ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ. Гіпертензивні розлади під час вагітності
 Скачать 88.52 Kb.
|
5.7. Тактика розродження.5.7.1. За умови готових пологових шляхів проводять амніотомію з наступним призначенням родозбудження окситоцином. 5.7.2. Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту). 5.7.3. За умови неготової шийки матки та відсутності ефекту від підготовки простагландинами, або у разі прогресування гіпертензії, загрози судомного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину. 5.7.4. Показанням до планового кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є прогресування прееклампсії або погіршення стану плода у вагітної з незрілими пологовими шляхами. 5.7.5. При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення. 5.7.6. У третьому періоді пологів - утеротонічна терапія з метою профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно краплинно). Метилергометин не застосовують! (В) 5.8. Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моніторинг АТ і антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після пологів. Якщо жінка отримувала два чи більше антигіпертензивних препаратів – один препарат відміняють. Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів або після останнього нападу судом. 6. Прееклампсія, встановлена у післяпологовому періоді. 6.1. Призначають охоронний режим, контроль АТ, збалансоване харчування. 6.2. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослідження крові (АлАТ та АсАТ, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок), коагулограма. 6.3. Лікування. 6.3.1. За умови застосування гіпотензивних препаратів до пологів, після пологів продовжують їх введення. 6.3.2. У разі недостатньої ефективності терапії додають тіазидні діуретики. При виникненні гіпертензії вперше після пологів лікування починають з тіазидних діуретиків. 6.3.3. Сульфат магнію призначають за показаннями – у разі ризику виникнення еклампсії. 6.3.4. Проводять ретельний контроль інволюції матки. Профілактика кровотечі введенням метилергометрину протипоказана. 6.4. Виписування з пологового стаціонару здійснюють після нормалізації стану хворої. У разі відсутності стабілізації стану жінку переводять до терапевтичного відділення. Під час виписування лікар акушер-гінеколог проводить з породіллю бесіду з питань подальшого спостереження, раціонального харчування, режиму, контрацепції та планування наступної вагітності. 7. Еклампсія. 7.1. Про високий ризик еклампсії свідчать: сильний біль голови, висока гіпертензія (діастолічний АТ > 120 мм рт.ст.), нудота, блювання, порушення зору, біль у правому підребер’ї та/або епігастральній ділянці. 7.2. Головні цілі екстреної допомоги: - припинення судом; - відновлення прохідності дихальних шляхів. 7.3. Задачі інтенсивної терапії після ліквідації судом: - попередження повторних судомних нападів; - усунення гіпоксії і ацидозу (дихального та метаболічного); - профілактика аспіраційного синдрому; - невідкладне розродження. 7.4. Перша допомога при розвитку приступу еклампсії. 7.4.1. Лікування у разі нападу судом починається на місці. 7.4.2. Розгортають палату інтенсивної терапії чи госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії. 7.4.3. Хвору укладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. За можливості, якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. 7.4.4. За умови розвитку тривалого апноє негайно починають примусову вентиляцію носо-лицевою маскою з подачею 100% кисню у режимі позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми, вводять м’язові релаксанти (суксаметонію бромід 2 мг/кг) та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції. 7.4.5. Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів (сульфат магнію – болюс 4 г протягом 5 хвилин внутрішньовенно, потім підтримуюча терапія 1–2 г/год) під ретельним контролем АТ і ЧСС. Якщо напади тривають, внутрішньовенно вводять ще 2 г сульфату магнію (8 мл 25% розчину) протягом 3-5 хвилин. Замість додаткового болюсу сульфату магнію можна використовувати діазепам внутрішньовенно (10 мг) чи тіопентал-натрій (450–500 мг) упродовж 3 хвилин. Якщо напад судом триває понад 30 хвилин, цей стан розглядають як екламптичний статус. 7.4.6. Якщо діастолічний АТ залишається на високому рівні (> 110 мм рт.ст.), проводять антигіпертензивну терапію (див. п. 5.6.6). 7.4.7. Катетеризують сечовий міхур. 7.4.8. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією тіопенталом-натрієм або закисом азоту з киснем. Не застосовують кетамін! 7.4.9. Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну. 7.5. Обстеження здійснюють після припинення нападу судом. Консультація невропатолога та окуліста. 