Бактериология стафилококковой инфекции. микробио-1 (с исправлением). Глава I. Специфика стафилококковой инфекции 5

• Название: Глава I. Специфика стафилококковой инфекции 5
• Анкор: Бактериология стафилококковой инфекции
• Дата: 30.12.2019
• Размер: 352.17 Kb.
• Имя файла: микробио-1 (с исправлением).docx
• Тип: Документы; #102553

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр

Введение……………………………………………………………………….……..3

Глава I. Специфика стафилококковой инфекции 5

17.Шапиро Я.С. Микробиология. Изд.: Лань. 2019. 308 с. 29

22.Sanford M.D., Widmer A.F., Bale M.J., Jones R.N.,Wenzel R.P. Efficient detection and longterm persistance of the carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1994. 19. 1123-8.8. 29

23.Turnidge J.D., Bell J.M. Prevalence of non multiresistant oxacillin resistant Staphylococcus aureusin the SENTRY Asia Pacific region, 19982003. Proceedings of the 44thICAAC; 2004. Washington: ASM Press. 2004. 29

Введение
Стафилококки широко распространены во внешней среде — воде, воздухе, почве. Они являются сапрофитами, обита­ют на кожных покровах, слизистых оболочках верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта человека.  У здоровых людей наряду с не патогенными достаточно часто встречаются патогенные стафилококки. Резервуаром патогенных штаммов являются бактерионосители и больные люди. Преимущественная локализация патогенных стафилококков — слизистая оболочка носа и зева. Главными источниками стафилококковой инфекции в больницах являются носители патогенных стафилококков, в том числе среди медицинского персонала, а также лица, страдающие стафилококковыми заболеваниями. Выявлено, что только у небольшой доли людей в организме отсутствует патогенный стафилококк.

Стафилококки способны вызывать заболевания целых систем органов и поражать практически все органы и ткани. На сегодняшний день хорошо известны стафилококковые инфекции кожных покровов, такие как кар­бункулы, абсцессы, пиодермии, фурункулы, импетиго (impetigo contagiosa), паронихии и инфекцион­ные осложнения хирургических ран. Стафилококки могут быть причиной менингита, абсцесса мозга, гнойного плеврита, пневмонии, эндокардита, послеродовой лихорадки, флебита, остеомиелита, пиелонефрита и цис­тита. Стафилококковая пневмония является суперинфекцией, фа­тальным осложнением эпидемического гриппа, которая угрожает больным, принимав­шим большие дозы антибиотиков.

Стафилококковые заболевания протекают тяжело, процент летальностью высокой, особенно у ослабленных больных и детей раннего возраста. Основной путь передачи инфекции - контактный или через воздух. Следует отметить, что при некоторых заболеваниях инфекция может быть эндогенной. Пищевые интоксикации, возникающие в результате употребления в пищу молочных, мясных продуктов, в которых произошли размножение стафилококка и накопление энтеротоксина занимают особое место среди стафилококковых заболеваний. Стафилококковые инфекции среди пищевых отравлений микробной природы составляют большой процент.

На сегодняшний день S. aureus является одним из важнейших возбудителей инфекций человека, который вызывает широкий спектр заболеваний: от легких и средней тяжести поражений кожи и мягких тканей до угрожающих жизни сепсиса, пневмонии и синдрома токсического шока. Спустя несколько лет после внедрения в клиническую практику бензилпенициллина появилась первая информация о выявлении резистентных к нему штаммов S. aureus. За последующие годы их количество значительно увеличилось, составив к 1966 г. 90% нозокомиальных и 70% внебольничных изолятов¹. Внедрение в клиническую практику полусинтетических антистафилококковых пенициллинов, таких как метициллин и оксациллин, позволило эффективно лечить инфекции, вызванные пенициллино резистентными стафилококками, но чувствительность их к данной группе препаратов сохранялась недолго. Через год после начала применения метициллина, появились первые сообщения о выявлении нозокомиальных штаммов S. aureus, резистентных к данному препарату². В последующем их доля в этиологической структуре нозокомиальных стафилококковых инфекций продолжала увеличиваться во всем мире. В России частота выявления нозокомиальных штаммов MRSA достиг 33,5%.³ Резистентность S. aureus к пенициллину, изначально возникшая в условиях лечебных учреждений, впоследствии получила широкое распространение за их пределами, практически достигнув уровня, характерного для нозокомиальных изолятов. Вполне вероятно, что в ближайшие годы подобная тенденция будет наблюдаться и по отношению к MRSA, учитывая рост частоты их выделения, как амбулаторно, так и в лечебных учреждениях.

Глава I. Специфика стафилококковой инфекции

1.1. Морфология и физиология стафилококков
Слово стафилококк происходит от греческих слов “Staphylоs” – гроздь и “coccos” – ягода, зерно. Род Staphylococcus представляет собой неподвижные шаровидные грамположительные аспорогенные факультативно-анаэробные бактерии, которые принадлежат к семейству Staphylococcaceae. В определителе бактерий Д. Берджи приведены дифференциальные признаки 29 видов стафилококков. Они делятся на две группы - коагулазоотрицательные и коагулазоположительные. К второй группе относятся S. intermedius, S. aureusи S. hyicus, их роль в инфекционной патологии равнозначна. Чаще различные заболевания у людей и животных вызывает S.aureus, реже - S. hyicus. Следует отметить, что S. intermedius патогенен только для животных. ⁴

Ранее было принято считать, что коагулазоотрицательные стафилококки непатогенны. Однако на сегодняшний день такая точка зрения изменилась. В связи с снижением естественного иммунитета людей с ухудшением экологической ситуации в большинстве стран участились случаи гнойно-септических поражений тканей и органов. В большинстве случаев эти заболевания вызваны коагулазоотрицательными видами, которые встречаются на коже и слизистых оболочках человека (к примеру: S.auricularis, S. epidermidis, S.capitis, S.haemolyticus, S.cohnii, S.hominis, S.lentus, S.saprophyticus).

