой, - предупреждение и купирование кровотечений, обозначается как система гемостаза Гемостаз осуществляется тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами: стенками кровеносных сосудов клетками крови, в первую очередь, - тромбоцитами плазменными ферментными (протеолитическими) системами – свертывающей, плазминовой (фибринолитической), калликреин-кининовой и комплемента Биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой, - предупреждение и купирование кровотечений, обозначается как система гемостаза Тромбоцитарно-сосудистый гемостазВ норме эндотелий кровеносных сосудов играет важную роль в поддержании жидкого состояния крови благодаря: контактной инертности синтеза мощного ингибитора агрегации тромбоцитов (простациклина) наличия тромбомодулина, связывающего тромбин высокого содержания комплекса «гепарин-антитромбин III» синтеза и секреции тканевого активатора плазминогена (ТАП) элиминации из крови активированных факторов свертывания крови и их метаболитов Тромбогенный потенциал эндотелия при:1. застое крови 2. гипоксии 3. повреждении стенки сосудов токсинами, ЦИК, АТ, ИЛ, ФНО 4. атеросклерозе 5. диабетической ангиопатии Функции тромбоцитов1. Ангиотрофическая 2. Способность поддерживать спазм сосудов 3. Адгезия, агрегация 4. Участие в процессе свёртывания и фибринолиза 5. Выделение ростовых факторов, которые стимулируют процессы репарации Методы исследования тромбоцитарно-сосудистого гемостаза
2. Подсчёт тромбоцитов 3. Изучение в мазке размеров тромбоцитов 4. Пробы на резистентность (ломкость) капилляров 5. Исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов Дополнительные методы исследования тромбоцитарно-сосудистого гемостазаИсследование содержания мегакариоцитов в трепанатах костного мозга с изучением морфологии и цитохимии этих клеток Определение продолжительности жизни в циркуляции меченных тромбоцитов Электронно-микроскопическое изучение ультраструктуры тромбоцитов Исследование биохимических особенностей тромбоцитов и отдельных их структурных образований: стромы, гранул, митохондрий и др., выделенных методом ультрацентрифугирования Исследование ретракции кровяного сгустка Общие коагуляционные тесты
2. Протромбиновый тест Квика 3. Тромбиновое время 4. Время свёртывания Оценка результатов общих коагуляционных тестов
Нарушение показаний АПТВ при нормальных ПВ и ТВ наблюдается только при дефиците или ингибиции факторов VIII, IX, XI, XII Удлинение только ТВ имеет место при дисфибриногенемиях и нарушениях полимеризации фибрин-мономеров Удлинение АПТВ и ПВ при нормальном ТВ и нормальном уровне фибриногена наблюдается при дефиците факторов X, V, II, а также при воздействии непрямых антикоагулянтов Исследование фибринолизаОценка фибринолиза по убыли фибрина из сгустков при 24-часовой инкубации Определение времени лизиса эуглобулиновых фракций плазмы Функциональный метод исследования сосудистой (эндотелиальной) активации фибринолиза Определение плазминогена Определение D-димера Геморрагические диатезы – собирательное понятие, объединяющее группу различных по своей природе заболеваний, отличительным признаком которых является кровоточивость Классификация геморрагических диатезов1. нарушения тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии) 2. нарушения коагуляционного гемостаза (гемофилии; болезнь Виллебранда; дефицит К-витаминзависимых факторов; коагулопатии, связанные с действием антител к факторам свёртывания и др.) 3. нарушения гемостаза сосудистого генеза (болезнь Рандю-Ослера) 4. нарушения гемостаза смешанного генеза (болезнь Шенлейна-Геноха и др.) Классификация типов кровоточивости (З.С. Баркаган, 1975)
