пиелонефрит. Гестационный пиелонефрит
 Скачать 215.17 Kb.
|
|
Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время беременности и после родов имеет анамнез. При тщательно собранном анамнезе у 46 68% больных хроническим пиелонефритом имелись указания на перенесенный цистит. Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются лейкоцитурия, боли в поясничной области> высокая степень бактериурии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения, которые обнаруживаются при хрд-моцистоскопии. По мнению К. А. Великанова (1972), для диагностики хронического пиелонефрита необходимо наличие хотя бы 3-4 свойственных ему клинических, лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных признаков или периодически повторяющихся обострении заболевания. Для хронического пиелонефрита присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого нередко бывает положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1г/л,или 1%о), лейкоцитурия, микрогематурия. У значительного количества больных наличие гипертонии является следствием хронического пиелонефрита. Следует учесть, что в акушерский стационар в основном попадают больные хроническим пиелонефритом легкой и средней тяжести. Эти женщины не страдают азотемией, у них нет проявлений тяжелой гипертонии. Гипертензивный синдром встречается у подобных больных гораздо реже, чем у небеременных, находящихся в нефрологических стационарах. Мы наблюдали пиелонефрит с гипертонией у 20% беременных, а урологи отмечают гипертонию у 32-60% небеременных больных. Гипертония при хроническом пиелонефрите часто бывает высокой, имеет прогрессирующее течение и в 15-20% случаев приобретает злокачественный характер. По-видимому, у женщин с этими крайне тяжелыми формами заболевания беременность или не наступает, или ее прерывают в ранние сроки. В конечной стадии хронического пиелонефрита, когда происходит сморщивание почки, мочевой синдром мало выражен и клиническая картина характеризуется призн ками, связанными с гипертонией и хронической почечной недостаточностью. Диагностика гестационного пиелонефрита представляет определенные трудности. Они заключаются в том, что во время беременности нет возможности использовать весь комплекс диагностических методов. В частности, не могут быть применены рентгенологические методы исследования. Поэтому ведущими в диагностике гестаци» онных пиелонефритов являются клинические, лабораторные и эндоскопические методы исследования. Клиническая картина гестационвого пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику, то во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсивные. Только тщательный опрос врача, заостряющего внимание пациентки на наличии болей в поясничной области, в сочетании с данными пальпаци и анамнеза позволяет высказать подозрение о патологическом процессе в почке. Объясняется это тем, что даже значительно нарушенный пассаж мочи из верхних моч выводящих путей не вызывает значительного повышения внутрилоханочного давления, так как беременность сопровождается значительной дилатацией верхних отделов мочевыводящих путей. Если во втором и третьем триместрах беременности у женщин клинической картиной, подозрительной на пиелонефрит, появилась почечная колика, то прежде всего нужно думать о нефро-литиазе. Большое значение в распознавании пиелонефрита принадлежит лабораторным методам исследования. В крови больных гестационным пиелонефритом наблюдается лейкоцитоз выше 11,3 103, нейтрофиль-ный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм и гипохромная анемия (гемоглобин ниже 100 г/л, 10 г%). Следует отметить, что анемия стойко сохраняется до ликвидации острых явлений воспалительного процесса в почках. В процессе заболевания рано возникает нарушение белкового баланса, проявляющееся не столько гипопроте-инемией, сколько диспротеинемией, относительным увеличением глобулинов. При остром пиелонефрите может повыситься уровень мочевины сыворотки кров по мере выздоровления отмечается нормализация содержания мочевины. В случае хронического пиелонефрита азотемию ликвидировать значительно труднее. Для хронического пиелонефрита характерна гипосте-нурия при исследования мочи по методу Зимницкого. Мы наблюдали ее у 56% больных. Большое диагностическое значение имеет изменение состава мочи. Большое значение имеет правильное взятие мочи для исследования. Необходимо получить среднюю порцию мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Не следует без особых