ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ. Гіпертензивні розлади під час вагітності
 Скачать 88.52 Kb.
|
|
13. Розродження. 13.1. Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольованою, вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів. 13.2. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її тяжкості (див. розділ Прееклампсія/Еклампсія). 13.3. У переважній більшості випадків розродження проводять через природні пологові шляхи. 13.3.1. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода. 13.3.2. Медикаментозну антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ160/110 мм рт.ст. (А), причому бажано не знижувати АТ менше 130/90 мм рт.ст. 13.3.3. Для лікування гіпертензії під час пологів використовують засоби, безпечні для плода і новонародженого (див. п. 12.6). 13.3.4. Доцільним є знеболення пологової діяльності у І та ІІ періодах пологів (ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Метод вибору знеболення – епідуральна анестезія. Уразі неможливості проведення епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні засоби, фентаніл. 13.4. Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності: неконтрольованої тяжкої гіпертензії; ураження органів-мішеней (див. п. 4.3); затримки утробного росту плода тяжкого ступеня. 13.5 За умови необхідності розродження хворої у терміні до 34 тижнів вагітності проводять підготовку сурфактантної системи легенів плода глюкокортикостероїдами (див. розділ Прееклампсія/Еклампсія п. 4.7). 13.6. У разі спонтанного початку пологової діяльності до повних 34 тижнів вагітності план ведення пологів вирішується консиліумом лікарів з урахуванням стану роділлі, стану плода та акушерської ситуації. 13.7. Третій період пологів ведуть активно. Застосування Ергометрину та його похідних у хворих на АГ протипоказано (B). 14. У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення протеїнурії, дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікування. 15. Лактацію не виключають. 15.1. Протипоказаннями до лактації та грудного вигодовування: злоякісна гіпертензія, тяжкі ураження органів-мішеней (див. п. 4.3). Тимчасове протипоказання - неконтрольована гіпертензія. 15.2. Медикаментозна антигіпертензивна терапія матері не перешкоджає грудному вигодовуванню. Не бажано застосовувати в період лактації атенолол, клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. З групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту віддають перевагу каптоприлу або еналаприлу, призначати їх не раніше, ніж через 1 місяць після пологів. Варто пам’ятати, що сечогінні засоби зменшують кількість грудного молока. 16. Після виписки з акушерського стаціонару хвору з хронічною АГ передають під нагляд дільничного терапевта (кардіолога) або сімейного лікаря. ПРЕЕКЛАМПСІЯ/ЕКЛАМПСІЯ Шифр МКХ-10: О13–О15 1. Класифікація Класифікація МКХ-10 Легка прееклампсія або гестаційна гіпертензія без значної протеїнурії О13 Прееклампсія середньої тяжкості О14.0 Тяжка прееклампсія О14.1 Прееклампсія неуточнена О14.9 Еклампсія О15 Еклампсія під час вагітності О15.0 Еклампсія під час пологів О15.1 Еклампсія в післяпологовому періоді О15.2 Еклампсія неуточнена за терміном О15.3 До даної класифікації не увійшли такі особливі форми пізнього гестозу, як HELLP-синдром і гострий жировий гепатоз, за умови розвитку яких ризик для плода та вагітної є вкрай високим, що потребує негайних адекватних дій. Діагностика, лікування та акушерська тактика у разі цих форм гестозу визначаються окремими протоколами. 2. Діагностика (табл. 2 і 3)
Примітка. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої прееклампсії є підставою для відповідного діагнозу. Таблиця 3. Додаткові клініко-лабораторні критерії прееклампсії
