Билет 17 жауап. Гемоторакс кпені тамырларынан, орталытан, жректен немесе кеуде абырасынан ан кету салдарынан плевралы уыса ан жиналу.

• Название: Гемоторакс кпені тамырларынан, орталытан, жректен немесе кеуде абырасынан ан кету салдарынан плевралы уыса ан жиналу.
• Дата: 16.07.2020
• Размер: 24.16 Kb.
• Имя файла: Билет 17 жауап.docx
• Тип: Документы; #134466

Билет №17

1. 
   Гемоторокстың диагностикалықжәнеемдеуалгоритмі.
   

Гемоторакс − өкпенің тамырларынан, орталықтан, жүректен немесе кеуде қабырғасынан қан кету салдарынан плевралық қуысқа қан жиналу. Плевралық қуыстағы қан ұйып, кейін фибринолизден кейін қайта сұйылады. Көп жағдайда қан сұйылмайды – сондықтан ұйыған гемоторакс пайда болады, кейін эмпиема даму қаупі бар.

1. Кіші гемоторакс – қан құйылу көлемі 500 мл көп емес. Зардап шеккен адамның жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Терінің бозаруы, шамалы ентікпе, кеуде тұсында ауырсыну сезімі жəне аздаған жөтел болуы мүмкін.
 

2. Орташа гемоторакс – плевралық қуыста қан құйылу көлемі 500-1000 мл дейін. Зардап шеккен адамның жағдайы орташа ауырлықта. Бозарудың үдеуі, ентікпе, кеудедегі ауырсыну сезімі жəне жөтел. Өкпедегі Демуазо сызығының бойымен перкуссиялық дыбыстың қысқаруы байқалады (гемопневмоторакс кезінде горизонтальды деңгейде), жауырынның төменгі қырына дейін жетеді. Аускультация жасағанда тұйықталған жерде дем үні нашар естіледі немесе мүлдем естілмейді. Шамалы ғана қимыл əрекет жасағанда ентігу пайда болады.
 

3. Үлкен (тұтас) гемоторакс – плевралық қуыста 1000 мл аса қан жиналады. Жағдайдың ауырлығы тек тыныс бұзылуымен ғана көрінбей, сонымен бірге қан кету белгілерімен білінеді. Жағдайы ауыр жəне өте ауыр болады. Айқын бозару тері жабындысының цианозы, ентікпе, тахикардия жəне АҚ төмендейді. Науқастар мəжбүрлі қалыпта отырады. Кеуде тұсында ауырсыну сезімі, жөтел жəне ауа жетіспеуі мазалайды. Перкуссия жəне аускультация арқылы сұйықтықтың жауырынның ортасына дейін жиналғаны байқалады.

Диагностика

 Диагностика критерилері

1. Кеуде проэкциясындағы жəне проэкциясынан тыс тері жарақатының анықталуы.

2. Тері жамылғысының бозаруы немесе цианозы.

3. Ауырсыну сезімі, қабыртқа жəне төс зақымдануы қосарласқанда.

4. Ентігу жəне тыныс алудың қиындауы.

5. Тыныс алу қозғалысының шектелуі.

6. Ұзаққа созылған жəне əртүрлі интенсивті қан түкіру.

8. Ішкі ағзалардың жəне тамырлардың зақымдануынан болатын гиповлемиялық шок.

9. Теріасты эмфиземасы.

10. Көкірекорта эмфиземасы.

11. Тыныс жəне жүрек қантамыр жеткіліксіздігі белгілерінің күшеюі.

12. Физикалық гемоторакс белгілері, көкірекорта сау жаққа ығысуы.
 

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Жарақатты көріп тексеру жəне жарақат каналының траекториясын анықтау.

2. Эмфиземаны анықтау үшін зақымданған аймақты пальпация арқылы үдей түсу динамикасын тексеру.

3. Гемотораксты анықтау үшін кеудеге перкуссия жасау.

4. Зақымданған жақтағы өкпе функциясын анықтау үшін аускультация жасау.

5. АҚ өлшеу жəне ЖСЖ санау.