показаний производить катетеризацию мочевого пузыря. При обнаружении патологических элементов в анализе мочи исследование необходимо повторить в двух ее порциях - первой и второй. Наличие лейкоцитурии только в первой порции мочи указывает на локализацию воспалительного процесса в уретре или половых органах. Повышенное количество лейкоцитов в обеих порциях мочи дает основание предполагать наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре или в верхних отделах мочевыводящих путей. В таких случаях необходимы дополнительные исследования для уточнения локализации воспалительного процесса вплоть до раздельного забора мочи из почек мочеточниковым катетером. Среди существующих методов количественного исследования осадка мочи у беременных и родильниц следует отдать предпочтение пробе Нечипоренко. Исследования последних лет показали, что наличие так называемых активных лейкоцитов .в моче при качественном анализе ее не является патогномоничным для пиелонефрита вообще и гестационного пиелонефрита в частности. <Активные> лейкоциты могут встречаться в моче при гнойно-воспалительных процессах мочевыводящих путей любой локализации, в том числе и при воспалительных заболеваниях почек. По числу таких лейкоцитов можно судить лишь об активности воспалительного процесса: чем больше <активность> лейкоцитов, тем острее воспаление. Таким образом, обнаружение в осадке мочи <активных> лейкоцитов, как клеток Штернгейме-ра-Мальбина, еще не дает права ставить диагноз пиелонефрита, является лишь основанием для дальнейших исследований. В сомнительных случаях следует произвести раздельное взятие мочи из мочеточников при низкой их катетеризации (не более 10 см). Наличие в полученных порциях мочи повышенного количества лейкоцитов (по методу Нечипоренко) указывает на пиело-нефрит, а соотношение <активных> и неактивных лейкоцитов - на его активность. Необходимо также бактериологическое исследование мочи. Известно, что бактериурия неравнозначна пиело-нефриту и что она может исчезнуть, не вызвав воспалительных изменений в почках. Однако бадстериурию не следует рассматривать как безразличное явление, особенно при обнаружении ее в повторных посевах мочи, когда количество бактерий в 1 мл мочи равняется или превышает 105 микробных тел Помимо количественного определения бактериурии, необходимы идентификация возбудителей инфеющи и определение их чувствительности к различным антибиотикам. Следует обратить внимание, что в настоящее время бактериурия не всегда предшествует лейкоцитурии. Это в известной степени можно объяснить, тем фактом, что беременные нередко самостоятельно принимают различные антибиотики и другие антимикробные препараты. При подозрении на гестационный пиелонефрит следует особо подчеркнуть необходимость определения степени нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. В этих целях во время беременности наиболее приемлемым методом диагностики является хромоцистоскопия, а в послеродовом периоде - эк-скреторная урография. Если в первом триместре беременности при клинической картине пиелонефрита отсутствует своевременное вьаделение индигокармина из устья одного из мочеточни ков, то это является указанием на наличие ранее существовавшего патологического процесса в мочевыводящих путях, не обусловленного беременностью. Поскольку в первом триместре категорически противопоказано рентгенологическое обследование, то уточнить диагноз не представляется возможным. Существующий воспалительный процесс в ^мочевыводящих путях вызывает нарушение выделительной функции почек уже в начале беременности и создает определенную угрозу здоровью матери по мере прогрессирования беременности. Поэтому при данной ситуации в ряде случаев показано прерывание беременности. Предпринятое после прерывания беременности тщательное урологическое обследование позволяет обычно уточнить диагноз и провести необходимую терапию. Вопрос о возможности наступления последующей беременности надо решать в каждом случае индивидуально. Больная 20 лет. Беременность первая. В анамнезе никаких заболеваний, кроме детских инфекций. При срок±^ беременности 9 нед перенесла атаку острого пиелонефрит а, после которого появились головные боли, быстрая утомляемость, гипертензия (артериальное давление 180/100-190/110 мм рт. ст.). При клиническом обследовании выявлено нарушение функции правой почки. Произведено прерывание беременности. При ангиографии обнаружена аномалия развития сосудов правой почки. Произведена корригирующая