2. гематомный 3. смешанный (микроциркуляторно-гематомный) 4. васкулитно-пурпурный 5. ангиоматозный ГЕМОФИЛИЯГемофилия А – наследственный геморрагический диатез, обусловленный дефицитом активности VIII фактора (АГГ) Гемофилия В - наследственный геморрагический диатез, обусловленный дефицитом активности IX фактора Гемофилия С - наследственный геморрагический диатез, обусловленный дефицитом активности XI фактора ПатогенезГемофилия А и В наследуются по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу Гемофилия С наследуется аутосомно, не связано с Х-хромосомой Степень тяжести гемофилии А и В в зависимости от уровня фактора (VIII или IX) от 0 до 1% крайне тяжелая от 1 до 2% тяжелая от 2 до 5% средней тяжести выше 5% легкая форма, но с возможностью развития тяжелых кровотечений при травмах «Женская гемофилия»Больные с нормальным женским набором половых хромосом (ХХ) и двойным наследованием истинной гемофилии. Гомозиготная истинная гемофилия возникает у девочек, отцы которых болеют гемофилией, а матери являются передатчицами этого заболевания. Основная причина – браки между кровными родственниками. КлиникаСуставные поражения Почечные кровотечения Профузные желудочно-кишечные кровотечения Капиллярная кровоточивость слизистой Кровоизлияния в мозг Особенности кровотечения при гемофилииNB! После травмы отмечается остановка кровотечения, а через 1-2-5 часов (до суток после светлого промежутка) начинается массивное длительное и рецидивирующее кровотечение Поражение суставов при гемофилииI стадия (ранняя) утолщение и уплотнение суставной капсулы, расширение суставной щели за счет кровоизлияния, эрозирование хрящевого покрова суставных концов костей и умеренный остеопороз II стадия - типичные изменения в субхондральном отделе эпифизов – краевые узуры, образование мелких ячеистых деструкций и кист, более выражен остеопороз, суставная щель сохранена, но умеренно сужена. Функция умеренно снижена Поражение суставов при гемофилии (продолжение)III стадия - сустав резко увеличен, дефигурирован, гипотрофия мышц конечностей, подвижность в суставах ограничена (сустав и околосуставные ткани) IV стадия - функция сустава утрачена, суставная щель плохо контурируется, субхондральный склероз + значительный кистоз эпифизов Диагноз гемофилии1. Гематомный тип кровоточивости и поражение опорно-двигательного аппарата подозрение на гемофилию 2. Поздние кровотечения после травм, операций Диагноз гемофилии (продолжение)3. Удлинено АПТВ 4. ПТИ в норме 5. Удлинено время свёртывания 6. Количественное определение дефицитного фактора Осложнения гемофилииАнемия Деструкция тканей гематомами Инфицирование гематом и др. Появление иммунных ингибиторов фактора VIII и IX, что приводит к развитию ингибиторной формы гемофилии Инфицирование вирусами (гепатита, ВИЧ, ЦМВ) Вторичный ревматоидный синдром Ингибиторная форма гемофилииПоявление в крови аутоантител к фактору VIII или IX, что приводит к утрате терапевтического эффекта от трансфузионной терапии, напротив, трансфузии антигемофилических препаратов часто вызывают у больных (с 4-7-го дня лечения) быстрое нарастание титра ингибитора Доказана принадлежность ингибиторов антигемофилических факторов к иммуноглобулинам Признаки вторичного ревматоидного синдрома1. Воспалительные изменения в мелких суставах кистей и стоп с последующей дефигурацией и деформацией пальцев 2. Появление выраженной утренней скованности в суставах 3. Изменение течения гемофилических артропатий: утрачивается связь со свежими кровоизлияниями, боли не купируются трансфузиями АГ плазмы или криопреципитата, НАПРОТИВ, после переливаний усиливается суставной синдром (у 2/3 больных с РА) 4. Прогрессирование суставного процесса, в том числе в межфаланговых суставах 5. В крови – признаки активности: СОЭ ускорена, СРБ+, гаммаглобулины, общий белок и сиаловые к-ты, нередко тромбоцитопения, гемолитическая анемия, лейкопения Лечение гемофилииЗаместительная гемостатическая терапия Лечение гемартроза и вторичного ревматоидного синдрома Лечение ингибиторной формы гемофилии Реабилитационные мероприятия НовоСэвен – препарат, который активирует свертывающую систему крови в месте кровотечения у пациентов с гемофилией при развитии ингибиторов к факторам коагуляции VIII или IX. Следует вводить внутривенно в течение 2-5 мин. Доза препарата 3-6 ЕД (60-120 мкг) на кг массы тела за одну инъекцию. Начальная доза составляет 4,5 ЕД (90мкг) на кг массы тела Иммунат – концентрат комплекса фактора VIII и фактора Виллебранда высокой степени очистки, дважды вирус инактивированный, показан для лечения болезни Виллебранда и гемофилии А (соотношение факторов близкое к нативному 1:1). Иммунин – концентрат фактора IX высокой степени очистки дважды вирус инактивированный показан для лечения дефицита фактора IX (гемофилия Б), самый безопасный препарат фактора IX в отношении тромбоэмболических осложнений. Гемофил – моноклонально очищенный концентрат фактора VIII, вирус инактивированный, показан для лечения дефицита фактора VIII, самый чистый и безопасный из препаратов-производных плазмы, специфическая активность 2000 ед/мг сравнима с чистотой рекомбинантных препаратов. Фейба – концентрат комплекса факторов свертывания с анти-ингибиторной активностью, вирус инактивированный, единственный препарат на Российском рынке для лечения ингибиторных форм гемофилии А и В КОЭЙТ-ДВИ – антигемофильный фактор (человеческий) представляет собой стерильный, стабильный, высокоочищенный, дважды вирусинактивированный сухой концентрат человеческого антигемофильного фактора АГФ, фактор VIII). Фактическое содержание фактора VIII указывается на упаковке для каждой серии препарата и может варьировать от 200 до 300 МЕ для среднего значения 250 МЕ – 5 мл); от 400-600 МЕ (для среднего значения 500 МЕ – 5 мл); от 800 и более (для среднего значения 1000 МЕ – 10 мл) Концентраты фактора IXПрепараты, представляющие собой смесь всех синтезируемых в печени К -витаминозависимых факторов, т.е. факторов IX,X, VII и II: препараты PPSB (Франция), ППСБ (СССР) – концентрат протромбина, проконвертина, фактора Стюарта или Х, антигемофилического фактора В или IX Концентраты фактора IX высокой степени очистки – значительно менее доступны и более дороги Тактика при гемартрозах
Оперативное лечение артропатийЭндопротезирование Синовэктомия Корригирующая остеотомия - АЛЬТЕРНАТИВА: Комплекс артроскопических операций: - Тотальная синовэктомия - Артропластика - Артролиз и др. Характерна малая травматичность и высокая эффективность Лечение вторичного ревматоидного синдрома, иммунных цитопенийЭффективно лечение Преднизолоном в дозе 30-40 мг в течение 30 дней ПРИ РАЗВИТИИ ГЕМОЛИЗА предпочтение следует отдавать АГ-препаратам, изготовленным из плазмы доноров с IV (АВ) группой крови Лечение ингибиторных форм гемофилииПЕРСПЕКТИВНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПЛЕКСА ФАКТОРОВ IX, X, VI, II (препарат PPSB и др.) В этих препаратах содержится небольшое количество активированных факторов X, II, V возможно IX УСКОРЯЕТСЯ ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБИНА, улучшается свертываемость крови больного Ортопедические вмешательства , направленные на ликвидацию контрактур, тугоподвижности, фиброзных анкилозов, внутрисуставных переломов, осумковавшихся гематом, укорочения сухожилий и т.д. Используются аппараты Волкова-Оганесяна и Илизарова Тромбоцитопеническая пурпураТРОМБОЦИТОПЕНИИ (ТП) - это группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже существующей нормы – 150х109/л Практически значимо снижение числа тромбоцитов ниже 100х109/л УГРОЗА РАЗВИТИЯ особенно серьезных геморрагий возникает при уровне их ниже 30х109/л Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) (Этиология)Вирусная, реже бактериальная инфекция Профилактические прививки Прием лекарств (салицилаты, антибиотики и др.) ПатогенезСрыв иммунологической толлерантности к антигенам собственных тромбоцитов Дисбаланс Т-клеточного и гуморального иммунитета (усиление пролиферации клона В-лимфоцитов(CD 20+), ответственного за синтез антител) Стимуляция фагоцитарной активности макрофагов селезенки вследствие утилизации быстро стареющих тромбоцитов Нарушение переваривающей способности макрофагов приводит к появлению на их поверхности АГ тромбоцитов, что запускает контакт АГ с лимфоцитами, в результате чего образуются аутоантитела (Jg A, Jg M, JgG) Классификация ИПТ1. Острая форма (продолжительность менее 6 мес.) После