не навреди. Генри Марш Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии

• Название: Генри Марш Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии
• Дата: 28.05.2019
• Размер: 470.75 Kb.
• Имя файла: не навреди.docx
• Тип: Документы; #79262
• страница: 6 из 25

6. Angor Animi

отчетливая убежденность в собственной неминуемой скорой гибели, сильный ужас, отличающийся от обычного страха смерти или желания умереть
Подобно тому как я впервые поехал в Киев исключительно из любопытства, а не потому, что страстно стремился помочь украинцам (хотя на данный момент я и сотрудничаю с ними вот уже более двадцати лет), врачом я стал из-за серьезного жизненного кризиса, а не из-за того, что чувствовал призвание к этой профессии.

До того как мне стукнул двадцать один год, я следовал жизненным маршрутом, который проложила передо мной моя семья, а также полученное образование. В те времена люди вроде меня могли спокойно рассчитывать на то, что для них всегда найдется работа, – оставалось только определиться, чем именно ты хочешь заниматься. Я окончил известную частную привилегированную школу, где много лет изучал латынь, греческий, английский и историю. После выпуска я устроил себе двухгодичные каникулы, затем провел несколько месяцев в государственном архиве, где редактировал документы, посвященные средневековым обычаям и традициям (на эту работу меня устроил отец, воспользовавшись многочисленными связями), а потом год преподавал английскую литературу в удаленном уголке Западной Африки в качестве волонтера. После этого я поступил в Оксфорд, где принялся изучать политику, философию и экономику.

Полагаю, мне суждено было построить академическую или административную карьеру. За все эти годы я не получил практически никакого представления о естественных науках. Если не считать прадедушки по материнской линии, работавшего сельским врачом в прусской деревне в первых десятилетиях прошлого века, в моей семье не было никого, связанного с наукой или медициной. Отец, англичанин по национальности, был видным адвокатом-правозащитником, профессором, а мама – немка, бежавшая из фашистской Германии, – скорее всего стала бы филологом, если бы не отказалась вступить в ряды Союза немецких девушек (молодежная организация, женский аналог гитлерюгенда), из-за чего ее не приняли в университет. За исключением одного-единственного прусского врача, все мои предки как по отцовской, так и по материнской линии были либо учителями, либо священниками, либо торговцами (хотя мой дядя и служил летчиком-истребителем, пока его не подбили в 1940-м).

В Оксфорде со мной приключилась любовь, любовь безответная. Движимый отчаянием и жалостью к себе, я, к глубокому разочарованию отца, бросил университет и – подражая герою Джека Николсона, который в финале «Пяти легких пьес» отправился на Аляску, – уехал в один из северных шахтерских городков, где устроился санитаром. Там я провел полгода, днями напролет перекладывая пациентов на операционный стол и обратно на каталку, отчищая стены и оборудование, а также помогая анестезиологам.

Я снял крохотную каморку в старой полузаброшенной инфекционной больнице с рифленой железной крышей – она стояла на берегу сильно загрязненной речки Уансбек всего в нескольких милях от морского побережья, где пляжи были черными от вымываемого из осадочных пород угля. Из окон моей комнаты вдали виднелась громадная угольная электростанция с высоченными трубами, из которых вырывались клубы белого дыма и пара, смешивавшиеся с морским воздухом. По ночам там горели дуговые фонари, нависавшие над горами угля позади машинного зала, и я любил наблюдать, как под звездным небом орудуют бульдозеры. Я даже написал посредственное стихотворение с явными признаками графомании и зацикленности на собственной персоне, в котором назвал эту картину смешением ада и рая. Переполняемый бурными эмоциями, что свойственно молодости, я воспринимал окружающий мир одновременно красным, как кровь, и белым, словно снег, хотя операции, при которых я присутствовал, не были такими уж кровавыми, а зима была мягкой, практически бесснежной.

