пиелонефрит. Гестационный пиелонефрит
 Скачать 215.17 Kb.
|
|
Роды у беременных с острым пиелонефритом, как правило, протекают самопроизвольно. В родах показано широкое применение спазмолитических средств. При хроническом пиелонефрите вследствие частого развития позднего токсикоза беременных наблюдается более частое искусственное родоразрешение (15,9%), приче у значительного числа рожениц (\0,3%) приходится прибегать к медикаментозному родовозбуждению. Родоразрешение кесаревым сечением у беременных с острым пиелонефритом допустимо лишь по строгим показаниям. Предпочтение следует отдавать экстраперитонеальному методу операции. Дети, рожденные от матерей, перенесших как острую, так и хроническую форму заболевания, нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования. Отчасти это проявляется повышенным содержанием иммуноглобули-на группы М и наличием в крови новорожденного иммуноглобулина А. Кроме того, такие дети более подвержены гнойно- септическим заболеваниям в постна-тальном периоде жизни. Многие авторы отмечают высокую перинатальную смертность у больных пиелонефритом: 150- 190%о, если заболевание протекало с гипертонией. По нашим данным, перинатальная смертность составила 26%о, т. е. почти не отличалась от женщин контрольной груп Больные хроническим пиелонефритом представляют собой группу высокого риска, поскольку и при этой форме экстрагенитальной патологии часто возникают различны осложнения беременности. Обострения пиелонефрита во время беременности наблюдаются часто, но в большинстве случаев они успешно поддаются лечению. Течение беременности и состояние плода в значительной мере зависят от того, протека хронический пиелонефрит с гипертонией или без нее. По этому признаку мы разделя беременных, больных пиелонефритом, на степени риска. Кроме того, важное прогностическое значение имеют наличие или отсутствие азотемии, а также время возникновения пиелонефрита. Деление пиелонефрита на первичный и вторичный (развившийся на фоне уролитиа-за, аномалий развития мочевых путей и др.) имеет большое значение вне беременности. У беременных такое деление часто бывает невозможным из-за .ограниченности необходимых диагностических средств. В группе больных пиелонефритом степень риска зависит от давности заболевания и выраженности поражения почек. Нами выделены следующие 3 степени риска: 1 степень риска - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности; II степень риска - хронический пиелонефрит, существовавший до беременност III степень риска - пиелонефрит с гипертонией или азотемией, пиелонефрит единственной почки. Если пиелонефрит возник во время беременности, несмотря на острое его течение в начале заболевания, осложнения беременности редки. Нефропатия возникает у 12, больных, но женщины рожают доношенных здоровых детей. Хронический пиелонефрит, даже если он не обостряется во время беременности, чаще осложняетс нефропатией (25%), у некоторых женщин наступают преждевременные роды. У больных пиелонефритом с гипертонией серьезные осложнения беременности отмеча- ются значительно чаще: нефропатия - у половины больных, преждевременные роды - у каждой пятой больной. Среди больных пиелонефритом с азотемией беременность доносили менее половины женщин. Все женщины родили преждевременно детей с признаками гипотрофии (масса тела от 1400 до 2200 г, длина тела от 40 до 44 см) Мы считаем, что беременность женщинам, больным пиелонефритом III степен риска, противопоказана. В эту группу, кроме беременных с гипертонией или азотем мы относим также и больных, страдающих пиелонефритом единственной почки. Беременность способствует обострению пиелонефрита, рецидивы заболевания возникают, по нашим данным, у каждой третьей больной, иногда 2-3 раза в течение беременности. При отсутствии эффекта от консервативной терапии приходится испол зовать хирургическое лечение, иногда даже удалять почку. Поэтому беременность д женщин, страдающих пиелонефритом единственной почки, представляет серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни. При остром пйелонефрите, развившемся в первом триместре беременности, целесообразно ставить вопрос о прерывании беременности и проведении последующего всестороннего обследования, включая и рентгенологические исследования, а также о лечении пиелонефрита. Больные пиелонефритом должны находиться под тщательным наблюдением акушера- гинеколога женской консультации и уролога для выявления ранних признако обострения пиелонефрита и позднего токсикоза беременных. Лечить оба эти состоян нужно обязательно в стационаре. Заболевание может осложняться бактериальным шоком, азотемией, эклампсией