проведенного лечения стойкая нормализация тромбоцитов отсутствие геморрагического синдрома отсутствие рецидивов в последующие годы 2. Хроническая форма (продолжительность более 6 мес.) После проведенного лечения С редкими рецидивами С частыми рецидивами Непрерывно рецидивирующий вариант Клиника1. Геморрагический синдром («синячки» на коже, десневые, носовые, маточные, почечные кровотечения, а также кровотечения из жкт) 2. Анемический синдром Диагностика ТППВ анализах периферической крови - снижено количество тромбоцитов В коагулограмме – снижение ретракции кровяного сгустка, нарушение агрегации и адгезии тромбоцитов В миелограмме – количество мегакариоцитов чаще повышено, уменьшен процент деятельных форм тромбоцитов, увеличен процент молодых форм тромбоцитов, созревание миелоидного и эритроидного ростков не нарушено Лечение ТПП1. В период повышенной кровоточивости -постельный режим 2. Диета – исключить аллергизирующие продукты 3. Санация очагов инфекции 4. Кортикостероидная терапия: стандартная схема 1-2 мг/кг/сутки (60 мг/м2) – 21 день с последующим снижением пульс-терапия 3-5 мг/кг/сутки – 7 дней или 10-30 мг/кг/сутки метилпреднизолона 3-7 дней с последующим постепенным снижением Лечение ТПП (продолжение)5. Иммунодепрессанты Винкристин 1,5-2 мг 1 раз в неделю (курс лечения 3-6 недель) Азатиоприн 2,5 мг/кг (1-2 месяца с перерывами) ПХТ (СОР) Циклоспорин-А 50 мг/кг в сутки (оценка эффекта через 3 мес.) 6. Иммуноглобулин 1000 мг/кг в сутки (однократно) 7. Спленэктомия Показания к спленэктомииНеэффективность преднизолона Длительность заболевания более 12 месяцев Осложнения ГКСТ Критерии оценки результатов лечения ТПП1. Полный гематологический ответ: увеличение тромбоцитов более 150 тыс./мл ремиссия более 12 недель отсутствие геморрагического синдрома 2. Частичный гематологический ответ: увеличение тромбоцитов от 30 тыс.до 150 тыс./мл длительность ремиссии менее 12 недель геморрагический синдром отсутствует 3. Отсутствие ответа на терапию: тромбоциты ниже 30 тыс.-150 тыс./мл сохраняется геморрагический синдром ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТГеморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) – заболевание, протекающее с поражением микроциркуляторного русла и типичными изменениями кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек Этиология ГВмедикаментозное воздействие (антибиотики, сульфаниламиды, аспирин и др.) вакцинация пищевая аллергия к молоку, яйцам, фруктам, куриному мясу, землянике, злакам холодовая аллергия укусы насекомых после стрептококковой инфекции, ОРВИ Патогенез ГВобразование ЦИК отложение ЦИК в коже и внутренних органах нарушения микроциркуляции, связанные с внутрисосудистой гиперкоагуляцией Классификация ГВ1. По форме: кожная кожно-суставная абдоминальная почечная смешанная 2. По течению: молниеносное острое (от нескольких недель до нескольких месяцев) рецидивирующее с длительной ремиссией Клинические симптомылихорадка у 75% больных геморрагические высыпания на коже поражение суставов абдоминальный синдром (отёк и геморрагии стенки кишки, брыжейки или брюшины) поражение почек (гломерулонефрит) поражение лёгких (капиллярит межальвеолярных перегородок и кровоизлияние внутрь альвеол) поражение ЦНС (капиллярит или васкулит более крупных сосудов головного мозга и мозговых оболочек) Диагноз ГВлабораторные данные не специфичны клиническая картина биопсия кожи и ткани почек Лечение ГВПостельный режим Диета Плазмаферез Гепаринотерапия Нестероидные противовоспалительные средства Глюкокортикостероиды Иммунодепрессанты Болезнь Рандю-Ослера Болезнь Рандю-Ослера – это наследственное заболевание, сущностью которого является обнаружение множественных телеангиоэктазий Клиникаобнаружение ангиоматозных высыпаний чаще всего на слизистых оболочках носа, полости рта, губах, языке, на коже лица и т.д. профузные кровотечения из носовой полости, жкт и т.д. анемия Лечениекриовоздействие на слизистую носа симптоматическое Сравнительная характеристика геморрагических диатезов
|