операция. Через год после операции признаков пиелонефрита нет, разрешена беременность, которая закончилась рождением живого ребенка. Осложнений во время беременности и родов не наблюдалось. Нарушение своевременного выделения индигокармина из устьев мочеточников во втором и третьем триместрах беременности при наличии клинических признаков пиелонефрита требует катетеризации мочеточников как с диагностической целью, та для восстановления нарушенного оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей. Исследования последних лет позволяют утверждать, что пиелонефрит во втором и третьем триместрах беременности обычно бывает двусторонним. Это подтверждается результатами анализа мочи при селективном получении ее из мочеточников (лейкоцитурия, бактериурия). Как уже отмечалось, при подозрении на пиелонефрит родильнице необходимо произвести экскреторную урографию. Замедленная эвакуация контрастного веществ изменение тонуса верхних отделов мочевыводящих путей при наличии лейкоцитурии и бактериурии позволяют поставить диагноз пиелонефрита. Для хронического, длительно протекающего пиелонефрита на урограммах характерно наличие атонических, деформированных, значительно отодвинутых друг о друга чашечек почек. По мере прогрессирования пиело-нефритического процесса, чт часто наблюдается по окончании послеродового периода, происходит сморщивание почки. Рентгенологическая картина такой почки напоминает гипоплазированную почку: сближение малых чашечек, сжатие их и лоханки (результат склероза), атроф почечной ткани и почечного синуса. При сморщенной почке выделение рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии либо резко замедлено, либо отсутствует. Экскреторную урографию необходимо произвести женщинам, перенесшим пиелонефрит во время беременности. Основная цель такого исследования - выявлени органических изменений (гидронефроз, нефролитиаз, аномалия развития), которые могли способствовать развитию пиелонефрита во время беременности. Хронический пиелонефрит чаще всего приходится .дифференцировать от хронического гломерулонефрита. Латентные формы течения обоих заболеваний имеют общие черты, а клиническая картина характеризуется нередко только небольшой протеинурией. Определенное значение имеют данные анамнеза. Гломерулонефрит возникает обычно до беременности, пиелонефрит в 20% случаев развивается во врем нее. Гломерулонефрит обостряется во время беременности редко. Пиелонефрит обостряется часто, особенно во втором триместре, реже в третьем. Обострения в первом триместре беременности, когда еще нет гормональных сдвигов в организме и морфологических изменений мочевыводящих путей, обычно являются проявлением ранее существовавшего заболевания. При всех заболеваниях почек в дифференциальной диагностике важную роль играют результаты исследова-:ния функции почек. Количество выделенной за сутки мочи, как правило, уменьшено у больных нефротической и смешанной формами гломерулонефрита и нормально при пиелонефрите, если при этом не присоединяется поздний токсикоз беременных. Большое значение имеют данные исследования мочи. Протеинурия закономерно наблюдается при обоих заболеваниях почек (у 84% больных гломерулонефритом и 62% больных пиелонефритом), но пиелонефриту Свойственна Протеинурия меньше 1 г/л (1%о), а при гломеруло-нефрите она обычно значительнее. Определение количества белка в суточном объеме мочи имеет не только дифференциально-диагностическое, н и прогностическое значение. Выделение белка более 3-4 г в сутки обычно приводит тяжелой гипотрофии плода. Dutz (1966) считает продолжение беременности противопоказанным при суточной потере белка с мочой более 5 г. Постоянная гематурия отмечается более чем у половины больных гломерулонефритом и редко имеет место при пиелонефрите. Постоянная циливдрурия также наблюдается у половины больных гломерулонефритом и очень редко при пиелонефрите, так как при этом заболевании мочой выделяется мало белка. При помощи пробы Каковского-Аддиса или Нечипоренко пиурия была выявлена нами у 75% больных хроническим пиелонефритом, а гематурия у 65% больных хроническим гломерулонефритом. Следу- ет иметь в виду ограниченность возможностей методов количественного изучения осадка мочи, так как они неспецифичны. Гематурия, например, встречается не толь при гломерулонефрите, но и при уролитиазе, гипертоническом артериолосклерозе, а пиурия - не только при пиелонефрите, но и при туберкулезе почек. Поэтому пробы Каковского-Аддиса