Среди микробиологов, эпидемиологов и клиницистов распространенное убеждение, что на сегодняшний день непатогенных стафилококков не существует. Однако случаи выделения из крови, тканей и органов культур стафилококков без каких-либо маркеров патогенности учащаются. Тем не менее, при элиминации их из организма исчезают все симптомы заболевания. Все это необходимо учитывать при проведении лабораторной диагностики стафилококковых инфекций. К сожалению, в нашей страны, в большинстве бактериологических лабораториях пока возможна идентификация лишь S. aureus, S. epidermidis и S.saprophyticus.



Рис.1. Мазок чистой культуры S. aureus. Окраска по Грамму
Стафилококки чаще всего поражают кожные покровы, подкожную клетчатку и слизистые оболочки. Стафилококковые инфекции вызывают абсцессы, фурункулы, маститы, панариции, карбункулы, паронихии, флегмоны, лимфадениты, нагноения ран, в том числе операционных. Часто у детей стафилококки являются возбудителями эпидемических пухирчаток, стафилодермий, импетиго, они обнаруживаются при бронхитах, плевритах, пневмониях, перитонитах. Стафилококки вызывают ангины, гаймориты, отиты, тонзиллиты, конъюнктивиты, реже - абсцессы мозга, менингиты, миокардиты, артриты, эндокардиты.. Большую опасность представляют пищевые токсикоинфекции, энтероколиты, циститы, холециститы, пиелонефрит. Стафилококки при проникновении в кровь или костный мозг могут вызывать остеомиелит, сепсис, синдром токсического шока. Тем не менее, все заболевания стафилококковой этиологии не считаются острозаразными.⁵

1.2. Патогенность

Коагулозоположитепльные стафилококки  – это грамположительные каталазоположительные микроорганизмы, которые образуют типичные колонии на селективно-диагностической питательной среде, дающие положительную реакцию на коагулазу (S. аureus; S. aureus spp. anaerobius)  или специфическую реакцию на агаре с кроличьей плазмой и фибриногеном при определении стандартным методом. Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк)  – это коагулозоположительные стафилококки, образующие ацетоин и ферментирующие мальтозу в аэробных условиях в процессе определения этих биохимических тестов стандартным методом. 

Согласно недавним исследованиям в развитых странах из всех известных инфекций чаще всего к смерти приводит одна из самых известных, «обыкновенных» бактерий – Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк; все штаммы стафилококков, продуцирующие коагулазу, называют золотистыми). Этот условно-патогенный микроорганизм выделяют у 15-30% здоровых людей, причем носительство у большинства из них ограничено несколькими месяцами. При дефиците иммунитета у больного возбудитель является причиной многочисленных, опасных для жизни зооантропонозных инфекций. Самая распространенная токсическая стафилококковая болезнь – это пищевое отравление. Многие штаммы золотистого стафилококка продуцируют энтеротоксин. Этот яд вызывает диарею, рвоту, боли и спазмы в животе. Согласно проведенного в Новой Зеландии исследования 8,6% детей, госпитализированных с сепсисом, вызванным Staphylococcus aureus, умирают. Дерматовенерологи многих стран обеспокоены увеличением количества стафилококковых инфекций и смертельных случаев из-за стафилококка. Бактерии вызывают порчу пищевых продуктов, включая и так называемые «непортящиеся» продукты. Размножаясь, например, в твердом сыре и салями, бактерии выделяют токсины. Именно они являются наиболее частой причиной серьезных пищевых отравлений. При кулинарной обработке стафилококк гибнет, но его термостабильные токсины не разрушаются. Стафилококки являются причиной множества болезней человека, включая сердечные (эндокардит и перикардит), опорно-двигательного аппарата (остеомиелит и инфекционный артрит). На коже и в мягких тканях стафилококк вызывает так называемый синдром шелушащейся кожи и целлюлиты, являющиеся наиболее частыми инфекционными болезнями кожи.



Рис. 2. Патогенез стафилококковой инфекции
По данным Всемирной Организации Здравоохранения золотистый стафилококк является бактерией, которым чаще всего заражаются в медицинских организациях. Риск инфицирования стафилококком очень высок при использовании внутривенных катетеров и других медицинских оборудований, которые контактируют с внутренней средой организма. Так же фактором риска является искусственная вентиляция легких. Инфицирование стафилококком может произойти при несоблюдении правил гигиены в медицинских учреждениях. На долю S. аureus приходится около 30% всех «госпитальных инфекций». Стафилококки, выжившие в условиях постоянного применения дезинфицирующих средств и использования антибиотиков – серьезнейший фактор риска для персонала, основа госпитальной инфекции.

