Лечение инфекций мочевых путей
Выполнил: Денисов 545гр
Определение - Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) – синдром, включающий в себя клинически манифестные (острые) инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию.
- Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.
- Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.
- Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала.
- Бессимптомная бактериурия (ББУ) – обнаружение бактерий в моче 105 КОЕ в 1 мл или БУ при микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы
Эпидемиология Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) – самые распространенные инфекционные заболевания, требующих значительных финансовых затрат. В США на ИМВП приходится более 7 млн визитов/год к врачу, из них более 2 млн связаны с циститом. Около 15 % всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков, общей стоимостью более 1 млрд долларов в год, выписываются по поводу ИМВП. ИМВП являются причиной более 100 тыс. госпитализаций в год, преимущественно по поводу пиелонефрита. 40 % от всех нозокомиальных инфекций, которые в большинстве случаев обусловлены катетеризацией мочевого пузыря. Нозокомиальные ИМВП (НИМВП) составляют самый большой резервуар антибиотикорезистентных микроорганизмов в лечебных учреждениях. Строение МВП - Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал – одиночные органы – составляют нижние мочевые пути.
- Чашечно-лоханочная система и мочеточник – парные органы и относятся к верхним мочевым путям.
Патогенез инфекций мочевыводящих путей - Гематогенный путь и лимфогенный путь
(инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции - пневмония, сепсис и др.) - Восходящее распространении бактерий из уретры (нарушение оттока мочи )
Возбудители - Гематогенный путь: Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella и Mycobacterium tuberculosis, которые первично поражают какой-либо другой орган.
- Восходящий путь: Escherichia coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae
По локализации ИМП подразделяются на:
- инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, пиелит, уретерит)
- инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит)
- инфекции мужских половых органов (простатит, орхит, эпидидимит)
По наличию осложнений:
- осложненные ИМП (абсцесс, карбункул, паранефрит, уросепсис, шок, ОПН)
- неосложненные
По месту возникновения:
- внебольничные (амбулаторные) – ИМП, развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар
- нозокомиальные (внутрибольничные) – ИМП, развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки
По течению:
- острые (первый эпизод, рецидив, новая инфекция)
- хронические (обострение, ремиссия)
- бессимптомная бактериурия
Классификация ИМП
Клиническая картина
|
Степень тяжести
|
Факторы риска
|
Патогены
|
UR: Уретрит
|
1: Низкий, цистит
|
O: Нет факторов риска
|
Штамм
Степень чувстви-
тельности
|
CY: Цистит
|
2: Пиелонефрит,
средней тяжести
|
R: Рецидивирующая
ИМВП (фактор риска)
|
•Чувствительный
|
PN: Пиелонефрит
|
3: Пиелонефрит,
Тяжелый,
установленной этиологии
|
E: Вне мочеполовой
системы (фактор
риска)
|
• Сниженная чув-
ствительность
|
US: Уросепсис
|
4: US: ССВО
|
N: Нефропатический
(фактор риска)
|
•Полирезистент-
ность
|
MA: Мужские по-
ловые железы
|
5: US: Органная
дисфункция
|
U: Урологический
(фактор риска)
| | | |
6: US: Органная недостаточность
|
C: Катетер (фактор
риска)
| |
Неосложненная ИМП - эпизод острой инфекции нижних или верхних мочевых путей у пациентов (чаще женщин) в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и серьезных сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.
- Острый цистит и уретрит у женщин до наступления менопаузы;
- Острый неосложненный пиелонефрит у небеременных;
- НИМП у женщин в постменопаузе;
Для пиелонефрита характерны жалобы на
- болезненное мочеиспускание (дизурия) вследствие сопутствующего цистита или уретрита,
- боль в поясничной области или животе,
- помутнение мочи,
- лихорадка,
- ознобы,
- слабость,
- полиурии.
Для цистита характерны жалобы на
- учащенное болезненное мочеиспускание,
- тенезмы,
- боль в надлобковой области,
- помутнение мочи,
- слабость.