Я страдал от невыносимого одиночества. Сейчас-то я понимаю, что, работая в больнице – в месте, где сосредоточены людские мучения и боль, – очевидно, пытался осознать собственное несчастье, а также, вероятно, исцелиться от подростковых тревог и терзаний неразделенной любви. Наконец, это был своего рода ритуальный мятеж против моего бедного, действовавшего исключительно из лучших побуждений отца, который вплоть до того момента по большей части и определял направление моего жизненного пути. Через шесть месяцев мне отчаянно захотелось вернуться домой – и к семье, и к профессиональной карьере, но к такой, которую я выбрал бы сам. Понаблюдав на протяжении полугода за хирургами, я решил, что именно медициной мне и стоит заняться. Характерное для нее контролируемое применение силы, призванное помогать людям, выглядело в моих глазах чрезвычайно привлекательным. Профессия хирурга казалась захватывающей и обеспечивающей уверенность в завтрашнем дне, она подразумевала умение работать не только руками, но и головой, а кроме того, наделяла властью и социальным статусом. Так или иначе, свое истинное призвание я отыскал лишь восемь лет спустя, когда, будучи стажером, стал свидетелем той самой первой операции на аневризме.

Мне разрешили вернуться в Оксфорд, несмотря на годичное отсутствие, и закончить обучение, после чего меня приняли в единственный из всех лондонских медицинских университетов, который набирал студентов, не имевших образования в области естественных наук. Получив отказ от остальных университетов, я позвонил в медицинскую школу Королевского университета, и меня пригласили на собеседование.

Собеседование проводил секретарь медицинской школы – пожилой шотландец, куривший трубку. Через несколько недель ему предстояло выйти на пенсию, и, вероятно, он позволил мне поступить в качестве шутки либо для того, чтобы отпраздновать завершение карьеры, а может, он и вовсе думал о чем-то другом. Он спросил, нравится ли мне ловить рыбу нахлыстом. Я ответил, что нет. Он сказал, что медицину лучше всего воспринимать как ремесло, а не как науку или искусство, – спустя годы я и сам стал придерживаться такой же точки зрения. Собеседование продлилось пять минут, а затем секретарь сообщил, что я могу приступить к учебе через три недели.

С тех пор отбор в высшие медицинские учебные заведения стал куда более строгим. Насколько я знаю, медицинская школа при крупной лондонской больнице, в которой я сейчас работаю, устраивает ролевые игры с приглашенными актерами и использует многие другие методы, чтобы отбирать будущих врачей. Нервничающие кандидаты должны продемонстрировать умение преподносить плохие новости, например сообщая актеру, что его кота только что переехала машина. Если же кандидату не удается серьезно отнестись к подобной инсценировке, его ждет, как мне сказали, немедленный отказ. Полагаю, по сей день не доказано, что такая процедура хоть чем-то лучше собеседования, через которое прошел я. Но по всей видимости, актеры действительно помогают выбирать успешных кандидатов.

Я поступил на подготовительное отделение медицинского бакалавриата, слушатели которого обучались естественным наукам по ускоренной программе, рассчитанной на год. После него студенты должны были приступить к освоению стандартной для медицинских вузов пятилетней программе. На следующий год подготовительное отделение собирались закрыть, так что кафедра представляла собой своеобразное болото: среди преподавателей, читавших нам лекции, хватало эксцентричных, а зачастую и озлобленных научных сотрудников, впрочем, многие из них только начинали карьеру и очень быстро переходили на другие должности. Так, один из них сделался известным популяризатором науки, другой в конечном итоге стал пэром и председателем Консервативной партии Великобритании. Кроме того, нам преподавали еще и пожилые профессора, которым вскоре предстояло выйти на пенсию. Иные из них даже не удосуживались скрывать неодобрительное отношение к пестрому составу студентов подготовительного курса: например, вместе со мной учились биржевой брокер, саудовская принцесса, продавец грузовых автомобилей «Форд», а также более молодые студенты с плохими отметками по естественным наукам (один из них, как оказалось, и вовсе подделал оценки). Мы проводили день за днем, препарируя больших белых кроликов на занятиях по биологии, смешивая химикаты на уроках химии, слушая непонятные лекции по физике. Некоторые лекторы вдохновляли, остальные разве что забавляли. Атмосфера царила напряженная и неспокойная, на грани с истерией: мы все отчаянно хотели стать врачами, и большинство из нас считали себя неудачниками по той или иной причине, хотя, если мне не изменяет память, выпускной экзамен сдали все.