Глава II. Бактериология стафилококковых инфекций

2.1. Взятие материала для исследования

При условии стерильности исследуемой крови и других жидко­стей организма бактериологический диагноз стафилококковой инфекции особых сложностей не пред­ставляет. При заболеваниях, вызванных стафилококками, исследуют гной, материал со слизистых оболочек, раневое отделяемое, пунктаты из полостей и абсцессов, кровь, мочу, мокроту, спинномозговую жидкость; при пищевых отравлений — испражнения больных, рвотные массы, остатки пищи; при профилактиче­ских исследованиях берут смывы с медицинских инструментов и оборудования, в том числе со стерилизованных медицинских инструментов. При заболеваниях полости рта материал для исследования берется с помощью ватного тампона. При этом следует удалить верхний слой гноя, в котором могут быть другие микроорганиз­мы и непатогенные стафилококки, попавшие с воздуха или из кожи. Отделяемое слизистой оболочки снимают су­хим тампоном. При наличии закрытых гной­ных очагов следует сделать пункцию и выливать гной из шприца в сте­рильную пробирку. Мокроту, мочу следует собрать в стерильные пробирки и банки. Кровь (5-20 мл) из локтевой вены, и спинномозговую жидкость с соблюдением правил асептики сеют у постели больного во флакон, в котором должен содержаться 100-200 мл сахар­ного бульона (рН 7,2 -7,4), или на среду для контроля стериль­ности.

Стафилококки легко размножаются на простых сре­дах, однако для исследований лучше всего использовать обогащенные среды, так как септицемия может возникнуть не только стафилококками, но и другими бактериями (стрептококками, анаэро­бами). Выделенную культуру стафило­кокка необходимо идентифицировать как патогенную, для этого используют ряд тестов. Характеристику на патогенность стафилококков в свежевыделенной культуре следует произвести по следующим признакам: ферментация маннита, продукция желтого пиг­мента, гемолизина, продукция ДНК-азы и коагулазы.

Бактериологический метод исследования стафилококковой инфекции складывается из нескольких направлений и этапов.

• 
  Диагностика заболевания - выделение чистой культуры стафилококка и установление его вирулентности.
  
• 
  Выяснение источников инфекции и путей ее распространения - фаготипирование стафилококков, выделенных из разных, но связанных между собою источников.
  
• 
  Выбор наиболее оптимального и эффективного способа лечения - определение чувствительности культур к антибиотикам и лечебному бактериофагу, в частности моновалентному стафилофагу и поливалентному пиофагу.
  

Выделение чистой культуры возбудителя стафилококковой инфекции осуществляется с учетом его культуральных свойств, а именно галофильности (развитие в присутствии избыточного содержания поваренной соли при одновременном угнетении прочей микрофлоры) и высокой потребности в углеводах и белках. Поэтому следует применять элективные питательные среда, выполняющие одновременно дифференциально-диагностические функции.

Состав питательных сред для определения стафилококков:

• 
  7,5% солевой МПА с pH 7,2-7,4: мясная вода - 100 мл, пептон-10 г, хлористый натрий-75 г, агар-агар - 20.0. Среду необходимо стерилизовать при +100 °C в течении 30 минут.
  
• 
  Кровяной МПА готовится из обычного МПА при добавлении к нему 5% дефибринированпой кроличьей или бараньей крови. Нецелесообразно при этом применение человеческой крови.
  
• 
  Молочно-солевой МПА готовят из 7,5% солевого МПА, но с добавлением в расплавленную и остуженную до 45°C среду 10-20% стерильного снятого молока. После этого следует произвести дробную стерилизацию по 30 минут три дня подряд.
  

При выполнении бактериологического анализа стафилококков необходимо учитывать следующие возможные отклонения от типичной характеристики:

1. 
   Обычная граммположительность стафилококков может теряться в процессе их изменчивости: например, при возникновении лекарственной резистентности, при воздействии ультрафиолетовых лучей, лизоцима. При изготовлении мазков из крови, культуры с кровяного МПА следует помнить эту особенность.
   
2. 
   В последние годы пигментообразование перестало быть устойчивым признаком стафилококков. Это связано с широким применением антибиотиков и их изменчивостью стафилококков. При пересевах пигмент может меняться. Наличие золотистого пигмента не всегда совпадает с патогенностью возбудителя, а присутстие белого и других пигментов не исключает участия данного стафилококка в этиологии заболевания.
   

2.2. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования

На селективных дифференциальных средах вырастают, как правило, только колонии стафилококков. Предположить стафилококковую этиологию заболевания позволяет выделение стафилококка в чистой культуре. Биоматериал для исследования выбирается в зависимости от клинической картины болезни. У штаммов S. aureus, выделенных при пищевой стафилококковой интоксикации, определяют наличие энтеротоксинов в биологических и иммунологических тестах. Традиционными методами предварительные результаты по идентификации стафилококковой инфекции можно получить через 1-2 суток.  

Метод обнаружения S. aureus основан на высеве навески продукта и/или разведений его навески в жидкую селективную среду, инкубировании посевов, пересеве культуральной жидкости на поверхность агаризованной селективно-диагностической среды, подтверждении по биохимическим признакам принадлежности выделенных типичных  и/или атипичных колоний к S. aureus.

Питательные среды для выделения S. aureus:

- 110675 Giolitti-Cantoni broth - Бульон Жиолитти-Кантони;

- 105406 Baird-Parker agar - Агар Байрд-Паркер;

- 105404 Mannitol-salt phenol-red agar - Маннит-солевой агар с феноловым красным.