3. Легка прееклампсія. 3.1. Надання допомоги залежить від стану вагітної, параметрів АТ та протеїнурії. У разі відповідності стану вагітної критеріям легкої прееклампсії при терміні вагітності до 37 тижнів можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування. 3.2.Визначають термін вагітності. 3.3. Проводять навчання пацієнтки самостійному моніторингу основних показників розвитку прееклампсії: вимірювання АТ, контроль балансу рідини та набряків, реєстрація рухів плода. 3.4. Проводять лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі, добова протеїнурія, креатинін та сечовина плазми крові, гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, визначення стану плода (нестресовий тест за можливості). 3.5.Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі (A). 3.6. Показання для госпіталізації: – термін вагітності більше 37 тижнів; – поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості; – порушення стану плода. 3.7. У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої прееклампсії –тактика ведення вагітності вичікувальна. 3.8. Пологи ведуть через природні пологові шляхи. 4. Прееклампсія середньої тяжкості. 4.1. Госпіталізація. 4.1.1. При терміні гестації 37 тижнів і більше – планова госпіталізація вагітної до стаціонару ІІ рівня для розродження. 4.1.2. При терміні вагітності менше 37 тижнів, прогресуванні прееклампсії або порушенні стану плода – госпіталізація вагітної до стаціонару ІІІ рівня. 4.2. Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, група крові та резус-фактор (у разі відсутності точних відомостей), загальний аналіз сечі, визначення добової протеїнурії, креатиніну, сечовини, сечової кислоти плазми, електроліти (натрій та калій), оцінка стану плода. 4.3. Охоронний режим – напівліжковий, обмеження фізичного та психічного навантаження. 4.4. Раціональне харчування: їжа з підвищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживання продуктів, які не викликають спраги (А). 4.5. Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності – препарати заліза. 4.6. При діастолічному АТ 100 мм рт.ст. – призначення гіпотензивних препаратів (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза – 3 г на добу; за необхідності додають ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу, максимальна добова доза – 100 мг) (А). 4.7. При терміні вагітності до 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики респіраторного дистрес-синдрому (РДС) – дексаметазон по 6 мг через 12 год.чотири рази впродовж 2 діб. 4.8. Дослідження проводять із встановленою кратністю динамічного спостереження показників (С): – контроль АТ – кожні 6 годин першої доби, надалі – двічі на добу; – аускультація серцебиття плода кожні 8 годин; – аналіз сечі – щодоби; – добова протеїнурія – щодоби; – гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і АсАТ, креатинін, сечовина – кожні три дні; – моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень – щодня; – оцінка біофізичного профілю плода (за показаннями); – кардіотокографія (за показаннями). 4.9. При прогресуванні прееклампсії або погіршенні стану плода розпочинають підготовку до розродження: - підготовка пологових шляхів у разі «незрілої» шийки матки - простагландини Е2 (місцево). 4.10. Розродження. 4.10.1. Метод розродження у будь-якому терміні гестації визначається готовністю пологових шляхів або станом плода. 4.10.1.1. За умови неефективності проведеної підготовки пологових шляхів простагландинами проводять операцію кесаревого розтину. 4.10.1.2. Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родостимуляцію та пологи ведуть через природні пологові шляхи. 4.10.2. За умови стабільного стану вагітної та показниках АТ, що не виходять за межі критеріїв прееклампсії середнього ступеня тяжкості, у процесі пологів утримуються від магнезіальної терапії. У РАЗІ погіршення загального стану вагітної, появі ознак тяжкої прееклампсії, нестабільних показниках АТ або постійно високих показниках АТ на рівні максимальних, характерних для прееклампсії середнього ступеня тяжкості, показано проведення магнезіальної терапії для профілактики судом (А). 4.11. Перехід до ведення вагітної за алгоритмом тяжкої прееклампсії здійснюють у випадках наростання хоча б однієї з наступних ознак: – діастолічний АТ >110 мм рт.ст.; – головний біль; – порушення зору; – біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї; – ознаки печінкової недостатності; – олігурія (< 25 мл/год); – тромбоцитопенія (< 100·109/л); – ознаки ДВЗ-синдрому; – підвищення активності АлАТ та АсАТ. 5. Тяжка прееклампсія 5.1. Госпіталізація. 5.1.1. Хвору госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) стаціонару III рівня для оцінки ступеня ризику вагітності для матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин. 5.1.2. Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу. 5.2. Негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста. 5.3. Катетеризують периферичну вену для тривалої інфузійної терапії, за необхідності контролю ЦВТ – центральну вену, для контролю погодинного діурезу – сечовий міхур. За показаннями - трансназальна катетеризація шлунка. 5.4. Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ та АсАТ; група крові та резус-фактор (за відсутності); загальний аналіз сечі, визначення протеїнурії, креатиніну, сечовини, загальний білок, білірубін та його фракції, електроліти. 5.5. Ретельне динамічне спостереження: – контроль АТ – щогодини; – аускультація серцебиття плода – кожні 15 хвилин; – аналіз сечі – кожні 4 години; – контроль погодинного діурезу (катетеризація сечового міхура катетером Фалея); – гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, функціональні печінкові проби, креатинін плазми – щодоби; – моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень – щодня, за можливості – допплерометричний контроль кровообігу у судинах пуповини, судинах мозку плода, плаценті та фетоплацентарному комплексі; – оцінка об’єму навколоплодових вод та біофізичного профілю плода – за показаннями; – тест на відсутність стресу плода – при погіршенні показників щоденного моніторингу плода і обов’язково перед розродженням (оцінка стану серцевої діяльності плода за допомогою фетального монітору). 5.6. Лікування. 5.6.1. Охоронний режим (суворий ліжковий), виключення фізичного та психічного напруження. 5.6.2. Комплекс вітамінів для вагітної, за необхідності – мікроелементи. 5.6.3. При терміні вагітності до 34 тижнів – кортикостероїди для профілактики РДС- дексаметазон по 6 мг через 12 год.чотири рази впродовж 2 діб. 5.6.4. У разі необхідності проводять підготовку пологових шляхів за допомогою простагландинів. 5.6.5. Тактика ведення активна з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу. Вичікувальна тактика в усіх випадках тяжкої прееклампсії не рекомендується (В). 5.6.6. Антигіпертензивна терапія. 5.6.6.1. Лікування артеріальної гіпертензії не є патогенетичним, але необхідне для матері та плода. Зниження АТ має на меті попередження гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слід прагнути довести АТ до безпечного рівня (150/90–160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку (В). Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення стану матері та плода (С). 5.6.6.2. Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску > 110 мм рт.ст. разом з магнезіальною терапією (див. нижче п. 5.6.7). Попередньо слід відновити ОЦК (див. нижче п. 5.6.9). 5.6.6.3. Лабеталол застосовують спочатку внутрішньовенно 10 мг, через 10 хвилин, за відсутності адекватної реакції (діастолічний АТ залишився вище 110 мм рт.ст.) – додатково ще 20 мг препарату. АТ контролюють кожні 10 хвилин, і якщо діастолічний тиск лишається вище 110 мм рт.ст, вводять 40 мг, а потім 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг) (В). 5.6.6.4. За відсутності лабеталолу можливе застосування ніфедипіну 5–10 мг під язик. Якщо ефект відсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще 5 мг препарату під язик. Слід пам’ятати, що на фоні введення сульфату магнію ніфедипін може призвести до швидкого розвитку гіпотензії. 5.6.6.5. Для зниження АТ при тяжкій прееклампсії застосовують також гідралазин: 20 мг (1 мл) препарату розчиняють у 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію, вводять повільно внутрішньовенно по 5 мл (5 мг гідралазину) кожні 10 хвилин, доки діастолічний АТ не знизиться до безпечного рівня (90–100 мм рт.ст). За необхідності повторюють внутрішньовенне введення гідралазину по 5–10 мг щогодини або 12,5 мг внутрішньом’язово кожні 2 години. Метилдофу для лікування тяжкої прееклампсії застосовують рідше, оскільки препарат має відстрочену дію (ефект настає через 4 години). Як правило, застосовують дози 1,0–3,0 г на добу як монотерапію або у комбінації з ніфедипіном 0,5 мг/кг/доб (В). У разі недоношеної вагітності добова доза метилдофи не повинна перевищувати 2,0 г, бо це може призвести до розвитку меконіальної непрохідності у недоношених новонароджених. На фоні застосування метилдофи навіть звичайні дози тіопенталу-натрію можуть призвести до колапсу. 