После этого два года ушло на теоретическую подготовку: анатомию, физиологию, биохимию и фармакологию, а затем последовали три года практического обучения в больнице. Для прохождения курса анатомии нас разделили на небольшие группы и каждой выделили забальзамированный труп, который мы постепенно, на протяжении всего года, разбирали по частям. Эти трупы и поначалу-то являли собой не самое привлекательное зрелище, но ближе к концу года приобрели особенно жалкий вид. Тела, с которыми мы работали, хранились в Длинном Зале – просторном помещении с высокими потолками, располагавшемся на чердачном этаже здания и освещавшемся через окна в крыше. По обе стороны Длинного Зала стояло по полдюжины каталок, накрытых зеленым брезентом, под которым угадывались зловещие очертания искромсанных вдоль и поперек трупов. В помещении витал стойкий запах формальдегида.

Перед первым занятием по анатомии мы, держа в руках новенькие учебники по препарированию и завернутые в грубую холщовую ткань хирургические инструменты, выстроились на лестнице, ведущей в Длинный Зал. Наконец дверь в него торжественно распахнулась, и мы отправились знакомиться с выделенными нам трупами, пока еще нетронутыми. Такова традиционная составляющая медицинского образования, уходящая корнями в глубину столетий, от которой, впрочем, сейчас почти полностью отказались. Любой хирург вынужден заново изучать человеческую анатомию, когда дело доходит до реальной практики, ведь строение живого, наполненного кровью тела сильно отличается от анатомии засаленного землистого трупа, забальзамированного для препарирования. Знания, полученные нами благодаря препарированию мертвецов, возможно, имели ограниченную ценность. С другой стороны, это был важный обряд посвящения, который знаменовал собой наш переход от обычной жизни в мир болезней и смертей, а также, пожалуй, помогал привыкнуть к подобным зрелищам. Кроме того, занятия в Длинном Зале подразумевали активное социальное взаимодействие, поскольку вся группа собиралась вокруг «своего» трупа, отделяя от него мертвые ткани и сотнями изучая названия, которые нужно было вызубрить наизусть, – названия вен и артерий, костей и внутренних органов. Меня, помнится, особенно восхитила анатомия человеческой руки. В нашем распоряжении был полиэтиленовый пакет с отрезанными руками на разных стадиях препарирования, и мне нравилось создавать по ним детальные цветные рисунки в подражание Везалию.

В 1979 году я вошел в двери больницы, где ранее проходил практику, в длинном белом халате стажера (студентам-медикам полагались короткие халаты), чувствуя себя невероятно важным. Увы, позже я, к собственному замешательству, обнаружил, что в других больницах студенты надевают длинные халаты, а стажеры – короткие. Как символ своих полномочий я гордо носил в нагрудном кармане пейджер (между собой мы называли его «пищалкой»), а в боковых – стетоскоп, кровоостанавливающий жгут и фармакологический справочник. По окончании медицинской школы необходимо проработать год в качестве интерна – мальчика на побегушках, из них полгода – в хирургическом отделении, и еще полгода – в терапевтическом. Если мечтаешь о карьере больничного врача, в том числе хирурга, и не собираешься становиться врачом общей практики, нужно по возможности попасть на работу в клинику, в которой ты студентом проходил практику, чтобы тебя запомнил старший врачебный персонал, от чьего покровительства полностью зависит твое будущее в медицине.

Я хотел стать хирургом – по крайней мере я верил, что хочу этого, – так что выбил себе место в хирургической бригаде при клинике, в которой проходил обучение. Бригада состояла из врача-консультанта, старшего ординатора, младшего ординатора и интерна. Я работал, что называется, за двоих, то есть, не считая обычной пятидневной рабочей недели, оставался на дежурство каждую вторую ночь и каждые вторые выходные. Таким образом, в общей сложности я проводил в больнице по 120 часов в неделю. Пейджер я получил от своего предшественника, который дал мне еще и парочку дельных советов по поводу того, как угождать начальству и как помогать умирающим пациентам – ни один из этих вопросов не затрагивался на лекциях и в книгах. Я наслаждался ощущением собственной важности, которое дарили мне столь продолжительные рабочие часы. На самом же деле в мои обязанности не входило ничего по-настоящему важного. Дни и ночи напролет я регистрировал новых пациентов, брал на анализ кровь, заполнял всевозможные формы и разыскивал потерявшиеся рентгеновские снимки. Высыпаться мне удавалось с трудом, и я привык к тому, что по ночам меня часто беспокоят. Время от времени я ассистировал в операционной: мне приходилось долгими часами стоять неподвижно, с помощью ретрактора удерживая открытой брюшную полость пациента, пока хирурги копались в ней. Сейчас, тридцать лет спустя, тогдашнее ощущение собственной важности кажется мне смехотворным.