и Нечипоренко имеют дифференциально-диагностическое значение только в комплексе с другими методами исследования. Отсутствие пиурии у больной с подозрением на пиелонефрит может привести к ошибочному диагнозу. Вне беременности в таких случаях используют провокационные пробы: пирогенную и преднизолоновую. Во время беременности они применяются редко. MacFadyen, Mc-Callum (1967) считают, что пирогенный тест позволяет выяви пиелонефрит при гипертонии неясной этиологии у беременных. Мы его не используем так как пирогенный тест с пирексалем часто дает осложнения: лихорадку, диспепсические расстройства, озноб и др. В преднизоло-новом тесте нет необходимости, поскольку во время беременности увеличивается секреция стероидны гормонов надпочечников. Кроме того, пред низ слоновая проба ненадежна (в 50% случаев показатели ошибочны). Определение клеток Штернгеймера-Мальбина или <активных> лейкоцитов в последнее время не используется для целей дифференциального диагноза, так как в яснено, что эти элементы появляются в моче при воспалительном процессе в мочевыводящих путях любой локализации. Дифференциально-диагностическое значение имеет исследование лейкоцитарной формулы мочи: при пиело-нефрите преобладают нейтрофильные лейкоциты, а при гломерулонефрите-лимфоциты. Диагностическое значение имеет бактериурия, при которой в 1 мл мочи содержится более 105 микробных тел. Такая бактериурия характерна для пиедонефри При гломерулонефрите бактериурия наблюдается крайне редко, а при позднем токсикозе беременности она также не выявляется. Таким образом, количественное определение микробов в моче может служить дифференциально-диагностическим признаком только в тех случаях, когда необходимо выяснить причину умеренной протеинурии в третьем триместре беременности (латентная форма гломерулонефрита, латентно текущий пиелонефрит, не-фропатия). Правда, у больных пиелонефритом бактериурии может не быть, если они до обследования получали антибактериальную терапию, или же имеется препятствие для оттока гноя с мочой из больной почки (в последнем случае наблюдаются обычно тяжелое состояние, лихорадка,- озноб, боли пояснице). Мы обнаружили бактериурию у 65% больных пиелонефритом. Бактериурия может быть и бессимптомной. В этом случае никаких других признаков пиелонефрита (пиурия, <активные> лейкоциты, гипостенурия и др.) выявить не удается и, если в анамнезе отсутствуют указания на заболевание мочевыводящих путей, нет оснований для диагноза пиелонефрита. Бессимптомная бактериурия вст чается во время беременности у 4-9,6% женщин. Дифференциальной диагностике помогает определение парциальных функций почек. При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек, а при хроническом гломерулонефрите - фильтрационная. С помощью пробы Зимницкого гипостенурия была выявлена нами у 60% беременных больных пиелонефритом и 15% больных гломерулонефритом. При исследовании клиренса эндогенного креатинина уменьшение клубочковой фильтрации (соответственно сроку беременности по сравнению с нормальной беременностью) наблюдалось у 86% больных гломерулонефритом и у 60% больных пиелонефритом. Основные показатели, помогающие дифференцировать хронический пиелонефри и хронический гломеруло-нефрит, приведены в табл. 7. Течение беременности и родов у женщин, страдающих пиелонефритом имеет ряд особенностей. Следует отметить, что острый пиелонефрит, впервые возникший во время беременности, не оказывает существенного влияния на течение беременности. женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, нередко наблюдается невы- нашивание беременности, причем прерывание беременности происходит в средние сроки (16-24 нед). По данным литературы, поздние выкидыши наблюдаются у 6% больных пиелонефритом, преждевременные роды - у 12 (25%) женщин. У наблюдавшихся нами женщин с хроническим пиелонефритом выкидышей не ' было, а преждевременные роды произошли у 9% больных. Причиной прерывания беременности являются тяжелые формы токсикозов беременных, развившиеся на фоне хронического пиелонефрита. Поздние токсикозы у беременных с хроническим пиелонефритом - явление довольно частое. По данным некоторых авторов, поздние токсикозы при хроническом пиелонефрите отмечаются у 44- 80% больных. Поздние токсикозы развиваются чаще и имеют более тяжелую форму течения у беременных, не получавших своевременного и адекватного лечения. Мы наблюдали развитие позднего токсикоза у 41% женщин (водянка беременны ху 16%, нефропатия у 25%). |