5.6.6.6. Як антигіпертензивний засіб у хворих з тяжкою прееклампсією можна застосовувати клонідин: 0,5–1 мл 0,01% розчину внутрішньовенно чи внутрішньом’язово або 0,15–0,2 мг під язик 4–6 разів на день. 5.6.6.7. За умови можливості дослідження типу гемодинаміки, антигіпертензивну терапію проводять з його урахуванням. У разі гіперкінетичного типу доцільно застосовувати комбінацію лабеталолу з ніфедипіном, при гіпокінетичному – клонідин + ніфедипін на фоні відновлення ОЦК, при еукінетичному – метилдофа + ніфедипін. 5.6.6.8. Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією використовують сульфат магнію, що є препаратом вибору для профілактики та лікування судом (А), які у госпіталізованих жінок виникають внаслідок недостатнього лікування тяжкої прееклампсії. 5.6.7. Магнезіальна терапія Магнезіальна терапія – це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої. 5.6.7.1. Магнезіальну терапію починають з моменту госпіталізації, якщо діастолічний АТ > 130 мм рт.ст. 5.6.7.2. Мета магнезіальної терапії – підтримка концентрації іонів магнію в крові вагітної на рівні, потрібному для профілактики судом. 5.6.7.3. Стартову дозу (дозу насичення) – 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у разі еклампсії – протягом 5 хвилин). Зважаючи на те, що концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подразнення стінки вени, у яку проводиться інфузія (аж до некрозу), стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчині хлориду натрію чи розчині Рингера-Локка. Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25%-го розчину). 5.6.7.4. Підтримуючу терапію стандартно починають з дози 1 г сухої речовини сульфату магнію на годину. За такої швидкості введення концентрація магнію у сироватці крові досягне 4–8 ммоль/л (терапевтична концентрація) через 18 годин. При введенні зі швидкістю 2 г/год. – через 8 годин, а при швидкості 3 г/год. – через 2 години. Наведені швидкості введення сульфату магнію можливі тільки за умови нормального діурезу (не менше 50 мл/год). у разі навіть незначно олігурії швидкість введення необхідно зменшити, постійно проводячи моніторинг рівня магнію у плазмі крові. Розчин для підтримуючої терапії сульфатом магнію готують таким чином: 7,5 г сульфату магнію (30 мл 25 %-го розчину) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9% розчину хлориду натрію чи розчину Рингера-Локка. Отриманий 3,33% розчин сульфату магнію необхідно вводити через допоміжну лінію крапельниці (паралельно інфузійній терапії). Швидкість введення розчину підбирають згідно зі станом вагітної – від 1 г/год (10–11крапель) до 2 г/год. (22 краплі/хв.) або 3 г/год (33 краплі/хв.). У табл. 4 зазначено швидкість введення і відповідну дозу сульфату магнію в перерахунку на суху речовину. Таблиця 4. Швидкість введення 3,33% розчину сульфату магнію.
5.6.7.5. Робочий розчин сульфату магнію вводять одночасно з усіма розчинами, необхідними для проведення інфузійної терапії у пацієнтки. Загальна кількість рідини, що вводиться, становить від 75 до 125 мл за годину і не повинна перевищувати 2500–3000 мл за добу (35 мл/кг) (з урахуванням рідини, що вводиться із сульфатом магнію, і випитої рідини). Для виконання процедури використовують два флакони – один з 250 мл 3,33% розчину сульфату магнію, інший – з інфузійним середовищем. Крапельниці, що виходять з цих флаконів, з'єднують між собою конектором чи голкою. При цьому основною є лінія з інфузійним середовищем, а лінія із сульфатом магнію повинна впадати до неї, а не навпаки. 5.6.7.6. Рішення щодо зміни швидкості введення сульфату магнію (збільшення або зменшення дози) чи припинення магнезіальної терапії приймають на підставі оцінки показників сироваткового магнію або у разі появи клінічних ознак токсичності сульфату магнію (зниження частоти дихання до 14 і менше за хвилину, пригнічення колінних рефлексів, розвиток AV-блокади). Достатність дози сульфату магнію визначається рівнем його у сироватці крові у перші 4-6 годин. Якщо немає можливості проводити контроль рівня сироваткового магнію, погодинно ретельно оцінюють наявність/відсутність клінічних симптомів токсичності сульфату магнію, що документується в історії хвороби. Ознаки магнезіальної інтоксикації можливі навіть на фоні терапевтичних концентрацій магнію у плазмі крові за умови комбінації з іншими препаратами, особливо з блокаторами кальцієвих каналів. 