Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 2 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Ибраимовой Севили
«____» _________ 2020 г. ________________
Г. Евпатория, 2020 г.
Пациент (Ф.И.О.):Малахов Алексей Анатольевич
Возраст:45 лет
Сестринский диагноз: общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание.
Врачебный диагноз:сахарный диабет 1 типа, средней тяжести
Сестринская история болезни.
Отделениереабилитации
Дата поступления:27.04.2020
Время поступления: 09:00
I. Биографические данные
1. Ф.И.О.Малахов Алексей Анатольевич
2. Как обращаться к пациенту:Алексей Анатольевич
3. Дата рождения:15.03.1975 (полных лет):45 лет
4. Пол:муж.
5. Домашний адрес:Евпатория, ул. Фрунзе, д.17 кв.27
Поможем написать работу на аналогичную тему
Реферат
План реабилитации пациента
От 250 руб
Контрольная работа
План реабилитации пациента
От 250 руб
Курсовая
План реабилитации пациента
От 700 руб
Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту
Узнать стоимость
6. Семейное положение:женат
7. Профессия:строитель
8. Образование:среднее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар: общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание.
2. Жалобы пациента вдень осмотра:общую слабость, повышенную утомляемость, вялость, сонливость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание.
3. Проблемы пациента:отсутствие аппетита, нарушение комфортного состояния, потребность пить, нарушения сна, раздражительность из-за неудовлетворенной потребности спать и отдыхать, в безопасности, дефицит знаний по поводу болезни.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с:считает себя больным с 5.03.2020, когда впервые на фоне стресса появилась слабость, сухость во рту, жажда, в связи, с чем к врачу не обращался, находился дома, самочувствие улучшилось.
Что провоцирует ухудшение: стрессовые ситуации.
История жизни
1.Перенесенные заболевания:ОРЗ, ОРВИ, грипп, ветряная оспа.
2.Факторы риска для здоровья:ожирение, низкий уровень физической активности
Наследственность: не известна, поскольку не знает о здоровье своих родителей и родственников.
Вредные привычки:не курит, алкоголь не употребляет
3.Аллергический анамнез:аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.
4. Условия жизни: жилищные условия благоприятные.
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние:средней тяжести
Положение:активное
Телосложение:нормостеническое
Состояние питания:удовлетворительное
Рост:180 см
Вес:87 кг
Температура тела:36,6 С.
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледно-розовые.Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Пастозностей и отеков нет.
Периферические лимфоузлы:не увеличены
Костно – мышечная система:не деформирована
Дыхательная система:
Дыхание:свободное
Число дыханий:18/мин
Ритм:ритмичный
Кашель:отсутствует
Система органов кровообращения:
Пульс:78 уд.в минуту.
Артериальное давление:
На левой руке: 120/80 мм рт. ст.
На правой руке: 120/80мм рт. ст.
Боль в области сердца:отсутствуют
Сердцебиение: - в норме
Головокружение:присутствует
Онемение и чувство покалывания конечностей:отсутствует
Пищеварительная система:
Язык: влажный, покрыт белым налетом.
Зубы:сохранены, полость рта санирована
Глотание:свободное
Аппетит:отсутствует
Рвота:отсутствует
Стул:оформлен
Живот:мягкий, безболезненный
РЕКЛАМА
На Авто.ру уже более 500 000 автомобилей, проверенных по VIN! Отчеты о результатах…
auto.ru
ПОДРОБНЕЕ
* ООО «Яндекс.Вертикали», Москва, ОГРН: 5157746192742
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: частое, безболезненное, около 1,5 литра.
Дизурические расстройства:не отмечались
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы:визуально не увеличена, без особенностей
Распределение подкожно-жировой клетчатки:равномерное
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние:,раздражителен, тревога о своем здоровье.
Ориентировка в окружающем:адекватен, ориентируется в окружающем состоянии.