и др. Лечение больных гестационным пиелонефритом имеет свои особенности, так как во время беременности необходимо предусмотреть не только ликвидацию воспа- лительного процесса в почках у матери, но и, используя медикаментозные средства нанести вреда плоду. При лечении родильниц необходимо учитывать возможность перехода в молоко матери лекарственных препаратов с последующим поступлением их к новорожденному. Почти все применяемые антибиотики способны в той или иной мере проникать через плаценту. Существует мнение, что увеличение степени проницаемости плаценты прямо пропорционально сроку беременности. Необходимо помнить также и о том, что под воздействием микробов и их токсинов значительно нарушается барьерная функция плаценты в сторону увеличения ее проницаемости ко многим лекарственным веществам, в том числе и к антибиотикам. Лечение гестационного пиелонефрита следует проводить во время беременности с учетом ее стадии (триместра), а в послеродовом периоде - способности проникновения лекарственных препаратов в молоко матери. Кроме того, при выборе доз антибактериальных препаратов нужно исходить из данных о суммарной функциональной способности почек. Об этом можно судить по величине относительной плотности мочи. При плотности 1,018-1,020 можно назначить обычные дозы антибиотиков, при гипостенурии дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и побочных реакций. Лечение больных гестационным пиелонефритом должно быть строго индивидуально с учетом переносимости препарата, наличия в анамнезе аллергических реакций, давности воспалительного заболевания почек и степени тяжести его. При лечении пиелонефрита в первом триместре беременности, кроме природных и полусинтетических пенициллинов (бензилпенициллин, ампициллин, пиопен), которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, не следуе применять никаких других антибиотиков и противовоспалительных средств из-за возможного вредного действия на плод в период его органогенеза. Суточная доза природных пенициллинов обычно 8 000 000-10 000 000 ЕД. Препарат вводят внутримышечно по 2 000 000-2 500 000 ЕД 4 раза в день. В целях предупреждения возможного развития гипо» или гиперкалиемии при назначении мегадоз пенициллина следует вводить равные количества препаратов натриевой и калиевой солей. Ампициллин вводят внутримышечно по 500 мг 4 раза в день. Имеются препараты - аналоги ампициллина: пенбритин, пентрек-сил, которые можно вводить внутривенно из расчета 2 г в сутки (по 500 мг 4 раза в день). Пиопен (карбенициллин) вводят внутримышечно по 1 г 4 раза в день. Продолжительность курса лечения этими антибиотиками 8-10 дней. Во втором и третьем триместрах беременности антибиотики и лекарственные препараты применяются более широко, так как в этот период органогенез плода закончен и начинает функционировать плацента> выполняющая барьерную функцию по отношению к некоторым антибиотикам и противовоспалительным препаратам (схема 1). Помимо указанных природных и полусинтетических пенициллинов, во втором и третьем триместрах беременности можно назначать антиби< «ики аминогликози-дов (гентамицин, канамицин и др.), которые обладают широким спектром антимикробного действия в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микробов. Практический интерес представляет активность канамицина в отношении протея, а гентамицина в отношении синегнойной палочки. Канамицин и гентамицин, как и другие аминогликозиды, обладают известным нефротоксическим и ототоксическим действием (у 2- 5% больных). Развитие этих побочных явлений находится в прямой зависимости от дозы и длительности применения препаратов, а также от функционального состояния почек. Поэтому до начала введения этих средств необходимо выяснить анамнестические данные о переносимости антибиотиков, наличии в прошлом заболеваний почек и органов слуха, а также уточнить функциональное состояние почек. При нормальной выделительной функции почек суточная доза гентамицина составляет 80-120 мг, разовая - 40 мг 3 раза в день в тримышечно. Суточная доза канамицина составляет 1,5-2г (по 0,5 г Зраза внутримышечно). Продолжительность курса лечения 4-7 дней в зависимости от тя- жести заболевания. Во втором и третьем триместрах беременности возможно применение цефалоспоринов, к которым относится ряд природных и подусинтетических препаратов. Наибольшее практическое значение имеет цепорин. Антибиотики этой группы действуют как на грамположи-тельные, так и на грамотрицательные микроорганизмы. Цепорин вводят внутривенно или внутримышечно по 500 мг 4 раза в день. Суточная доза 2-4 г, длительность лечения 4-8 дней. При