Головнаяя боль. Головная боль кафедра неврологии лечебного факультета д м. н. Каракулова Ю. В
 Скачать 5.19 Mb.
|
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ Кафедра неврологии лечебного факультета д.м.н.Каракулова Ю.В.Человек, страдающий головной болью, является медицинской сиротой. Он проходит путь от офтальмолога к отолярингологу, неврологу, стоматологу, психиатру, хиропрактику.Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а в конце концов очень часто он остается один на один со своей головной болью [R.C.Packard,1979]. ГОЛОВНЫЕ БОЛИ - ЭТОЛюбые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Harrisson D., 1993). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ86-90% населения планеты Земля периодически испытывают головные боли. Головная боль является ведущей жалобой более, чем при 45 различных заболеваниях. В 94-96% случаев головные боли являются идиопатическими, первичными. СТРУКТУРЫ,ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ВОЗНИКНОВЕНИЕ БОЛИ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ:Черепные нервы (V- тройничный, IX - языкоглоточный, X - блуждающий) и 3 верхних шейных корешка спинного мозга; Твердая мозговая оболочка (базальная зона, стенки венозных синусов); Менингеальные, внечерепные артерии и вены; Ткани, покрывающие череп (кожа, мышцы, сухожилия, апоневроз, надкостница). ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИСосудистый
Гипертонический Венозный Гемореологический Ликвородинамический Невралгический Сочетанный ВТОРАЯ РЕДАКЦИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ (2003 Г) Группа первичных головных болейМИГРЕНЬ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ ПУЧКОВАЯ (КЛАСТЕРНАЯ) ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ДРУГИЕ ТРИГЕМИНАЛЬНЫЕ АВТОНОМНЫЕ (ВЕГЕТАТИВНЫЕ) ЦЕФАЛГИИ ДРУГИЕ ПЕРВИЧНЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ ВТОРАЯ РЕДАКЦИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ (2003 г.) Группа вторичных (симптоматических) головных болейГоловные боли, связанные с травмой головы и/или шеи Головные боли, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой Головные боли, связанные с инфекциями ВТОРИЧНЫЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, полости и пазух носа, зубов, ротовой полости и др. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли Эпидемиология мигрени15-20% населения планеты женщины > мужчины 30-50 лет - приступы наиболее интенсивны европейцы, жители городов, интеллигенция только 15-30% обращаются к врачу лишь 2% к специалисту по головной боли МИГРЕНЬ – пароксизмальное заболеваниепродром аура головная боль постдром ФАЗА ПРОДРОМА:Повышенная чувствительность к запахам Свето- и звукобоязнь Изменение настроения Раздражительность Утомляемость Нарушение внимания Головокружение Жажда Снижение аппетита Слабость Напряжение мышц шеи АУРА – это комплекс обратимых неврологических симптомов, возникающих перед или в самом начале приступа мигрени, длительностью от 5 до 60 минутМИГРЕНЬ Диагностические критерии5 приступов, отвечающих критериям 2-5 Продолжительность приступов 4-72 часа 3. Головная боль имеет как минимум 2 из следующих характеристик:
пульсирующий характер интенсивность боли от средней до значительной усиление головной боли после обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице) Головная боль сопровождается как минимум 1 из следующих симптомов: тошнота и/или рвота свето- и/или звукобоязнь 5. Не связана с другими причинами (нарушениями) Классификация мигрени (МКГБ, 2003)1.1. Мигрень без ауры 1.2. Мигрень с аурой
1.2.2. Типичная аура с немигренозной ГБ 1.2.3. Типичная аура без ГБ 1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень 1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень 1.2.6. Базилярный тип мигрени Классификация мигрени (МКГБ, 2003) (продолжение)1.3. Детские периодические синдромы – пердшественники мигрени