Обструкция мочевого пузыря должна быть заподозрена при невозможности опорожнения и/или ощущении распирания мочевого пузыря
Анамнез - наличие или отсутствие эпизодов в прошлом
- время, прошедшее с момента последней ИМП
- боль в пояснице в прошлом
- урологические заболевания или аномалии, камни, обструкции мочевых путей, катетеризация, рефлюксы
- прием лекарственных препаратов, лекарственная аллергия
- сексуальная активность
- беременность или подозрение на нее
- наличие сопутствующих заболеваний или особых состояний
Физикальное обследование при пиелонефрите - температура фебрильная или субфебрильная
- напряжение и болезненная пальпация в костовертебральном углу, в проекции почек и со стороны брюшной полости, положительный симптом Пастернацкого
- напряжение мышц отсутствует – подозрение на абдоминальный или пельвикальный процесс
- неврологическое обследование – исключение автономной нейропатии, ассоциированной с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря
- гипотензия и тахикардия более свойственны системному процессу
Физикальное обследование при цистите - температура чаще нормальная
- пальпация в надлобковой области несколько болезненна
- обследований гениталий – в норме при цистите, напряжение и болезненность при вальвулите, цервиците, аднексите, вагините, сальпингите
- неврологическое обследование – исключение автономной нейропатии, ассоциированной с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря
Лабораторная диагностика
Экспресс-диагностика тест-полосками в диагностике неосложненного ОЦ 2а,B , неосложненного ОП 4,С
- эстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность 74-96%; специфичность 94-98%)
- нитритный тест на БУ (чувствительность 35-85%; специфичность 92-100%): положительный результат подтверждает БУ, отрицательный – не исключает её
- объединенный эстеразный и нитритный тест более точен (чувствительность 88-92%; специфичность 66-76%)
Общий анализ мочи (или анализ мочи по Нечипоренко):
- количественная оценка числа лейкоцитов (чувствительность 91%; специфичность 50%): лейкоцитурия более 3-4 лейкоцитов в поле зрения или более 4 тыс. лейкоцитов в 1 мл средней порции мочи
- обнаружение бактериурии (знак +) соответствует 105 КОЕ в 1 мл мочи
- окраска осадка мочи по Граму с выявлением грамотрицательной или грамположительной культуры микроорганизмов после положительного результата скрининга БУ (или одновременно с ним) до получения результатов посева (чувствительность 83-94%; специфичность 79-99%)
- протеинурия минимальна или выражена умеренно
- гипостенурия может быть следствием нарушения концентрационной функции канальцев, при олигурии возможна гиперстенурия
- микрогематурия (редко макрогематурия – при некрозе почечных сосочков)
- лейкоцитарные цилиндры при ОЦ неспецифичны
- щелочная реакция мочи при инфицировании видами Kleb-
siella, Proteus и Pseudomonas
Клинически значимыми показатели бактериурии - > 103 КОЕ уропатогена/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложненном цистите у женщин;
- > 104 КОЕ уропатогена/мл в СПМ при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;
- > 105 КОЕ уропатогена/мл в СПМ у женщин или > 104 КОЕ уропатогена/мл в СПМ у мужчин или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложненной ИМВП.
- Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря
Общий анализ крови
При остром пиелонефрите
- увеличение скорости оседания эритроцитов
- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
- иногда - лейкопения
- у некоторых пациентов – анемия
Биохимический анализ крови и дополнительные исследования
- Оценка СКФ
- при подозрении на наличие осложнений
- рецидив ИМП
- альтернативный диагноз
Инструментальная диагностика
УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы проводится для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни 4,C, а также для исключения других заболеваний почек (опухоль, туберкулез, гематома)
Мультиспиральная компьютерная томография, экскреторная урография или радиоизотопная реносцинтиграфия выполняется при сохранении у пациента лихорадки более 72 ч от начала терапии для исключения камней, структурных изменений, абсцессов почки или паранефрального пространства проводится 4,C
При подозрении на осложненную ИМП при беременности предпочтительнее выполнять УЗИ и магнитно-резонансную томографию, во избежание радиационного риска у плода 4,B
Экскреторная урография проводится у небеременных при подозрении на конкременты в неактивную фазу пиелонефрита, в активную фазу – только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства
Магнитно-резонансная томография проводится при подозрении на абсцесс, опухоль или гематому, а также при осложнениях с урологическими вмешательствами (обструкция или конкремент), когда данные предшествующего УЗИ оказались неинформативными
Цистоуретерография проводится для уточнения причины обструкции при подозрении на органические заболевания мочеточников и мочевого пузыря (уточнение размеров, локализации, характера образования и разработки дальнейшей тактики ведения пациента)
Дифференциальный диагноз - вагинит