Мне нравилось быть частью многочисленного младшего врачебного персонала больницы, но чем дольше я работал интерном в отделении хирургии, тем меньше понимал, что делать с будущей медицинской карьерой. Реальные операции не соответствовали поверхностному представлению о них, которое я получил, работая санитаром. Неизбежной составляющей любой операции были отталкивающие пахучие внутренние органы, сфинктеры и жидкости организма, которые казались мне почти столь же непривлекательными, как и многие из имеющих с ними дело хирургов. Хотя должен признать, что несколько хирургов-наставников оказали на меня огромнейшее влияние, без которого я так никогда и не стал бы хирургом. Они вдохновляли меня не только ловкостью рук во время операций, но также искренней добротой, которую проявляли, общаясь с пациентами. За годы студенчества и работы интерном мне не довелось побывать ни на одной нейрохирургической операции. Операционная отделения нейрохирургии была запретным местом, и люди говорили о ней с благоговейным трепетом, граничащим с тревогой.

Следующие шесть месяцев интернатуры я провел в старой больнице на юге Лондона. В XIX веке в том здании располагалась исправительная тюрьма, и поговаривали, что с тех пор ему так и не удалось избавиться от дурной репутации среди местных жителей. Это была одна из тех больниц, из-за которых повсеместная гордость британцев отечественной системой здравоохранения выглядела по меньшей мере абсурдной. Пациенты, как скот, ютились в больших уродливых комнатах, в которых стояло по дюжине коек с каждой стороны. Отделение травматологии находилось на первом этаже, а отделение интенсивной терапии – прямо над ним, но лифт был только один, и, чтобы попасть в него, надо было преодолеть четверть мили по главному коридору. Если пациента требовалось срочно перевести из травматологии в реанимацию, эту задачу возлагали на плечи дежурного интерна, которому приходилось вместе с санитаром толкать койку с пациентом по коридору через всю больницу – от одного конца к другому, чтобы подняться на лифте, после чего предстояло преодолеть такое же расстояние на втором этаже. Я старался все делать как можно быстрее: расталкивал попадающихся на пути людей и заранее выкрикивал просьбу вызвать огромный грохочущий лифт, тем самым подчеркивая срочность ситуации и нагоняя драматизма. Не уверен, что в этом была хоть какая-то клиническая необходимость, но именно так все происходило в телесериалах, и меня это забавляло. Поспать по ночам толком не удавалось, но здесь была неплохая столовая для врачей и бар, которым заправляла дружелюбная дама родом из Испании, в любое время суток готовая предложить мне что-нибудь перекусить. Около главного здания больницы имелась даже лужайка, на которой мы с коллегами играли в крикет, когда выдавался свободный часок.

Работы было полно: здесь на меня взвалили куда больше ответственных обязанностей, чем в отделении хирургии, да и контролировали меня гораздо меньше. Я очень быстро усвоил много полезных практических навыков, однако эти уроки далеко не всегда были приятными. Я находился в самом низу врачебной иерархии. В мои обязанности входил первичный осмотр всех новых пациентов (как правило, они попадали к нам через отделение травматологии, куда поступали в неотложном состоянии), а также присмотр за больными, которые лежали в палатах. Я быстро сообразил, что не должен звонить вышестоящим врачам с вопросами, касающимися новых пациентов, до того как осмотрю их сам. Эту ошибку я допустил в ночь первого же дежурства, спросив совета у ординатора, прежде чем осмотрел пациента, по поводу которого мне позвонили медсестры, – вместо ответа на мою голову обрушился шквал ругательств. Итак, не имея опыта и ужасно волнуясь, я осматривал каждого поступившего пациента и пытался решить, что с ним делать дальше. Позвонить начальству я осмеливался, только если случай был по-настоящему сложным и неоднозначным.