5.6.7.7. З появою ознак токсичності сульфату магнію призначають 1 г глюконату кальцію (10 мл 10%-го розчину) в/в, який завжди повинен знаходитися біля ліжка хворої. Моніторинг стану вагітної під час проведення терапії сульфатом магнію включає: - вимірювання АТ кожні 20 хв.; - підрахунок ЧСС; - спостереження за частотою та характером дихання (ЧД має бути не менше 14 за 1 хв.); - визначення сатурації O2 (не нижче 95%); - кардіомоніторний контроль; - ЕКГ; - перевірка колінних рефлексів кожні 2 год.; - контроль погодинного діурезу (має бути не менше 50 мл/год.). Крім того, контролюють : - симптоми наростання тяжкості прееклампсії: головний біль, порушення зору (двоїння предметів, «мерехтіння мушок» в очах), біль у епігастрії; - симптоми можливого набряку легенів: тяжкість в грудях, кашель з мокротинням чи без нього, задуха, підвищення ЦВТ, поява крепітації чи вологих хрипів при аускультації легенів, зростання ЧСС та ознак гіпоксії, зниження рівня свідомості; - стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний моніторинг). 5.6.7.8. Магнезіальну терапію проводять протягом 24–48 годин після пологів, разом із симптоматичним лікуванням. Слід пам’ятати, що застосування сульфату магнію під час пологів та у ранньому післяпологовому періоді знижує скоротливу активність матки. 5.6.7.9. Критерії закінчення магнезіальної терапії: – припинення судом; – відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіперрефлексія, гіпертонус, судомна готовність); – стійке зниження діастолічного артеріального тиску (90–100 мм рт. ст.) нормалізація діурезу (> 50 мл/год). 5.6.7.10. Протипоказання до магнезіальної терапії: гіпокальціємія; пригнічення дихального центру; артеріальна гіпотензія; кахексія. 5.6.8. За відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, хоча існує високий ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам вільно проходить крізь плацентарний бар’єр) (В). Методику використання діазепаму наведено у таблиці. Таблиця 5. Схема застосування діазепаму при тяжкій прееклампсії та еклампсії.
5.6.9.Інфузійна терапія 5.6.9.1. Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль об’єму введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 60 мл/год. 5.6.9.2. Загальний об’єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30–35 мл/кг) з додаванням об’єму нефізіологічних втрат (крововтрата тощо). 5.6.9.3.Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год. або погодинний діурез + 30 мл/год (С). 5.6.9.4.Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізотонічні сольові розчини (Рингера, NaCl 0,9%) (В). 5.6.9.5. У разі необхідності відновлення ОЦК оптимальними препаратами є розчини гідроксиетилкрохмалю 6% або 10% (С). Гідроксиетилкрохмалі або декстрани слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1. 5.6.9.6. До інфузійно-трансфузійної програми доцільно включати донорську свіжозаморожену плазму для ліквідації гіпопротеїнемії (показники білка плазми < 55 г/л), нормалізації співвідношення антикоагулянти/прокоагулянти, що є профілактикою кровотеч у пологах і післяпологовому періоді (С). Введення розчинів альбуміну (особливо 5%) є недоцільним, оскільки внаслідок специфічної селективної альбумінурії він швидко виводиться, що й зумовлює короткочасність корекції гіповолемії і гіпопротеїнемії при тяжких формах прееклампсії. (С). У разі необхідності альбумін краще використовувати у вигляді 10–20% розчинів (потрібен менший об’єм) у сполученні з кристалоїдами, зазвичай у співвідношенні 1:1. 5.6.9.7. Компонентом інфузійної терапії тяжкої прееклампсії можуть бути декстрани, які ефективно підвищують ОЦК, поліпшують мікроциркуляцію. Їх доза не повинна перевищувати 10 мл/кг/доб, оскільки це може призвести до гіпокоагуляції (С). 5.6.9.8. Не використовують гіпоосмолярні розчини – 5% і 10% глюкозу, а також їх суміші з електролітами (“поляризуючі суміші”), оскільки вони часто викликають гіпоглікемію у плода, посилюють накопичення лактату в мозку матері, погіршуючи неврологічний прогноз у разі еклампсії. До введення розчинів глюкози у хворої на тяжку прееклампсію вдаються лише за абсолютними показаннями – гіпоглікемія, гіпернатріємія та гіпертонічна дегідратація, іноді – у хворих на цукровий діабет для профілактики гіпоглікемії. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||