Рис.3. Микробиологическая диагностика стафилококковых инфекций
Стафилококки биохимически активны, обладают сахаролитической и протеолитической активностью. По биохимическим показателям стафилококки подразделяются:

1. 
   St. aureus (имеет много факторов патогенности, может
   иметь разнообразную локализацию поражений);
   
2. 
   St. epidermidis (поражает кожу);
   
3. 
   St. saprophiticus (паразит мочеполового тракта).
   

Для дифференциации этих трех видов используют три теста:

1. 
   ферментацию маннита в анаэробных условиях;
   
2. 
   продукцию плазмокоагулазы;
   
3. 
   чувствительность к антибиотику новобиоцину.
   

Для St. saprophiticus все три теста отрицательны, для St. aureus все три теста положительны, а St. epidermidis чувствителен к новобиоцину. Стафилококки вызывают оппортунистические, в том числе внутрибольничные инфекции. Наибольшее клиническое значение имеет Staphylococcus aureus (золо­тистым), Staphylococcus epidermidis (эпидермальным), Staphylo­coccus saprophyticus (сапрофитическим), S. lugdunensis, S. haemolyticus, S. schleiferi, S. warneri). Чаще всего внутрибольничные инфекции обусловлены метициллинрезистентными S. aureus (MRSA), которые обладают повышенной устойчивостью и вирулентностью ко многим антимикробным препаратам.

Гной, отделяемое зева, мокроту и другие мате­риалы, содержащие высокие концентрации возбудителя, следует исследовать на световой микроскопии. Гной густой консистенции вносят в каплю стерильной воды, делают мазок тампоном или петлей и окрашивают по Граму. Шаровидные клетки стафилококков располагаются небольшими скоплениями, попарно или короткими цепочками и окра­шиваются в сине-фиолетовый цвет. Тем не менее, микроскопия не является единственным ме­тодом лабораторной диагностики, так как не позволяет с 100% уверенностью дифференцировать стафилококки и стрепто­кокки. Именно поэтому наряду с микроскопическим проводят бактерио­логическое исследование материала.



Рис.4. Схема микробиологических исследований при стрептококковых инфекциях
В перый день исследования шпателем или пет­лей засевают материал в чашки с 5%м кровяным, а также молочносолевым или желточно агаром, которые инку­бируют 18 - 24 ч при 37 °С и столько же при комнатной температуре на свету (для четкого пигментирования колоний). Соле­вые среды из-за высокого содержания хлорида натрия являются селективными для стафилококков, на них рост большинства сопутству­ющих микроорганизмов подавляется.

На второй день следует исследовать выросшие колонии: стафилококки обра­зуют ровные непрозрачные, выпуклые колонии средней величи­ны белого, лимонно-желтого или золотистого цвета (гемолити­ческие или негемолитические). Лучше всего пигментообразование за­метно на молочно-солевом агаре. Боль­шая часть патогенных стафилококков на желточно-солевом агаре вызывает лецитиназную реакцию, которая характеризуется образованием вок­руг колонии зоны помутнения с радужным венчиком в отражен­ном свете. При микроскопии обнаруживаются расположенные гроздьями грамполо­жительные кокки. Подозрительные колонии пе­ресевают на скошенный МПА.

На третий день необходимо проверить чистоту выделенной культуры, сделать тесты и посевы для идентификации. Обяза­тельно определить чувствительность штамма к антибиотикам, а при необходимости провести фаговар, с использованием набора типо­вых стафилококковых бактериофагов.

На четвертый день проводится окончательная идентификация культур по культурально-морфологическим признакам, чувствительности к антибиотикам и биохимическим тестам.

Для выделения гемокультуры стафилококков посев крови в са­харном бульоне выдерживают в течение 18-24 ч при 37°С. Стафи­лококк вызывает равномерное помутнение среды. На 2й день (или немного позже, в зависимости от темпов размножения) из бульонной куль­туры готовят и микроскопируют окрашенные по Граму мазки, затем для выявления гемолитической активности пересевают ее на скошенный МПА с кровяным агаром. На третий день культуру на скошенном агаре и изучают так же, как культуру, выделенную из гноя или других материалов.

Для посева гноя из невскрывшихся абсцессов, флег­мон, экссудата используют МПА или 5%й кровяной агар, инкубируют в течение 18 -24 ч при 37°С, выделяют чистую культуру и проводят ее идентификацию вышеописанными методами.

В случаях пищевых отравлениий исследуемый материал микроскопи­руют, затем сеют в чашки с МПА и в бульон с 1 % раствором глюкозы (для обогащения). Загрязненный сопутствую­щей микрофлорой материал сеют на кровяной агар, содержащий 6 - 7 % NaCl. Так как на такой среде рост энтеробактерий и бацилл подавляется, стафилококки проявляют гемо­литическую активность и размножаются. Инкубируют посевы при 37°С. На следу­ющий день колонии изучают, выделяют и проводят идентификацию чистых культур. Вызывающие пищевые от­равления стафилококки образуют золотистый или белый пигмент, вызывают гемолиз и коагулируют плазму.