1.3.2. Абдоминальная мигрень 1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение у детей 1.4. Ретинальная мигрень 1.5. Осложнения мигрени 1.5.1. Хроническая мигрень 1.5.2. Мигренозный статус 1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта 1.5.4. Мигренозный инфаркт 1.5.5. Мигрень – триггер эпилептического припадка 1.6. Возможная мигрень ПРОВОЦИРУ-ЮЩИЕ ФАКТОРЫ Быстрая диагностика мигрени- ID мигрень анкетаЗа последние 3 месяца сопровождалась ли ваша головная боль следующими симптомами: Вопросы анкеты 1. Тошнотой или рвотой? ДА____ НЕТ____ 2. Непереносимостью света и звуков? ДА ____ НЕТ ____ 3. Ограничивала ли головная боль вашу работоспособность, учебу или повседневную активность как минимум на один день? ДА ____ НЕТ ____ Патогенез мигрениСосудистые теории (Вольфа; шунта; тромбоцитарная) Серотониновая теория Нейрососудистая теория (тригеминоваскулярная) Церебральная (кортикальная депрессия) Патогенез мигрениEfferent Адаптировано из Goadsby and Olesen (1996) Твердая мозговая оболочка Афферент Тройничный узел Пептид-высвобождающий нейрон Твердая мозговая оболочка Эфферент Тройничный нерв Афферент Сосуды Эфферент Высвобождение пептидов CGRP/SP Расширение Cranium Вазодилятация сосудов твердой мозговой оболочки Центральная сенситизация нейронов ядра тройничного нерва и околопроводного вещества ствола мозга, осуществляемое через серотонинергические механизмы Нейрогенное воспаление в эфферентах тройничного нерва и сосудах твердой мозговой оболочки Периферическая локализация серотониновых 5НТ 1 рецепторов на афферентных волокнах тройничного нерва и сосудах оболочки мозга5НТ 1 D рецепторы расположены пресинаптически (окончания тройничного нерва); 5НТ 1 В рецепторы расположены постсинаптически (стенка сосуда); ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИКупирование приступа (абортивное) Межприступное лечение (профилактическое) ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ,ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИСТУПА МИГРЕНИ Препараты с неспецифическим механизмом действия* 1. Анальгетики : Парацетамол, Кодеин 2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Аспирин, Нурофен, Кетопрофен, Ксефокам, Кетонал, Мирлокс, Кеторолак, Диклофенак и др. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИСТУПА МИГРЕНИПрепараты со специфическим механизмом действия 3. Селективные агонисты 5НТ1 рецепторов, «триптаны»: Суматриптан (Имигран, Амигренин), Золмитриптан (Зомиг), Наратриптан (Нарамиг), Элетриптан (Релпакс) 4. Неселективные агонисты 5НТ1 рецепторов, эрготамин-содержащие препараты : Эрготамина тартрат, Кофергот, Саридон, Мидрин, Солпадеин, Мигренол Вспомогательные средства** Метоклопрамид, Домперидон Ступенчатая схема лечения мигрени Ненаркотический (неопиоидный) анальгетик * Комбинированные анальгетики * или триптан триптан или опиоидный анальгетик *адъювантные средства: психотропные, кортикостероиды, противорвотные 5 НТ1 агонисты (Триптаны)Препараты, специально разработанные для лечения мигрени Воздействуют на патогенетические механизмы мигренозной цефалгии Эффективно купируют все основные симптомы:
Тошнота, рвота Свето- и звукобоязнь Амелин АВ Современная фармакотерипия приступа мигрени, Санкт-Петербург 2005:34-40 Показания для профилактического лечения мигрени (IHS, 2000)два и более приступа мигрени в месяц, на протяжении последних 6 месяцев, с существенным нарушением самочувствия и ограничением дееспособности больного; низкая эффективность препаратов, применяемых для лечения приступа и/или наличие противопоказаний к их применению; специальные обстоятельства: гемиплегическая форма мигрени или мигрень с редкими приступами, но с устойчивыми очаговыми неврологическими симптомами и высоким риском развития инсульта; Исключить или значительно ограничить потребление продуктов, содержащих тирамин (сыр, шоколад, какао, кофе, чай, маринады, цитрусовые плоды, орехи, яйца, помидоры) Поддерживать адекватный режим питания Ограничить потребление алкоголя, особенно красного вина Прекратить или значительно уменьшить курение Избегать физического переутомления, внезапного изменения образа жизни Увеличить аэробную физическую активность (ходьба 30-45 мин не менее 4 дней в неделю) Нормализовать режим сна (вредны как недостаточный, так и избыточный сон) Предупреждать ситуации, приводящие