наличии в посевах мочи кокковой флоры показаны антибиотики группы макролидов (эритроми-цин, олеандомицин). Эритромицин применяется внутрь в таблетках по 0,1-0,25 г каждые 4-6ч; курс лечения 10 дней. Максимальная суточна доза 2 г. Олеандомицина фосфат назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно. Разовая доза внутрь составляет 250 мг, высшая суточная доза 2 г. Антибиотики назначают по 250-500 мг 4 раза в день в зависимости от тяжести заболевания; ку лечения 10 дней. При внутривенном введении препарат растворяют в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия в концентрации не более 2 мг/мл. Раствор вводят капельно со скоростью не более 50 мл за 5 мин. Для внутримышечного введения препарат растворяют в 2% растворе новокаина из расчета 100 мг на 1,5мл медленно вводят глубоко в мышцу. Следует отметить, что при внутримышечном введении олеандо-мицина, фосфат оказывает сильное местное раздражающее действие Поэтому внутримышечно препарат применяется лишь в тех случаях, когда внутривенное введение трудно осуществить. Суточная доза антибиотика 1- 2 г по 50 мг 2-4 раза в сутки. Продолжительность лечения зависит от тяжести заболевания и переносимости препарата. На протяжении всей беременности категорически противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воздействия их на плод (костный скелет, органы кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха). Помимо антибиотиков, во втором и третьем триместрах беременности успешно применяются противовоспалительные препараты. Для усиления терапевтического эффекта их нередко комбинируют с антибиотиками. К таким препаратам относятся 5-НОК, невиграмон, фурагин, уросульфан. 5-НОК - нитрооксихинолин - является препара- том, избирательно действующим на возбудителей инфекции мочевыводящих путей (грамположительных и грам- отрицательных). Обычно 5-НОК назначают по 2 таблетки 4 раза в день в течение 4 дней, а затем по 1 таблетке 4 раза еще в , течение 10 Побочных влияний препарат, как правило, не оказывает. Невиграмон-налидиксовая кислота, обладает высоким химиотерапевтическим действием. Препарат подавляет рост кишечной палочки, протея, клебсиелл. Он высокоэффективен при лечении инфекционных заболеваний мочевыводящих путей. В то же время невиграмон не влияет на действие других антибактериальных соединени Доза - по 2 капсулы 4 раза в день в течение 4 дней, затем по 1 капсуле 4 раза в течение 10 дней. Иногда вызывает тошноту и кожный зуд. Из препаратов нитрофуранового ряда во время беременности наиболее приемлемым является фурагин, который практически не обладает побочным действием. Фурагин эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов, действует на микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам и сульфанилами-дам. Для достижения наибольшего эффекта в терапии пиелонефрита беременных рекомендуется начинать лечение с назначения фурагина, так как препараты нитрофуранового ряда определяются в максимальных количествах интерстициальной ткани почек и лимфе. Препарат назначают по 0,1 г 4 раза в день течение 4 дней, затем по 0,1 г 3 раза еще в течение 10 дней. Длительное лечение нитрофуранами при наличии почечной недостаточности может осложниться полиневритом. 1 Из сульфаниламидных препаратов во время беременности возможно применен уросульфана. Он наиболее активен при стафилококковой и колибациллярной инфекции, быстро всасывается из кишечного тракта, создавая высокую концентрацию крови. Выделяется из организма преимущественно почками, что способствует высокому антибактериальному действию по отношению к возбудителям инфекции мочевыводящих путей. Препарат малотоксичен. Назначают по 0,5 г 3-4 раза в день течение 12-14 дней. При выборе терапии в каждом случае необходимо подходить строго индивидуально, исходя из данных антибиограммы и переносимости препаратов. Следует также помнить, что микрофлора, выделенная при посеве мочи, не всегда является истинным возбудителем воспалительного заболевания в почках, особенно п одностороннем процессе. Поэтому антибиограмма, полученная при посеве пузырной мочи, играет лишь вспомогательную роль в выборе антибиотикотерапии. Для выявления истинного возбудителя воспалительного процесса в почках прибегают к селективному исследованию мочи, собранной при помощи двусторонней мочеточниковой катетеризации, которая имеет не только диагностическое, но и лечебное зяачение (устранение нарушенного оттока мочи). При лечении пиелонефрита родильниц в период лактации необходимо помнить о возможном переходе антибиотиков через молоко матери к новорожденному, что может неблагоприятно сказаться на его состоянии (сенсибилизация организма). Установле что эритроми-цин обнаруживается в молоке матери в высоких концентрациях (50- 100%), тогда как содержание пенициллинов не превышает 5-15%, а канамицин и нитрофураны определяются в молоке лишь в незначительном количестве. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита родильниц проводят теми же антибиотиками и противовоспалительными препаратами, что и во время беременности с учетом степени проницаемости их в молоко матери (схема 2). Эффективным средством в лечении пиелонефрита родильниц, вызванного протеем, является бисептол-480. Препарат содержит два активных вещества: триметоприм (80 мг) и сульфаметоксазол (400 мг). Бисептол хорошо всасывается из пищеварительного трак и выводится на 60-80% из организма через почки в неизмененном виде. Обычно препарат назначают по 2 таблетки 2 раза в день после еды. Курс лечения 8-10 дней некоторых больных при лечении бисептолом появляются тошнота, аллергические реакции. Препарат противопоказан при сенсибилизации к сульфа-ниламидам и особенно при беременности, а также при тяжелом нарушении функции печени и почек В целях усиления антибиотикотерапии целесообразно применение малых доз салуретиков (20-40 мг фуросеми-да). Салуретики способствуют эвакуации из почечной ткани воспалительного детрита. Дробное назначение салуретиков создает <пассивную гимнастику> нефрона, что в свою очередь усиливает терапевтический эффект используемых лекарственных средств. Эффективность лечения больных острым гестационным пиелонефритом во многом зависит от своевременного восстановления нарушенного оттока мочи. В связи с этим возникает необходимость катетеризации мочеточников, так как все другие мероприятия (изменения положения тела, применение растительных мочегонных и антисептических средств) не позволяют достигнуть нужного результата. Катетеризации мочеточников должна предшествовать активная антибактериальная терапия. Патогенез бактериального шока связан с нарушением оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей, в результате чего эндотоксины грамотрицательной микрофлоры попадают в ток крови в результате возникновения лоханочно-почечных рефлюксов. Часто образованию высокой концентрации эндотоксинов в чашечно-лоханочной системе способствует введение больших доз антибиотиков, которые вызывают массивную гибель микроорганизмов. С другой стороны, нарушенный отток мочи из верхних мочевыводящих путей способствует накоплению эндотоксинов. Таким образом, развитие бактериального шока происходит вследствие применения анти- бактериальных препаратов без предварительного восстановления нарушенного оттока мочи из почки, пораженной гнойно-воспалительным процессом. Больная 23 лет. Поступила на родоразрешение с температурой тела ЗУС, которая расценивалась как проявление острого респираторного заболевания. После родов живым ребенком состояние родильницы ухудшилось, несмотря на проводимую терапию антибиотиками. Появились ежедневные ознобы, сопровождающиеся повышением температуры до 39°С с последующим ее снижением до нормальных цифр, проливным потом, резким снижением артериального давления - до 70/40 - 60/0 мм рт. ст. Состояние было расценено как септическое. При хромоцистоскопии установл отсутствие выделения индигокармина из устья правого мочеточника. Произведена катетеризация правого мочеточника, получена гнойная моча, выделяющаяся частыми каплями. В дальнейшем на фоне введенного мочеточникового катетера проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, которая через несколько дней д положительный эффект. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Обычно мочеточниковый катетер удаляют на 3-4-Й день после ликвидации острых явлений пиелонефрита, когда нормализуется температура тела, улучшаются состояние больной и данные лабораторных методов исследования. Как правило, катетеризация мочеточников наряду с проводимой антибактериальной терапией дает положительный эффект. В случае отсутствия такового в течение 3-4 дней (гектическая температура, ознобы, проливной пот, нарастание лейкоцитоза) необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве: Декапсуляция почки, вскрытие гнойных очагов, наложение нефростомы. Мнение о целесообразности прерывания беременности с целью ликвидации гнойного очага в почке требует критической оценки и пересмотра. Гнойно- воспалительный процесс в почках даже после прерывания беременности будет прогрессировать и потребует применения того же комплекса лечебных мероприятий, что и во время беременности. Поэтому беременность следует сохранить, ограничившись лишь рациональной терапией пиелонефрита. |