Стафилококки так же могут находиться в воздухе родильных палат, операционных, пере­вязочных и в других помещениях медицинских учреждений. Для обнаружения стафилококков в помещениях следует сделать посевы воздуха на желточно-солевой агар.
2.3. Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus - возбудители внутрибольничных инфекций
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последнее десятилетие приобрела исключительно большое значение для всех стран. Главным образом этому способствовало значительный рост числа госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих устойчивостью к широкому спектру антимикробных препаратов. В среднем, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 30 тысяч случаев внутрибольничных инфекций, при этом ежегодно минимальный экономический ущерб составляет более 5 млрд. рублей. Одно из первых мест среди возбудителей ВБИ принадлежит микроорганизмам рода Staphylococcus, наиболее патогенным представителем которого является S.aureus. Эпидемиологическая ситуация осложняется в связи с появлением и широким распространением клинических изолятов S.aureus, устойчивых к оксациллину (ORSA или MRSA) в стационарах и во внебольничной среде. MRSA способны вызывать разнообразные клинические формы внутрибольничных инфекций, включая наиболее тяжелые, такие как: пневмония, бактериемия, септический артрит, синдром септического шока, остеомиелит и другие, требующих дорогостоящего и длительного лечения. Появление осложнений, вызванных MRSA, приводит к увеличению показателей летальности и сроков госпитализации и характеризуется значительными экономическими потерями. В ходе исследований выявлено, что рост частоты ВБИ в стационарах различных стран мира, обусловлен распространением эпидемических штаммов MRSA. Эти штаммы способны вырабатывать пирогенные токсины - суперантигены, которые подавляют иммунный ответ на S.aureus.

Главным источником и резервуаром инфекций в медицинских учреждениях являются инфицированные и колонизованные пациенты. К факторам, способствующим инфицированию пациентов MRSA, относятся: неправильное назначение антибиотиков, длительное пребывание в стационаре, прием более одного антибиотика, продолжительность антибиотикотерапии более 20 дней. При наличии подозрении на развитие инфекции необходимо провести микробиологическое исследования отделяемого раны, крови, мочи, мокроты, кожных поражений, мест манипуляций, трахеостомы, интравенозного катетера у катетеризованных пациентов. В случае возникновения колитов или энтероколитов, связанных с приемом антибиотиков, необходимо провестисследование кала.⁶ У пациента колонизованными могут быть следующие эпитопы: передние отделы слизистой оболочки полости носа (наиболее часто колонизуемый эпитоп), слизистая оболочка глотки, область промежности, пупочное кольцо, влагалище, разнообразные кожные поражения. В 30 - 60 % случаев колонизация пациента MRSA ведет к развитию инфекции. При строгом соблюдении в надлежащем порядке профилактических санитарно-противоэпидемических мероприятий, наличие микроорганизмов в моче или кале менее значимо для распространения инфекции в окружающей среде лечебного учреждения.

В стационаре источниками MRSA могут являться и медицинские работники, среди которых также наблюдается носительство на слизистой оболочке полости носа. При поступлении в стационар, в целях профилактики случаев заноса рекомендуется провести бактериологическое исследование на носительство MRSA:

• пациентов, поступающих из других стационаров;

• пациентов, у которых в анамнезе была госпитализация в предыдущие 6 месяцев;

• пациентов из закрытых коллективов;

• пациентов с тяжелым течением пневмонии;

• медицинских сотрудников, поступающих на работу в отделения интенсивной терапии, травматологические, хирургические, ожоговые и родовспомогательные отделения.

Пациенты с подтвержденной инфекцией, вызванной метициллин (оксациллин)-резистентным золотистым стафилококком любой локализации подлежат изоляции в отдельную палату. При входе в палату медицинский персонал обязан надеть специальный халат, маску, перчатки. После осмотра и проведения манипуляций больному персонал обрабатывает руки антисептиком. Перевязка проводится в палате.

В стационаре могут реализовываться несколько путей передачи инфекции:

- воздушно-капельный или воздушно-пылевой;

- колонизованным пациентом, инфицированным бельем, медицинским инструментарием,

- контактно-бытовой (при непосредственном контакте с инфицированным или аппаратурой, через предметы окружающей среды, и, главным образом, через руки медицинского персонала);

- артифициальный (при введении инфицированных лекарственных средств,

- использовании инфицированного шовного материала, введении протезов).

Следует отметить, что основными факторами передачи MRSA служат воздух и руки медицинского персонала. Лабораторные методы подразделяются на фено- и генотипические. Среди фенотипических методов для исследования MRSA используют определение антибиотико- и фагочувствительности. С помощью этих методов изучаются характеристики экспрессируемые микроорганизмами. Генотипические методы представляют методы исследования структуры ДНК. Основанием для проведения исследований служат данные эпидемиологического и клинического мониторинга за уровнем ВБИ, вызванных S.aureus и данные микробиологического мониторинга, отражающие антибиотикочувствительность клинических изолятов.

По методическим указаниям 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» идентификацию MRSA следует проводить:

А) диско-диффузионным методом, с помощью дисков, содержащих 1 мкг/мл оксациллина.

Б) со скрининг-тестом Мюллера-Хинтона на агаре, содержащего 6,0 мкг/мл оксациллина и 4 % NaCl.

Следует отметить, что оба метода имеют свои недостатки. В первом случае к категории метициллинрезистентных штаммов могут быть ошибочно отнесены клинические изоляты с гиперпродукцией β-лактамазы, то есть стафилококки с пограничным уровнем резистентности (borderline oxacillin- resistant S.aureus - BORSA, МПК оксациллина для которых колеблется в пределах 1,0 - 2,0 мкг/мл). Во втором случае возникают трудности при идентификации MRSA, относящихся к первому классу по фенотипу гетерорезистентности. Ошибки при выявлении MRSA приводят к неверной оценке тяжести эпидемиологической ситуации и к неправильной тактике лечения пациентов.