Однажды ночью – вскоре после того как я устроился в ту больницу интерном – меня вызвали осмотреть мужчину средних лет, который начал задыхаться; это часто случалось в переполненных палатах. Я вскочил с кушетки и накинул белый халат (я всегда спал в одежде, так как мне редко удавалось поспать больше одного-двух часов подряд и меня неоднократно вызывали среди ночи либо в приемный покой, либо в палаты). Я вошел в длинную темную палату, где в два ряда стояло двадцать больничных коек, на которых виднелись беспокойные, храпящие, ворочающиеся силуэты. За столом в центре помещения сидели две медсестры, возившиеся с документами в лучах настольной лампы – та была единственным островком света в темноте. Они указали пациента, которого требовалось осмотреть.

– Он поступил вчера с сомнительным ИМ, – сказала одна из медсестер, подразумевая под ИМ инфаркт миокарда (он же сердечный приступ).

Мужчина сидел в кровати выпрямившись: он выглядел перепуганным до смерти. Его пульс оказался быстрым, а дыхание – учащенным. Я поднес к его груди стетоскоп и прислушался к сердцебиению, а также к звукам, сопровождавшим вдохи и выдохи. Я сделал ЭКГ – электрокардиограмму, которая наглядно демонстрирует характер сердечного ритма. Она показалась мне вполне нормальной, так что я успокоил пациента, сказав, что с его сердцем нет серьезных проблем.

– Что-то не так, доктор. Я уверен в этом.

– Все в порядке, вы просто разволновались, – ответил я с некоторым раздражением, так как мне не терпелось поскорее вернуться в постель.

Он в отчаянии смотрел, как я поворачиваюсь к нему спиной. Меня до сих пор, словно упрек, преследует звук его затрудненного дыхания, раздававшийся, пока я уходил прочь мимо выстроившихся в два ряда коек, на которых съежились беспокойные силуэты. Мне до сих пор слышится, как его дыхание, стоило мне дойти до дверей, внезапно прекратилось и палату затопила мертвая тишина. Охваченный паникой, я метнулся к его кровати, но обнаружил там уже обмякшее тело.

– Срочно вызывайте старшего! – крикнул я медсестрам и начал делать пациенту непрямой массаж сердца.

Через несколько минут в палату ворвался мой коллега с заспанными глазами, и следующие полчаса мы тщетно старались заставить сердце пациента вновь заработать. Ординатор посмотрел на его ЭКГ.

– Похоже на желудочковую тахикардию, – сказал он неодобрительно. – Разве ты не заметил? Ты должен был немедленно мне позвонить.

Я ничего не ответил.

Раньше это ощущение называли angor animi (в переводе с латыни – «терзания души»). Оно иногда возникает во время сердечного приступа у людей, которым осталось жить считаные мгновения. Даже сейчас, по прошествии тридцати с лишним лет, я отчетливо вижу отчаяние, которое застыло на лице умиравшего мужчины, когда он смотрел, как я поворачивался к нему спиной.

***

Работа требовала постоянного напряжения, бодрящего, но мрачноватого, и я довольно быстро утратил пылкий энтузиазм и альтруизм, которые были моими верными спутниками в студенческие годы. Тогда было намного проще испытывать сострадание к пациентам, ведь я не отвечал за то, что произойдет с ними в дальнейшем. Рука об руку с ответственностью неизменно идет боязнь потерпеть неудачу, и больные становятся источником волнения, стресса – равно как и гордости в случае успеха. Теперь я ежедневно сталкивался со смертью, зачастую после неудачных попыток реанимировать человека, а иногда пациенты умирали от потери крови, вызванной внутренним кровотечением. В реальности сердечно-легочная реанимация разительно отличается от того, что мы привыкли видеть по телевизору. В большинстве случаев реанимационные мероприятия представляют собой жалкие, хоть и ожесточенные попытки вернуть человека к жизни, нередко сопровождающиеся переломами ребер, особенно у пожилых пациентов, которым по-хорошему стоило бы позволить тихо и спокойно умереть.