Зрение: без особенностей
Слух:без особенностей
Координация движений:не нарушена
Сон:беспокойный
Лист сестринского наблюдения
|
Дни курации
|
|
1 день/ 27.04.2020
|
2 день/ 28.04.2020
|
3 день/ 29.04.2020
|
Приоритетная медицинская проблема на день курации
|
Слабость, жажда, вялость, сухость во рту.
|
Отсутствие аппетита
|
Нарушение сна
|
Режим:
|
общий
|
общий
|
общий
|
Диета:
|
стол № 9
|
стол № 9
|
стол № 9
|
Гигиена:
|
В посторонней помощи не нуждается
|
В посторонней помощи не нуждается
|
В посторонней помощи не нуждается
|
Кожные покровы:
|
Бледно - розовые
|
бледно - розовые
|
розовые
|
Сознание:
|
ясное
|
ясное
|
ясное
|
Пульс:
|
70 уд. в мин.
|
72уд в мин.
|
72 уд. в мин
|
АД:
|
130/80мм.рт.ст.
|
120/80мм.рт.ст.
|
130/80мм.рт.ст.
|
ЧДД:
|
18в мин.
|
17в мин.
|
16 в мин.
|
Температура тела:
|
36,6 С
|
36,8 С
|
36,6 С
|
Аппетит:
|
снижен
|
снижен
|
норма
|
Стул:
|
оформлен, 1 раз в сутки
|
оформлен, 1 раз в сутки
|
оформлен, 1 раз в сутки
|
Мочеиспускание:
|
около 1,5 литра
|
около 1,2 литра
|
около 1 литра
|
Сон:
|
беспокойный
|
беспокойный
|
спокойный
|
Осложнения при введении лекарств:
|
не отмечались
|
не отмечались
|
не отмечались
|
План реабилитации пациента
ФИО: Малахов А.А.
Возраст: 45 лет.
Диагноз: Сахарный диабет 1 типа.
Цель.
Реабилитация направлена на формирование привычки к здоровому образу жизни, стабилизацию уровню глюкозы, снижение веса и улучшению функционального состояния самочувствия и физической работоспособности.
Программа включает:
Мероприятия
|
Рекомендации
|
Кол-во
|
Время
Проц.
|
дней
|
Диетотерапия
|
· Диета № 9. Дробный прием пищи 5-6 раз в день. Основная роль в меню отведена овощам, особенно сырым и белковым продуктам. · Минимальное употребление жирной, богатой холестерином еды. · Свести до минимума потребление продуктов содержащих легко усвояемые углеводы (сахар, конфеты, пирожные).
|
Ежедневно
|
Строго в отведенные часы
|
ЛФК
|
· Лечебная физическая культура включает упражнения для всех мышечных групп, средней и умеренной интенсивности, в среднем темпе, с использованием спортивного инвентаря и оборудования. Лечебную гимнастику можно проводить в музыкальном сопровождении. Занятия индивидуальны с инструктором.
|
ежедневно 10-12 занятий
|
30 мин
|
· Занятие на тренажерах
|
ежедневно 8-10 Сеансов
|
10 мин
|
· Скандинавская ходьба. Темп ходьбы средний -90-100 шагов в минуту.
|
ч/день 5-10 занятий
|
30 мин
|
Физиотерапия
|
· Магнитотерапия общая, аппарат (УниСПОК)
|
ч/день 8 проц.
|
10 мин
|
· Электрофорез 2-5%раствора натрия (калия) бромида (с катода), 2-5% раствор магния сульфата (с анода) по воротниковой методике.
|
ч/день 8 проц.
|
10 мин
|
· Лечебные ванны (углекислые) t-35-36С
|
ч/день 10 проц.
|
7-15 мин
|
· Дарсонвализация головы и воротниковой области
|
ежедневно 10 проц
|
3-5 мин
|
Массаж
|
Проводится общий массаж. Приемы осуществляют с незначительной силой и интенсивностью.