к избыточному эмоциональному напряжению Ограничить время контакта с источниками яркого света (солнечный свет, монитор компъютера, телевизор), резкого запаха (краски, парфюмерия), интенсивного шума Препараты, используемые для профилактической терапии мигрениАнтиконвульсанты (препараты вальпроевой кислоты, топирамат, габапентин) Антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертрамин, упталопрам) Бета-блокаторы (пропранолол, атенолол) Блокаторы кальциевых каналов (верапамил,пифедипин,дилтиазем) Антагонисты серотонина (метисергид, ципрогептадин, пизотифен) Другие (рибофлавин, магнезия, ботулотоксин, аспирин) 2.1. Нечастая ГБН (не чаще 1 раза в месяц)
2.1.2. Нечастая ГБН без напряжения перикраниальных мышц 2.2. Частая эпизодическая ГБН (1-15 раз в месяц) 2.2.1. Частая ГБН с напряжением перикраниальных мышц 2.2.2. Частая ГБН без напряжения перикраниальных мышц 2.3. Хроническая ГБН (более 15 дней в месяц)
2.2.2. Хроническая ГБН без напряжения перикраниальных мышц 2.4. Возможная ГБН 2.4.1. Возможная нечастая ГБН 2.4.2. Возможная частая ГБН 2.4.3. Возможная хроническая ГБН ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ Диагностические критерии10 приступов, отвечающих критериям 2-5 Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней 3. Головная боль соответствует клиническим характеристикам головной боли напряжения: Головная боль сопровождается обоими из следующих симптомов:
только светобоязнь или только звукобоязнь 5. Не связана с другими причинами (нарушениями) Клинические характеристики головной боли напряжения
сжимающий/давящий (непульсирующий) характер интенсивность боли от легкой до умеренной головная боль не усиливается от физической активности (ходьба, подъем по лестнице) напряжение перикраниальных мышц шеи ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ ДЕПРЕССИЯ ИСТОЩЕНИЕ АНТИНО- ЦИЦЕПЦИИ Дисфункция серотониновой системы Лечение эпизодической ГБННечастая ГБН Разовый прием анальгетиков или миорелаксантов (кетонал, мидокалм), приемы мануального релиза Профилактическое лечение не показано Частая, хроническая ГБН Купирование приступов: НПВП+миорелаксанты, приемы мануального релиза Профилактическое лечение Профилактическое лечение ГБНПрофилактическое лечение Оптимизация режима труда и отдыха Психотерапия Биологическая обратная связь Физические факторы лечения
Мануальная терапия Иглорефлексотерапия Лекарственная терапия Лекарственная терапия хронической и частой ГБНПсихотропные препараты (выбор зависит от эмоционально-личностных качеств)
СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, сертралин) Транквилизаторы Курсы метаболических, ноотропных препаратов Механизм действия селективных ингибиторов обратного захвата серотонинаСИОЗС избирательно блокируют обратный захват серотонина связываясь с 5-HT-1,2,3 рецепторами Повышение уровня серотонина Антидепрессивное и аналгетическое действие 5-HT (серотонин) ПУЧКОВАЯ (КЛАСТЕРНАЯ) ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ДРУГИЕ ТРИГЕМИНАЛЬНЫЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ (АВТОНОМНЫЕ) ЦЕФАЛГИИ (МКГБ, 2003)3.1. Пучковая (кластерная) головная боль
3.1.2. Хроническая пучковая головная боль 3.2. Пароксизмальная гемикрания 3.2.1. Эпизодическая пароксизмальная гемикрания 3.2.2. Хроническая пароксизмальная гемикрания 3.3. Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъекцией конъюнктивы и слезотечением (КОНКС, SANCT) 3.4. Возможные тригеминальные вегетативные цефалгии 3.1 ПУЧКОВАЯ (КЛАСТЕРНАЯ) ГОЛОВНАЯ БОЛЬРанее используемые термины: пучковая мигрень, мужская мигрень, будильниковая головная боль, синдром Хортона, мигренозная невралгия Харриса, эритромелалгия головы ПУЧКОВАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ Диагностические критерии5 приступов, отвечающих критериям 2-6 Продолжительность головной боли от 15 до 180 минут 3. Головная боль имеет как минимум 2 из следующих характеристик:
орбитальная, супраорбитальная и/или височная локализация интенсивность высокая или чрезвычайно высокая ПУЧКОВАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ Диагностические критерииГоловная боль сопровождается как минимум 1 из следующих вегетативных симптомов на стороне поражения:
заложенность носа и/или ринорея отечность век потливость лба и лица миоз и/или птоз чувство беспокойства или ажитация 5. Частота приступов от 1 раза в 2 дня до 8 раз в сутки 6. Не связана с другими причинами (нарушениями) ПАТОГЕНЕЗ КЛАСТЕРНОЙ ЦЕФАЛГИИEfferent Твердая мозговая оболочка Афферент Тройничный узел Пептид-высвобождающий нейрон Твердая мозговая оболочка Эфферент Тройничный нерв Афферент Сосуды Эфферент Высвобождение пептидов CGRP/SP Расширение Cranium Вазодилятация сосудов твердой мозговой оболочки Центральная сенситизация нейронов ядра тройничного нерва и околопроводного вещества ствола мозга, осуществляемое через гистаминергические механизмы, что обусловливает вегетативное сопровождение головной боли Нейрогенное воспаление в эфферентах тройничного нерва и сосудах твердой мозговой оболочки ЛЕЧЕНИЕ ПУЧКОВОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИКупирование приступа Межприступное лечение (профилактическое) ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПА ПУЧКОВОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ 1. Ингаляции 100% кислорода со скоростью 7 л/мин 2. Закапывание 2% р-ра лидокаина в нос на стороне головной боли, ингаляция 2% спрея лидокаина 3. Неселективные агонисты 5НТ1 рецепторов (монопрепараты и комбинированные): Эрготамина тартрат, Кофергот, Саридон, Мидрин, Солпадеин, Мигренол Вспомогательные средства** Метоклопрамид, Домперидон ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПА ПУЧКОВОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИСелективные агонисты 5НТ1 рецепторов, «триптаны»: Суматриптан (Имигран, Амигренин), Золмитриптан (Зомиг), Элетриптан (Релпакс) Общие мероприятия:
Избегать физического перенапряжения Избегать нахождение на большой высоте Медикаментозное лечение проводится в течение 3-6 месяцев:
Преднизолон 80 мг в течение 5 дней с постепенным снижением дозы Литий 600-1200 мг в день с контролем показателей крови, ЭКГ Депакин 500-1000 мг 2 раза в день Габапентин (Тебантин, Нейронтин) 600-1800 мг 3 раза в день 4.1. Первичная колющая головная боль 4.2. Первичная кашлевая головная боль 4.3. Первичная головная боль при физическом напряжении 4.4. Первичная головная боль сексуального напряжения 4.5. Гипническая головная боль 4.6. Первичная громоподобная головная боль 4.7. Гемикрания континуа 4.8. Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль 3.2.Пароксизмальная гемикрания встречается у женщин зрелого возраста Диагностические критерии20 приступов, отвечающих критериям 2-5 Продолжительность головной боли от 2 до 30 минут 3. Головная боль имеет следующие характеристики:
орбитальная, супраорбитальная и/или височная локализация интенсивность высокая 3.2. Пароксизмальная гемикрания Диагностические критерииГоловная боль сопровождается как минимум 1 из следующих вегетативных симптомов на стороне поражения:
заложенность носа и/или ринорея отечность век потливость лба и лица миоз и/или птоз 5. Частота приступов более 5 раз в сутки 6. Приступы купируются приемом индометацина в дозе 75-150 мг/сут 3.3. КОНКС, SANCT-синдром Диагностические критерии20 приступов, отвечающих критериям 2-5 Продолжительность головной боли от 5 до 240 секунд 3. Головная боль имеет следующие характеристики:
пульсирующий характер орбитальная, супраорбитальная и/или височная локализация интенсивность высокая Головная боль сопровождается следующими симптомами на стороне поражения: инъецирование конъюнктивы слезотечение 5. Частота приступов от 3 раз до 200 раз в сутки 6. Не связана с другими причинами (нарушениями) ЛЕЧЕНИЕ КНОКС-СИНДРОМАЛЕЧЕНИЕ КНОКС-СИНДРОМА 1. Селективные агонисты 5НТ1 рецепторов, «триптаны»: Суматриптан (Имигран), Золмитриптан (Зомиг), Элетриптан (Релпакс) 2. Неселективные агонисты 5НТ1 рецепторов (монопрепараты и комбинированные): Эрготамина тартрат, Кофергот, Саридон, Мидрин, Солпадеин, Мигренол 3. Ингаляции 100% кислорода со скоростью 7 л/мин 4. Антиконвульсанты: карбамазепин, габапентин БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! |