Идентифицировать метициллинрезистентность возможно путем определения продукции ПСБ-2′ методом латекс-агглютинации с помощью готовых тест-систем, которые разрешены к применению в Российской Федерации в установленном порядке согласно инструкции производителя. В случае получения сомнительных результатов при использовании и этого метода необходимо провести прямое определение гена mecА, используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР), являющуюся «золотым стандартом» для идентификации MRSA. Идентифицированные как MRSA клинические изоляты в дальнейшем подлежат типированию с целью выявления источника (ов) инфекции в стационаре.

На протяжении 40 лет фаготипирование было главным методом внутривидовой дифференциации S.aureus. Однако низкая чувствительность штаммов MRSA к бактериофагам Международного набора послужила мощным толчком к развитию и совершенствованию молекулярно-генетических методов их типирования. На сегодняшний день фаготипирование рассматривается как вспомогательный метод, а результаты фаготипирования оцениваютя как предварительные, которые позволяют выявить фенотипическое разнообразие исследуемых клинических изолятов MRSA. ⁷ Фаготипирование проводятся согласно стандартной методике с использованием Международного набора бактериофагов, выпускаемых ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Для типирования необходимо произвести разведение фагов в концентрации 100 РТД, так как до 90 % клинических изолятов MRSA нечувствительны к бактериофагам в концентрации 1ТР. При оценке результатов фагочувствительности необходимо помнить, что клинические изоляты, чувствительные только к одному бактериофагу, принадлежат и к одному генотипическому варианту. Изоляты, которые чувствительные к нескольким одинаковым бактериофагам, могут принадлежать к различным генотипическим вариантам. Согласно международным критериям, при использовании типирующих бактериофагов в концентрации 1ТР изоляты, отличающиеся по чувствительности к бактериофагам на две сильные реакции, считаются различными. Однако, при использовании бактериофагов в концентрации 100ТР такие изоляты могут принадлежать к одному генотипическому варианту. Именно поэтому результаты фаготипирования следует рассматривать как предварительные и ориентировочные, которые подлежат дальнейшему подтверждению с помощью молекулярно-генетических методов типирования.⁸
2.4. Лечение и профилактика стафилококковых инфекций
Лечение больных со стафилококковой инфекцией должно быть строго индивидуальным. При легких формах локализованной стафилококковой инфекции у детей старшего возраста часто ограничиваются симптоматической терапией. При среднетяжелых и тяжелых формах стафилококковой инфекции необходимо применять комплексную терапию: антибиотики и специфические противостафилококковые препараты (противостафилококковая плазма, противостафилококковый иммуноглобулин, стафилококковый анатоксин, стафилококковый бактериофаг). По показаниям применяют хирургические методы лечения, неспецифическую дезинтоксицирующую терапию, витаминотерапию. Для предупреждения и лечения дисбактериозов используют бактерийные препараты (бифидумбактерин, бификол и др.), а также стимулирующую терапию, повышающую защитные механизмы организма. Обязательной госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами стафилококковой инфекции независимо от возраста. Новорожденных и особенно недоношенных детей госпитализируют и при легких проявлениях стафилококковой инфекции.

Из антибактериальных препаратов предпочтительнее полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины, цефалоспорины 3-го и 4-го поколения (цефтриаксон, цефатоксим, цефепим и др.).

При остром сепсисе, абсцедирующей деструктивной пневмонии, менингоэнцефалите назначают одновременно два антибиотика в максимальных возрастных дозах. Наиболее эффективно их внутривенное введение.

При генерализованных и тяжелых формах стафилококковой инфекции, особенно у детей раннего возраста, применяют гипериммунный антистафилококковый иммуноглобулин. Этот препарат содержит и противостафилококковые агглютинины и антитоксин. Его следует ввести в дозе 5-6 АЕ/ (кг • сут) ежедневно или через день, на курс 5-7 инъекций внутримышечно. Так же в настоящее время применятся гипериммунный антистафилококковый иммуноглобулин для внутривенного введения, который рекомендован для детей раннего возраста при тяжелых генерализованных формах стафилококковой инфекции.

Гипериммунная антистафилококковая плазма содержит противостафилококковые антитела и оказывает бактерицидное действие на стафилококк. Этот препарат вводят внутривенно по 5-8 мл/кг с интервалом 1-3 дня (не менее 3-5 раз). Стафилококковый анатоксин стимулирует выработку специфического стафилококкового антитоксина, его применяют при затяжном течении сепсиса, пневмонии, энтероколита, фурункулеза, рецидивирующих стафилодермий и других заболеваний, в случаях, когда способность организма к иммуногенезу угнетена. Анатоксин вводят подкожно в возрастающих дозах (0,1-0,2-0,3- 0,4-0,6-0,8-1,0 Ед) с интервалом 1-2 дня.