|
10 сеансов
|
30-40 мин
|
Реабилитационные мероприятия
дата
|
назначение
|
Дневник наблюдения
|
27.04
|
Диетотерапия
|
Пациент соблюдал назначенную диету №9 8.00 Завтрак: каша – 200гр, сыр – 40гр, хлеб -25гр., чай без сахара. 13.00 Обед: салат овощной – 100гр.,борщ- 250гр.,паровая котлета100 гр.хлеб – 25гр. 16.00 Полдник: фруктовое желе -100гр.,творог – 100гр., отвар шиповника – 200 мл..18.00 Ужин: салат овощной -100гр., тушенное мясо -100гр. 20.00 Второй ужин: кефир – 200 мл. Итого: 1300 ккал, 10 ХЕ
|
ЛФК
|
Двигательную активность пациент выполнял постепенно, которая была распределена на весь день: утром_ гигиеническая гимнастика 20 - 30мин., в первой половине дня – комплекс физических упражнений для различных мышечных групп, и, в частности, для брюшного пресса, упражнения со снарядами. Продолжительность занятий – 30- 45 мин.
|
Физиотерапия
|
Для комплексного лечения СД пациент принял: магнитотерапию общую, аппаратом (Униспок) продолжительностью 10 мин.. электрофорез. Методика проведения процедуры электрофореза бромата натрия (по Вермелю): 1. ознакомится с назначением врача. 2.объяснить пациенту суть процедуры 3. Остудить и отжать прокладки. 4 .придать пациенту удобное положение. 5. Осмотреть кожу и наложить электроды, предварительно положив на прокладки свинцовые пластинки. Катодную прокладку смачивают раствором натрия бромид 5%, распологая между лопатками; анодную – дистиллированной водой, на поваерхность голеней.6. зафиксировать электроды.7. Включить аппарат в сеть и медленно установить силу тока 8 -20мА. 8. включить процедурные часы. 9. По окончании процедуры выключить ток, снять электроды, спросить о самочувствии пациента. 10 сделать записи о проделанной процедуре.
|
Массаж
|
Пациент прошел сеанс массажа. Общий лечебный массаж продолжительностью 30- 40 мин. Задачи массажа: нормализовать обмен веществ; улучшить трофику мышц, общее состояние и психо-эмоциональное состояние пациента.
|
дата
|
|
|
28.04
|
Диетотерапия
|
Пациент соблюдал назначенную диету №9, с 5- 6 разовым питанием. Энергетическая ценность каждого приема пищи соответствовала предшествующим энерготратам. Диета состояла из(белков: жиров: углеводов = 16% : 24% : 60%), а также суточный рацион был насыщен витаминами, микроэлементами и пищевыми волокнами. Итого 1400 ккал, 10 ХЕ.
|
ЛФК
|
Физическую нагрузку пациент начал выполнял со строго дозированных упражнений, с постепенным повышением нагрузки в комбинации с дыхательными упражнениями (УГГ – 30- мин). Во второй половине дня пациенту была организована дозированная лечебная ходьба. В практике тренировочного процесса пациент давал нагрузку по интервалам, хорошо регулируя дыхание.
|
Физиотерапия
|
Пациенту провели процедуру дарсонвальтерапии аппаратом «Искра 1» на область головы и воротниковой зоны, для улучшения функционального состояния организма и улучшения обменных и регуляторных процессов. Время - 5мин Для Улучшения кровоснабжения и повышения обмена в тканях, пациент принял углекислые ванны t 35-36С продолжительностью – 7 - 10 мин., доводя ее к концу лечения до 12-15 мин.
|
Массаж
|
Назначенный пациенту общий массаж, в комплексе с другими процедурами улучшил переферическое кровообращение, снял усталость и повысил двигательную активность пациента. Методика общего массажа: Начинают массаж с области спины, положение больного - лежа на животе. Приемы осуществляют с незначительной силой и интенсивностью, применяя поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. Манипуляции осуществляют по направлению к ближайшим крупным лимфатическим узлам. Делают массаж надплечий, воротниковой зоны. При массаже области поясничного отдела, таза и нижних конечностей по задней поверхности все приемы проводят по направлению к ближайшим крупным лимфатическим узлам, Массаж нижних конечностей начинают с задней поверхности бедра, затем переходят на голень, стопу. Продолжают массаж на передней поверхности бедра, голени, стопы. Завершают сеанс массажем области груди и живота, чередуя его с дыхательными упражнениями. Длительность процедуры 30 - 40 мин.