7.5.2. Лабораторні аналізи: повний аналіз крові (тробмоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза, сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, рівень кальцію, магнію, фібриноген та продукти його деградації, протромбін та протромбіновий час, аналіз сечі, добова протеїнурія 7.5.3. Моніторинг АТ, визначення погодинного діурезу, оцінку клінічних симптомів проводять з обов’язковою реєстрацією в історії пологів щогодини. 7.6. Штучна вентиляція легенів. 7.6.1. Штучна вентиляція легенів не є основним способом лікування еклампсії, однак усунення гіпоксії (найважливішого патогенетичного чинника розвитку поліорганної недостатності) – обов’язкова умова проведення інших заходів. 7.6.2. Показання: 7.6.2.1. Абсолютні: – еклампсія під час вагітності; – екламптична кома або екламптичний статус; – гострий респіраторний дистрес-синдром дорослих (ІІІ стадія); – судомна готовність на фоні поверхневого наркозу; – поєднання прееклампсії/еклампсії з шоком будь-якого генезу. 7.6.2.2. Відносні: – прогресування гострої коагулопатії; – крововтрата під час операції більше 15 мл/кг (подовжена ШВЛ до стабілізації життєвих функцій організму і відновлення ОЦК). 7.6.3. ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції або помірної гіпервентиляції (рСО2=30-40 мм рт.ст.). Початкові параметри ШВЛ: дихальний об’єм – 7–8 мл/кг, хвилинний об’єм дихання – 10–12 л/хв., тиск на вдиху – не більше 20 см вод. ст., FiO2 – 30%, відношення вд./вид. – 1:2. 7.6.4. При наяві судомного синдрому після пологів синхронізації з респіратором досягають застосуванням недеполяризуючих міорелаксантів, в інших випадках використовують барбітурати + бензодіазепіни + ГОМК. 7.6.5. За відсутності судом ШВЛ проводять у режимі SIMV до повного відновлення свідомості і спонтанного адекватного дихання. 7.6.6. При проведенні ШВЛ більше доби необхідне проведення фібробронхоскопії. 7.6.7. Критерії припинення ШВЛ: – повне відновлення свідомості; відсутність судом та судомної готовності без застосування протисудомних препаратів; – стабілізація геодинаміки; – припинення дії препаратів, які пригнічують дихання (міорелаксанти, наркотичні аналгетики, гіпнотики та ін.); – відсутність ознак гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих; – стабільність стану системи гемостазу; – відновлена киснева ємність крові (гемоглобін не менше 80 г/л ); – SaO2 > 95%, PaO2 > 80 мм рт.ст. при FiO2 < 0,4 (PaO2/FiO2 > 200). Вказаних вище критеріїв і, в першу чергу, нормалізації гемодінамики, необхідно досягти протягом першої доби і планувати припинення ШВЛ, яка повинна супроводжуватися повною відміною седативної терапії. У разі крововиливу у мозок і коматозного стану вагітної питання про припинення ШВЛ обговорюється не раніше, ніж за дві доби. Інтенсивну терапію продовжують у повному обсязі. 7.6.8. Інтенсивна терапія еклампсії без ШВЛ можлива за таких умов: - напад судом виник під дією надзвичайних стимулів (перейми, потуги) чи у післяпологовому періоді; - після нападу еклампсії збережені елементи свідомості; - артеріальний тиск під час нападу не перевищує 170/100 мм рт.ст.; - відсутність субарахноїдального крововиливу; - відсутність вогнищевої неврологічної симптоматики; - відсутність інших показань до ШВЛ. 7.7. Жінку, яка перенесла еклампсію, наглядають в умовах палати реанімації та інтенсивної терапії, або організовують індивідуальний пост. 7.8. Розродження здійснюється терміново. 7.8.1. Якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи (екламптичний напад стався у ІІ періоді пологів), виконують операцію кесарів розтин. 7.8.2. Розродження проводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії. 7.8.3. За умови продовження нападу судом термінове розродження проводять після переведення хворої на ШВЛ. 7.8.4. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ продовжують до стабілізації стану пацієнтки. 7.9. Після пологів лікування продовжують відповідно до стану хворої. Магнезіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин. 8. Спостереження за жінкою, що перенесла прееклампсію/еклампсію після виписки з пологового стаціонару 8.1. В умовах жіночої консультації за участю терапевта проводять диспансерний нагляд за жінкою, яка перенесла середнього ступеня або тяжку прееклампсію чи еклампсію: – патронаж на дому, – консультація профільних спеціалістів (за необхідності), – комплексне обстеження через 6 тижнів після пологів. 8.2. Жінки, які потребують лікування гіпотензивними препаратами, після виписки з пологового стаціонару проходять огляд щотижня з обов’язковим лабораторним контролем рівня протеїнурії та концентрації креатиніну у плазмі крові. 8.3. У разі збереження гіпертензії протягом 3 тижнів після пологів жінку госпіталізують до терапевтичного стаціонару. 