Общие принципы лечения стафилококковых гастроэнтеритов и энтероколитов схожи с другими острыми кишечными инфекциями. Больных госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Новорожденных, а также детей 1-го года жизни необходимо помещать в отдельный бокс, желательно вместе с матерью. Если больного оставляют дома, то обеспечивают систематическое наблюдение врачом, хороший уход, рациональное питание с учетом возраста ребенка, формы болезни и тяжести состояния. Если источником инфицирования ребенка явилось молоко матери, необходимо временно прекратить вскармливание материнским молоком и назначить донорское грудное молоко или молочнокислые (В-кефир, кефир, ацидофилин, простокваша и др.) либо адаптированные (биолакт, детолакт, тутели и др.) смеси в соответствии с возрастом и тяжестью поражения желудочно-кишечного тракта. При пищевой токсикоинфекции в 1-е сутки заболевания необходимо сделать промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия. При выраженном токсикозе с дегидратацией сначала проводят инфузионную, а затем оральную регидратацию.

Основой профилактики стафилококковой инфекции в детском учреждении являются неуклонное соблюдение санитарного противоэпидемического режима (дезинфекция предметов обихода, правильная уборка помещений и др.), своевременное выявление и изоляция больных - источников инфекции. Особенно тщательно все профилактические и противоэпидемические мероприятия должны проводиться в родовспомогательных учреждениях (использование комплектов разового белья, ношение персоналом масок и др). Помимо выявления и изоляции заболевших (матери или ребенка), следует выявлять носителей патогенных полирезистентных штаммов стафилококков среди ухаживающего персонала и отстранять их от работы, контролировать соблюдение персоналом санитарно-гигиенических правил ухода за ребенком, хранения питательных смесей, асептического содержания индивидуальных сосок, посуды и других предметов ухода. Не реже 2 раз в год родильные дома закрывают для проведения дезинфекции и косметического ремонта.

В детских учреждениях особое внимание уделяется ежедневному осмотру персонала кухни. От работы отстраняют тех, у кого имеется любая клиническая форма стафилококковой инфекции (гнойничковые заболевания рук, стафилококковые заболевания верхних дыхательных путей, миндалин и др.). С целью предупреждения заносов стафилококковой инфекции в детское соматическое или инфекционное отделение детей со стафилококковыми заболеваниями следует госпитализировать только в индивидуальный бокс. Для предупреждения распространения стафилококковой инфекции в детском учреждении обязательна индивидуализация всех предметов ухода за ребенком (игрушки, посуда, белье и др.). Для повышения невосприимчивости детей к стафилококковой (особенно кишечной) инфекции имеет значение грудное вскармливание. Специфическая профилактика стафилококковой инфекции не разработана.

Выводы
Стафилококковые инфекции — антропозоонозные инфекционные болезни, которые характеризуются широким спектром клинических проявлений и многообразием механизмов передачи возбудителя. Патологический процесс реализуется благодаря наличию у стафилококка комплекса факторов патогенности, которые обусловливают способность вызывать повреждение клеток и гемокоагуляцию, инициировать воспалительную реакцию, подавлять фагоцитоз. Феномен незавершенного фагоцитоза, слабая фагоцитарная реакция способствуют развитию бактериемии и генерализованных форм инфекции, формированию вторичных очагов, включая пневмонию, остеомиелит, эндокардит, артрит, менингит. На сегодняшний день существуют принципиальные схемы выделения и идентификации стафилококков, в том числе с использованием микротест систем.

В последние годы выявляется повышение резистентности S. aureus к антимикробным препаратам, которые используются в клинической практике. Причем основную проблему представляют метициллинорезистентные штаммы, которые устойчивы не только ко всем β-лактамам, но и ко многим другим группам антибиотиков. На сегодняшний день исследование появления и распространения метициллинорезистентных штаммов S. aureus (МRSA) среди возбудителей нозокомиальных и внебольничных инфекций является актуальным и важным направлением в медицине.
Список используемой литературы

1. 
   Бут О.М., Шеремет О.В., Ясенкова O.E., Кручинецкая Т.М., Бадалова И.М., Жигалова Т.А., Веранян М.Б. Микробный пейзаж отделяемого ран в стационарах хирургического профиля // Тез. докл. российск. научно-практ.конфер. с межд.участием. М., 2004. - с.22.
   
2. 
   Гаян Л.В. Распространенность полирезистентных штаммов микроорганизмов в городском стационаре ургентного профиля. В сб. «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций. Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием». Москва, 2004. с 31-32.
   
3. 
   Герамсичик Л.Ф., Кузнецова А.Ю., Середа Т.А. Микробный пейзаж и формирование антибиотикорезистентности возбудителей ГСИ в ожоговом отделении МУЗМСЧ «Северсталь». В сб. «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций. Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием». Москва, 2004. с 32 -33.
   
4. 
   Госманов Р.Г., Галиуллин А.К., Волков А.Х., Ибрагимова А.И. Микробиология. Изд.: Лань. 2019. 496 с.
   
5. 
   Дехнич А.В., Эйдельштейн И.А., Нарезкина А.Д.,Афиногенов Г.Е., Ахметова Л.И., Боронина Л.Г. и др. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureusв России:результаты многоцентрового исследования. Клин.Микробиол. Антимикроб. Химиотер. 2002. т 4. с. 325-336 .
   
6. 
   Дмитренко О.А., Прохоров В.Я., Суворова Т.И., Волков И.И., Шагинян И.А., Гинцбург А.Л. Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus - возбудители внутрибольничных инфекций в стационарах России. Роль факторов патогенности. В сб. Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Материалы конференции. СПб ВМедА. – 2004. с 76 - 77.
   