|
дата
|
|
|
29.04
|
Диетотерапия
|
Пациент соблюдал назначенную диету №9, которая была правильно сбалансирована, откорректирована и направлена на поддержание нормального уровня сахара в крови. Итого 1300ккал, 9 ХЕ
|
ЛФК
|
Пациент в ходе занятий лечебной физкультуры соблюдал принцип чередования нагрузок на отдельные органы, системы и мышечные группы. Методика проведения ЛФК: I. И.п. – узкая стойка ноги врозь, согнуть руки перед грудью Счет 1-2 – отведение рук назад 3-4 – руки в стороны .II. И.п. – узкая стойка ноги врозь, руки на пояс Счет 1-3 – поворот туловища налево 4 – и.п. 5-7 – поворот туловища направо 8 – и.п. III. И.п. – руки на пояс Счет 1-3 – полунаклон согнувшись 4 – и.п. 5-7 – наклон назад 8 – и.п. IV. И.п. – стойка ноги врозь, руки в стороны Счет 1-4 – круговые движения руками вперед 5-8 – то же назад V. И.п. –руки на пояс Счет 1-4 – круговые движения туловищем влево 5-8 – то же вправо VI. И.п. – руки вверх Счет 1-3 – пружинящий наклон 4 – и.п. 5-7 – наклон назад 8 – и.п. VII. И.п .– о.с. Счет 1 – присед 2-3 – разгибая ноги, наклон, коснуться ладонями пола 4 – и.п. 5-7 – прогнуться, руки вверх 8 – и.п. VIII. И.п. – узкая стойка ноги врозь, руки на пояс Счет 1 – взмах левой, руки вниз 2 – и.п. 3 – 4 – то же другой 5 – выпад левой 6 – и.п. 7-8 – то же другой. Время занятия – 30 мин
|
Физиотерапия
|
Для дальнейшего эффективного лечения пациенту провели электрофорез бромата натрия по Вермелю. Продолжительностью 10 мин . Магнитотерапию для уменьшения эмоционального напряжения и улучшения трофико- регенераторного эффекта. Время процедуры - 10 мин.
|
Массаж
|
Назначенный общий массаж пациенту проводят Для активации обменных процессов, большое внимание уделяется разминанию крупных мышц. Тщательно прорабатывая места перехода мышц в сухожилие, апоневрозы, места прикрепления мышц к костной ткани, межмышечные пространства. Из-за плохого кровоснабжения эти участки сильнее страдают при ангиопатиях.
|
Оценка результатов
МалаховАлексей Анатольевич, 45 лет, находилась в реабилитационном отделении в Евпаторийском центре реабилитации с 27 апреля 2020 года с врачебным диагнозом: сахарный диабет 1 типа, средней тяжести.
Проблемы при поступлении:общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание.
Оценка результатов ухода:за время пребывания в реабилитационном отделении, пациент отмечает улучшения состояния, благодаря правильно сбалансированной, специально подобранной диете появился аппетит, снизился уровень сахара в крови. После сеансов массажа заметно уменьшилась раздражительность, нормализовался сон. Физичская активность оказала благоприятное воздействие на улучшение эмоционального настроя, улучшился обмен веществ, а также отмечает улучшение подвижности в суставах.
С пациентом были проведены беседы о необходимости прдолжении правильно организованном питании и посчете ХЕ в диетотерапии, правильно организованной физической активности.
Пациент благодарен всем участникам лечебного процесса за высокий уровень подготовки медицинского персонала, индивидуальный подход к реабилитации каждого пациента и готов следовать рекомендациям медицинского персонала.
 Памятка пациенту с сахарным диабетом 1 типа
|
Скачать 272.6 Kb.