Постепенно я очерствел (так происходит с любым врачом) и стал воспринимать пациентов как существ иной расы, кардинально отличающихся от крайне важных и неуязвимых молодых врачей вроде меня. Сегодня, когда я приближаюсь к закату своей врачебной карьеры, профессиональная отстраненность начинает исчезать. Я уже не так сильно боюсь потерпеть неудачу, потому что смирился с ее возможностью и не столь остро ощущаю исходящую от нее угрозу, а кроме того – во всяком случае мне хочется на это надеяться, – я многому научился благодаря совершенным в прошлом ошибкам. Теперь я могу позволить себе быть чуть менее отстраненным. К тому же старость наступает мне на пятки, и я больше не в состоянии отрицать, что сотворен из плоти и крови, как и мои пациенты, и точно так же уязвим. Вот и получается, что сейчас я переживаю за них гораздо сильнее, чем раньше, поскольку понимаю, что вскоре и сам окажусь в переполненной больничной палате – прикованный к постели и опасающийся за свою жизнь.

Год интернатуры подошел к концу, и я вернулся в свою родную клинику в северном Лондоне на должность старшего ординатора отделения интенсивной терапии. Я решил, хотя моя целеустремленность и таяла с каждым днем, выучиться на хирурга, и работа в реанимации казалась мне логичным первым шагом на этом пути. Мои обязанности состояли преимущественно в заполнении всевозможных форм, в установке капельниц, во взятии крови на анализ, а время от времени и в выполнении более захватывающих инвазивных процедур, как их принято называть, таких как установка грудного дренажа или подключение капельницы к большим шейным венам. Именно благодаря работе в отделении интенсивной терапии я очутился в операционной, где проводили операцию по удалению аневризмы, после которой меня осенило.

Когда я понял, чем конкретно хочу заниматься, жить стало заметно проще. Несколько дней спустя я встретился с нейрохирургом, который на моих глазах клипировал ту самую аневризму, и сказал ему, что тоже собираюсь стать нейрохирургом. Он предложил мне подать заявку на должность ординатора в его отделении, которая вскоре должна была освободиться. Я также поговорил с одним из старших хирургов общей практики, под чьим началом работал, будучи стажером. Человек удивительной доброты (он входил в число хирургов-наставников, которых я почти боготворил), он немедленно организовал мне встречи с двумя виднейшими нейрохирургами страны, чтобы я заявил о себе как об их будущем коллеге и начал планировать свою карьеру. В те годы нейрохирургия только набирала обороты, и во всем Соединенном Королевстве насчитывалось не более сотни врачей, специализировавшихся на ней. Первый из тех двух хирургов – исключительно дружелюбный мужчина – работал в Королевской лондонской больнице, что в Ист-Энде. Когда я вошел к нему в кабинет, он курил сигару; стены были увешаны фотографиями гоночных машин (насколько я знаю, он работал с пилотами «Формулы-1»). Я рассказал ему о своем глубочайшем желании стать нейрохирургом.

– А что думает по этому поводу ваша жена? – спросил он первым делом.

– Полагаю, она считает это хорошей идеей.

– Что ж, моя первая жена не выдержала такой жизни, и мне пришлось сменить ее на более подходящую модель. Обучение нейрохирургии, знаете ли, усложняет жизнь.

Еще через несколько недель я съездил в Саутгемптон, чтобы поговорить с другим известным нейрохирургом. Он встретил меня не менее дружелюбно. Лысеющий, с рыжими волосами и усами – на мой взгляд, он больше напоминал веселого фермера, чем нейрохирурга. Он уселся за письменный стол, заваленный историями болезни – из-за многочисленных папок его почти не было видно. Я поделился с ним своим намерением стать нейрохирургом.

– А что думает по этому поводу ваша жена? – спросил он.

Я заверил его, что беспокоиться не о чем. Он немного помолчал.

– Операции – легкая часть работы, – произнес он наконец. – К моим годам начинаешь понимать, что основная сложность кроется в том, чтобы принять правильное решение.