7. 
   Дмитренко О.А., Шагинян И.А., Прохоров В.Я. и др. Молекулярно-генетическое типирование метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus, выделенных в разных регионах Российской Федерации на основании изучения размеров продукта амплификации и последующего рестрикционного анализа коагулазного гена. ЖМЭИ, 2005. Т 4. с. 46 - 52.
   
8. 
   Евстропов А.Д., Ильина В.Н., Шмырин А.А. и др. Этиология бактериемии у обожженных. Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, РОСИНЭКС, 2002. т. 4. с. 147 - 148.
   
9. 
   Зуева В.С., Дмитренко О.А., Акатов А.К. и др. Метициллинрезистентные стафилококки. ЖМЭИ, 1988. Т 4. с. 100 - 108.
   
10. 
    Нетрусов, А. И. Котова. И. Б. Микробиология: теория и практика. В 2 ч.: учебник для бакалавриата и магистратуры. Изд.: Юрайт. 2018. 333 с.
    
11. 
    Никитенко Т.А., Кондратенко Н.Н. Ведущие микроорганизмы - возбудители внутрибольничных инфекций в стационарах различного профиля в современных условиях. В сб. «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций. Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием». Москва, 2004. с. 68 - 69.
    
12. 
    Определитель бактерий Берджи. Т. 2. Пер. с англ. / Под ред. Дж. Хоума, Н. Крига, П. Снита и др. М.: Мир. 1997. 326 с.
    
13. 
    Пылаева С.И., Гординская Н.А., Кувакина Н.А. и др. Эпидемиологическая ситуация в травматологической клинике, связанная с циркуляцией метициллинрезистентных стафилококков. Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, РОСИНЭКС, 2002. т. 4. с. 163 - 164.
    
14. 
    Страчунский Л.С., Дехнич А.В., Белькова Ю.А. Сравнительная активность антибактериальных препаратов, входящих в лекарственные формы для местного применения, в отношении Staphylococus aureus: результаты российского мультицентрового исследования. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2002. т. 4. с. 157 - 162.
    
15. 
    Черепанова Т.А., Шаликова Г.Г. Чувствительность к антибиотикам S.aureus. Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, РОСИНЭКС, 2002 г., т. 4. с. 128.
    
16. 
    Шагинян И.А., Дмитренко О.А. Молекулярная эпидемиология инфекций, вызываемых метициллинустойчивыми стафилококками. ЖМЕИ. 2003. 3. с. 99 - 109.
    

17. Шапиро Я.С. Микробиология. Изд.: Лань. 2019. 308 с.

18. 
    Ayliffe, G.A. The progressive intercontinental spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. // Clin. Infect. Dis. 1997. 25. с. 574 - 579.
    
19. 
    Barber M. Methicillin-resistant staphylococci. J ClinPathol 1961; 14:385-93.
    
20. 
    Chambers H. The Changing Epidemiology ofStaphylococcus aureus? Emerg Inf Dis 2001. 7. с. 178-182.
    
21. 
    Moreillon P., Que Y. A., Glauser M.P. Staphylococcusaureus. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Raphael D., editors. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed.Philadelphia: Elsevier Churchill Livingston; 2005.p. 2321-52.
    
22. Sanford M.D., Widmer A.F., Bale M.J., Jones R.N.,Wenzel R.P. Efficient detection and longterm persistance of the carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1994. 19. 1123-8.8.
23. Turnidge J.D., Bell J.M. Prevalence of non multiresistant oxacillin resistant Staphylococcus aureusin the SENTRY Asia Pacific region, 19982003. Proceedings of the 44thICAAC; 2004. Washington: ASM Press. 2004.

1^ Chambers H. The Changing Epidemiology ofStaphylococcus aureus? Emerg Inf Dis 2001; 7:178-82

2^ Barber M. Methicillin-resistant staphylococci. J ClinPathol 1961; 14:385-93.

3^ Дехнич А.В., Эйдельштейн И.А., Нарезкина А.Д.,Афиногенов Г.Е., Ахметова Л.И., Боронина Л.Г. и др. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureusв России:результаты многоцентрового исследования. КлинМикробиол Антимикроб Химиотер 2002; 4:325-3.

4^ Определитель бактерий Берджи. Т. 2. Пер. с англ. / Под ред. Дж. Хоума, Н. Крига, П. Снита и др. М.: Мир, 1997.

5^ Moreillon P., Que Y. A., Glauser M.P. Staphylococcusaureus. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Raphael D., editors. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed.Philadelphia: Elsevier Churchill Livingston; 2005.p. 2321-52.

6^ Дмитренко О.А., Прохоров В.Я., Суворова Т.И., Волков И.И., Шагинян И.А., Гинцбург А.Л. Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus - возбудители внутрибольничных инфекций в стационарах России. Роль факторов патогенности. В сб. Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Материалы конференции. СПб ВМедА. - 2004: 76 - 77.

7^ Страчунский Л.С., Дехнич А.В., Белькова Ю.А. Сравнительная активность антибактериальных препаратов, входящих в лекарственные формы для местного применения, в отношении Staphylococus aureus: результаты российского мультицентрового исследования. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2002, т. 4: 157 - 162.

8^ Moreillon P., Que Y. A., Glauser M.P. Staphylococcusaureus. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Raphael D., editors. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed.Philadelphia: Elsevier Churchill Livingston; 2005.p. 2321-52.