6. ТЖ санау.

7. Есі дұрыстығын анықтау.

Емдеу тактикасы

1. Зардап шегушіні 30°-қа бас жағы көтеріңкі жағдайда немесе жартылай отырған қалыпта жеткізу.

2. АҚК толтыру мақсатында кристаллойдты коллойдты ерітіндіні тамыр ішіне құяды, егер АҚ анықталмаса инфузия жылдамдығы 300-500 мл/мин құрауы керек; шоктың І-ІІ дəрежесінде 800-1000 дейін полиионды ерітіндіні тамыр ішіне құяды; қанайналымның айқын бұзылысы кезінде декстран немесе гидроксоэтилкрахмалды 5-10 мл/кг мөлшерде АҚ 90/100 мл с.б. тұрақтанғанша тамыр ішіне құю керек.

3.Гемоторакс анықталғанда артқы қолтықасты сызығы бойымен 7-8-ші қабыртқааралықтан плевра қуысын дренаждау.

4. Жіті тыныстық жеткіліксіздік дамыса оттекпен дем алдыру.

5. Көкірекорта эмфизема өрістеуінде алдынғы көкірекортаны дренаждау.

6. Шокпен күресуде жəне тыныс бұзылысында Вишневский əдісімен зақымданған жаққа вагосимпатикалық блокада жасау.

7. Жіті тыныстық жеткіліксіздік үдегенде ӨЖЖ жəне кеңірдек интубациясы.

8. Қанайналымның тиімділігі тоқтағанда − ресусситациялық шаралар.

9. Гемодинамиканың төмен көрсеткішінде регидратацияға қарамастан уақыт ұту үшін жəне стационарға жету жолында жүрегі тоқтап қалуының алдын алу үшін вазопрессорлық жəне глюкокортикоидтық препараттарды құяды: допамин 200 мг 400 мл плазмаалмастырғы ерітіндіге қосып венаға құяды, мол тамшымен преднизон 300 мг венаға құяды.

10. Психомоторлы қозу кезінде седативті препраттар енгізу.

11. Ауырсыну реакциясын басу үшін жəне қақырықтың шығуын жақсарту үшін: 2 мл 0,005% фентанил ерітдісін 1 мл 0,1% атропин ерітіндімен бірге.

 

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. 0,85% натрий хлорид ерітіндісі

2. Декстрант-60

3. 0,25% новокаин ерітіндісін

4. Диазепам

5. Натрий оксбутираты

6. Допамин

7. Фентанил

8. Есірткілік аналгетиктер

2. Жеделжәрдембригадасыжолапатысалдарынанболғаніштіңтұйықжарақаты бар 54 жасар ер кісінітасымалдапжатыр. Соққыіштіңсолбөлігінеболған. Қараукезінде: есі бар, тежелген, бозғылт, тахикардия байқалады, пульсі 118 рет/мин, гипотония (АҚҚ 80/40 мм.сын.бағ.), перкуторлы – көкбауырыүлкейген, пальпаторлы – іштіңсолжақбөлігініңауырсынуы, ішпердетітіркенубелгілеріжоқ.

1.Диагностикалық критерийлердібағалайотырып,жетекшісиндромдынегіздеңіз..Ауырсыну синдромы, ОЖЖ зақымдалу синдромы.


2.Қандай аурулармендифференциальды диагноз өткізуқажет?

Шоктың түрлерімен диф.диаг жүргіземіз.

-Анафилактикалық шок
- Геморрагиялық шок
- Септикалық шок
- Кардиогендік шок

3.Алғашқы диагноздықойыңыз. Көкбауырдың жыртылуы

Асқынуы; Жарақаттық шок

4.Жедел жәрдемкөрсетутактикасы.
 

Жалпы шаралар:

1. Науқастың жағдайының ауырлық дəрежесін ескеру (науқастың шағымдары, есінің деңгейі, тері жамылғысының ылғалдығы, түсі, тыныс алу жəн пульстің сипаты, АҚҚ-ның деңгейі).

2. Қан тоқтату шараларын жасау.