8.4. Тривалість диспансерного нагляду після перенесеної середнього ступеня або тяжкої прееклампсії чи еклампсії – 1 рік. 8.5. Об’єм і терміни обстеження: – загальний аналіз сечі – через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів; – загальний аналіз крові – через 1 і 3 місяці; – офтальмоскопія – через 1, 3 і 12 місяців; – ЕКГ – через 1 місяць, далі – за призначенням терапевта; – вимірювання АТ – при кожному відвідуванні лікаря будь-якого профілю. ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ 1. Гіпертензивні розлади у вагітних жінок трапляються у 6–10% випадків та лишаються однією з провідних причин перинатальних втрат і материнської смертності. 2. Найбільш несприятливе значення для завершення вагітності має прееклампсія, яка збільшує ризик передчасного відшарування плаценти, передчасних пологів, затримки росту плода, а також мозкових катастроф у матері. 3. З часу затвердження принципів доказової медицини підходи до класифікації, діагностики, тактики ведення та лікування гіпертензивних розладів у вагітних, зокрема прееклампсії, істотно переглянуто. 4. З низки критеріїв діагностики прееклампсії виключено: а) підвищення під час вагітності систолічного АТ на 30 мм рт.ст. чи більше та/або діастолічного АТ на 15 мм рт.ст. чи більше порівняно з вихідним АТ (до вагітності), б) помірні набряки, що локалізуються на нижніх кінцівках, передній черевній стінці або обличчі. 5. Як критерій тяжкості гіпертензії у вагітних, показання до початку антигіпертензивного лікування та критерій його ефективності використовують тільки значення діастолічного АТ. Для визначення останнього слід враховувати V тон Короткова (а не IV, як раніше). 6. Подовжено до 12 тижнів післяпологового періоду термін остаточного ретроспективного підтвердження або спростування діагнозу гестаційної гіпертензії (раніше було 6 тижнів). 7. Доведено, що медикаментозну антигіпертензивну терапію не слід розпочинати, якщо АТ<150/100 мм рт.ст. Постійна антигіпертензивна терапія здатна зменшити частоту прогресування гіпертензії (розвитку тяжкої гіпертензії) та підвищення тяжкості прееклампсії, що розвинулася, але не може запобігти прееклампсії. Постійна антигіпертензивна терапія не поліпшує наслідки вагітності для плода і, навіть, призводить до збільшення частоти народження дітей з низькою масою тіла та з малою масою для гестаційного віку. У цілому, зниження АТ завдяки медикаментозній терапії може покращувати наслідки вагітності для матері, але не для плода. 8. З антигіпертензивних засобів під час вагітності застосовують -метилдофу (препарат вибору), ніфедипін, лабеталол (препарати другого ряду), -адреноблокатори, клонідин, верапаміл, гідралазин, празозин. Слід уникати застосування сечогінних, особливо у випадках прееклампсії (крім набряку легенів або ниркової недостатності). Категорично протипоказані інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. 9. Не доведено більшу ефективність під час вагітності жодного з антигіпертензивних препаратів. 10. Доведено шкідливість обмеження кухонної солі та рідини як з метою профілактики прееклампсії, так і під час її лікування. 11. Встановлено, що ацетилсаліцилова кислота (60–100 мг/доб) зменшує частоту розвитку прееклампсії у вагітних групи ризику. Такого самого ефекту у вагітних без чинників ризику прееклампсії не спостерігається. Кальцій (2 г/доб) ефективно зменшує ризик гіпертензії і, меншою мірою, прееклампсії. Є підстави вважати, що ризик прееклампсії зменшують антиоксиданти (аскорбінова кислота 1 г/доб, вітамін Е 400 мг/доб), але цей факт досі не підтверджено у контрольованих дослідженнях. Не встановлено профілактичного ефекту препаратів, що містять магній. 12. Абсолютно доведено, що сульфат магнію попереджає розвиток еклампсії і є препаратом вибору для її лікування. Усі жінки з еклампсією повинні отримувати сульфат магнію під час пологів та упродовж 24 годин після пологів. 13. Єдиним радикальним методом лікування прееклампсії/еклампсії є розродження. Пролонгувати вагітність в інтересах плода можливо лише у разі, якщо гіпертензія медикаментозно контрольована, і немає тривожних ознак ураження ЦНС, печінки, нирок. Оптимальним способом розродження після 35 тижнів вагітності за підготовленості пологових шляхів є пологи через природні пологові шляхи. 14. У великих проспективних дослідженнях продемонстровано, що в жінок, які перенесли гестаційну гіпертензію або прееклампсію, існує підвищений ризик: – розвитку артеріальної гіпертензії у подальшому; – смерті від інсульту; – смерті від усіх серцево-судинних причин. Тому такі породіллі мають перебувати під наглядом терапевта і регулярно проходити обстеження (вимірювання АТ, визначення вмісту холестерину і глюкози щороку). Додаток 1 Препарати, рекомендовані у протоколі
Додаток 2 Вміст кальцію-елементу в різних препаратах кальцію
|