- цервицит
- сальпингит
- урогенитальный герпес
- специфический уретрит
- рак мочевого пузыря
- туберкулез мочевой системы
Терапия в амбулаторных условиях
Цели лечения
- клинико-лабораторное и микробиологическое выздоровление (с достижением абактериурии) при острой НИМП
- клинико-лабораторное выздоровление без абактериурии при осложненной ИМП
- профилактика осложнений
- предотвращение и снижение числа рецидивов ИМП
Лекарственная терапия - Основной метод лечения ИМП
- Эмпирическая терапия
- Назначается сразу после установления диагноза
- Только после устранения обструкции мочевыводящих путей
Эмпирическая антибактериальная терапия ОЦ
Антимикробный препарат (МНН)
|
Доза (мг)/
кратность приема
|
Длительность терапии, дни
|
УД
|
СР
|
Препараты выбора
| | | | |
Фосфомицина трометамол (Монурал)
|
3 г однократно
|
1 день
|
1a
|
A
|
Фуразидина калиевая соль (Фурамаг)
|
50-100 мг 3 раза в день
|
5-7 дней
| | |
Нитрофурантоин (Фурадонин)
|
100 мг 3-4 раза в день
|
5 дней
|
1a
|
A
|
Российские национальные рекомендации 2020г
Фосфомицина трометамол - Только для лечения инфекций ИМВП
- Создает концентрации в моче в 1000 раз выше МПК
- Благодаря тому, что лекарство выводится через почки, нет риска развития дисбактериоза
- Безопасен, имеет минимум противопоказаний
- Стоит недорого
- Перед приемом гранулы растворяют в 1/3 стакана воды. Препарат принимают 1 раз/сут натощак за 2 ч до или после еды (предпочтительно перед сном), предварительно опорожнив мочевой пузырь
Чувствительность к фосфомицину трометамолу (Монурал) сохраняется в 95% случаев
ДАРМИС от 2011 года
Альтернативные препараты
Ципрофлоксацин
|
500 мг 2 раза в день
|
3 дня
|
1b
|
B
|
Левофлоксацин
|
500 мг 1 раз в день
|
3 дня
|
1b
|
B
|
Офлоксацин
|
200 мг 2 раза в день
|
3 дня
|
1b
|
B
|
Цефтибутен
|
400 мг 1 раз в день
|
5 дней
| | |
Цефиксим
|
400 мг 1 раз в день
|
5 дней
| | | Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного ОП
Антимикробный препарат (МНН)
|
Доза (мг)/
кратность приема
|
Длительность терапии
|
УД
|
СР
|
Препараты выбора
| | | | |
Ципрофлоксацин
|
500-750 мг 2 раз в день
|
7-10 дней
|
1b
|
A
|
Ципрофлоксацин*
|
1 000 мг 1 раз в день
|
7-10 дней
|
1b
| |
Левофлоксацин
|
500 мг 1 раз в день
|
7-10 дней
|
1b
|
A
|
Левофлоксацин*
|
750 мг 1 раз в день
|
5 дней
|
1b
|
B
|
Российские национальные рекомендации 2020г
Альтернативные препараты
Цефтибутен
|
400 мг 1 раз в день
|
10 дней
|
1b
|
B
|
Цефиксим
|
400 мг 1 раз в день
|
10 дней
| | |
Амоксициллин/клавулановая кислота **
|
500 мг/125 мг 3 раза в день
|
14 дней
|
4
|
B
|
** – не рекомендуется, как препарат выбора для эмпирической антибактериальной терапии ОП, но может применяться после подтверждения чувствительности грамположительной микрофлоры 4,С, не исследовался в монотерапии неосложненного ОП;
*** – не применяется для эмпирической терапии, однако может применяться после подтверждения чувствительности микроорганизмов
Российские национальные рекомендации 2020г
Острый пиелонефрит - Исключить обструкцию мочевых путей!
- УЗИ почек, мочевых путей, мочевого пузыря, половых органов
- При обструкции – дренирование (стент, пункционная нефростома, катетер)
2. Продолжение лихорадки свыше 72 часов лечения
- Экскреторная урография
- Компьютерная томография
- Сцинтиграфия почек
3. Госпитализация
- Осложняющий фактор не может быть удален
- Клинические признаки уросепсиса
УЗИ диагностика пиелонефрита - При ОП – увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почек ровные
- При ХП (рецидивирующем) – уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение ЧЛС, бугристость контуров почки, ассиметрия размеров и контуров
- При обструкции мочевых путей – гидронефроз, конкременты, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре
Эмпирическая антибактериальная терапия ББУ и ОЦ у беременных
Антимикробный препарат (МНН)
|
Доза (мг)/
кратность приема
|
Длитель
ность, дни
|
Комментарий
|
Фосфомицина трометамол
|
3 г
|
1 день
| |
Нитрофурантоин
|
100 мг 2 раза в день
|
7 дней
|
Не применять при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогенез
|
Цефтибутен
|
400 мг 1 раз в день
|
7 дней
| |
Цефиксим
|
400 мг 1 раз в день
|
7 дней
| |
Цефуроксим
|
250-500 мг 2 раза в день
|
7 дней
| |
Амоксициллин/
клавуланат
|
500 мг/125 мг 3 раза в день
|
3-7 дней
|
Повышается распространенность резистентных штаммов
|
Российские национальные рекомендации 2020
Альтернативные препараты
Пиперациллин/тазобактам в/в
|
4,5-4 раза в сутки
|
14 дней
|
Эртапенем в/в, в/м
|
1 г 1 раз в сутки
|
10-14 дней
|
Меропенем в/в
|
1 г 3 раза в сутки
|
14 дней
|
Амоксициллин/клавуланат
|
500 мг/125 мг 3 раза в день внутрь или по 1,2г 3 раза в сутки в/в 10-14 дней
|
14 дней
(Только при известной чувствительности)
|
Российские национальные рекомендации 2020 г
Монурель
Биодобавка Монурель - 1 таб в день в течение 2х недель в течение 1 мес, всего – 3 мес
Канефрон Н
Неrbа Сеntаurіі (трава золототысячника)
Rаdіх Lеvіstісі (корень любистока)
Folia Rosmarini (листья розмарина)
по 2 драже 3 раза в сутки
до 3х месяцев
по 50 капель 3 раза в сутки до 3х месяцев |
Скачать 0.64 Mb.