3. Шоктан пайда болған импульсацияны үзу (дұрыс жансыздандыру).

4. АҚК (айналымдағы қан көлемін) қалыпқа келтіру.

5. Метаболикалық бұзылтар коррекциясы.

6. Басқа жағдайларда:

- науқасты аяқ жағын 10-45%дейін жоғары көтеріп жатқызу, Тренделенбург жағдайы;

- веноздық (көктамырдың) енгізуді жақсарту немесе сақтау перифериялық көктамыр катетеризациясы. (реанимациялық бригадалар үшін-магистральды қан тамырлар катетеризациясы жасалады);

- жоғарғы тыныс жолдарының өтуін жəне оттегі келуін қадағалау.
 

Арнайы шаралар:

1. Ауруханаға дейінгі кезеңде сыртқы қан ағуды тоқтату уақытша əдістермен іске асырылады. (тығыз тампонада, қатты қысып таңу, жарақатқа немесе саусақпен басу, жгут салу т.б.).  Ауруханаға дейінгі кезеңде ішкі қан ағуды тоқтату мүмкін емес, сондықтан жедел жəрдем дəрігері науқасты ауруханаға жедел жəне ұқыпты жеткізуі керек.
 

2. Ауырсыну сезімін басу:

1-ші нұсқа - 0,5 мл 0,1% атропин ертіндісін к/т, 2 мл 1% дифенгидрамин (димедрол) ерітіндісі 2 мл 0,5%диазепам ерітіндісі (реланиум, седуксен), содан кейін 0,8-1 мл 5% кетамин ерітіндісін (калипсал) баяу енгізеді. Ауыр бассүйек-ми жарақатында кетамин енгізбейді!

2-ші нұсқа- 0,5 мл 0,1% атропин ерітіндісін к/т, 2-3 мл 0,5% диазепам (реланиум седуксен) жəне 2 мл 0,005% фентанил ерітіндісін к/т енгізеді. 
Тыныстың жіті жеткіліксіздігі дамыған шок кезінде оксибутират Na 80-100 мг/кг-2 мл 0,005% фентанил ерітіндісін немесе 1мл 5% кетамин ерітіндісін 10-20 мл изотониялық еріт, 0,9% Na хлориді немесе 5% глюкоза ерітіндісінде

 

3. Транспорттық иммобилизация.
 

4. Жоғалтқан қан орнын толтыру.

АҚҚ анықталмайтын деңгейінде инфузия жылдамдығы минутына 250-500 мл болуы керек. 6% полиглюкин ерітіндісін -к/т. Таңдау мүмкіндігі болса 10% немесе 6% гидроксиэтил крахмал ерітіндісі (стабизол, рефертан, HAES-steril). Бір мезгілде 1 л дейін басқа ерітінділерді енгізуге болады. Дұрыс инфузионды терапияның белгілері болып, 5-7мин кейін АҚҚ анықталуының бірінші белгілері пайда болады, ары қарай 15 мин критикалық деңгейге дейін көтеріледі (СҚҚ 90мм с.б.б)

Шоктың жеңіл жəне орташа дəрежесінде - кристаллоиды еріт/р оның көлемі жоғалтқан қанның көлемінен жоғары болмау керек, олар қантамырлық русло-ны тез 09% Na хлоридін, 5% глюкоза ерітіндісі, жартылай ионды ерітінділер-дисоль, трисоль, ацесоль енгізіледі.
 

Инфузионды ем жүргізілмейтін жағдайда 200 мг допамин+400 мл 5% глюкоза ерітіндісін минутына 8-10 тамшы жылдамдықпен к/т-ға енгізеді.

Жүрекке венозды қанның қайта келуін көбейту үшін жəне клеткалық мембраналардың стабилизациясы үшін бірмезгілде көктамырға 300 мг-ға дейін преднизомон немесе осы топтағы басқа дəрілерді адекватты мөлшерде енгізеді. Метоболикалық ацидозды коррекциялау үшін 4% Na гидрокарбонатын 3 мл/кг науқастың дене салмағына сəйкес енгізеді.