РЕФЕРАТ Саркоидоз органов дыхания.. Гранулематозное воспаление это особая форма хронического воспаления, возникающая в ответ на действие персистирующего раздражителя
 Скачать 122.5 Kb.
|
|
Саркоидоз – системное доброкачественное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием тканевых реакций продуктивного типа с формированием эпителиодноклеточных гранулем без казеоза с исходом в интерстициальный фиброз. Саркоидоз по морфологическим признакам относится к группе грануематозов. Гранулематозные болезни – это гетерогенная группа (более 70) патологических процессов различной этиологии, проявляющихся разнообразными клиническими синдромами и вариантами тканевых изменений, неоднородной чувствительностью к терапии и преобладанием общего доминирующего гистологического признака – наличия гранулем, определяющих клинико-рентгенологическую сущность каждой гранулематозной болезни. Общим признаком этих болезней следует считать нарушения иммунологического гомеостаза, склонность к хроническому течению, иногда с многократными рецидивами, а также системному поражению кровеносных сосудов в форме васкулитов. Гранулематозное воспаление – это особая форма хронического воспаления, возникающая в ответ на действие персистирующего раздражителя. Морфологически эта форма воспаления проявляется формированием клеточных скоплений – узелков из макрофагов и их производных. Гранулематозное воспаление протекает как циклическая реакция. Возможны следующие исходы гранулематозного воспаления: 1) рассасывание; 2) сухой (казеозный) или влажный некроз с образованием дефекта тканей; 3) нагноение в гранулеме с образованием абсцесса; 4) фиброзное превращение гранулемы с образованием фиброзного узелка или рубца; 5) рост гранулемы иногда с формированием псевдоопухоли. Гранулематозное воспаление необязательно должно наблюдаться на всех стадиях и при всех формах гранулематозных болезней, но оно является структурной основой наиболее типичных и морфологически важных стадий, особенно таких болезней, как лепра, сифилис, туберкулез, саркоидоз. Впервые саркоидоз кожи (т. н. капиллярный псориаз) был описан Гетчинсоном (J. Hutchinson) в 1869 г., затем Бенье (E. Begnier) в 1889 г. Бек (C. Boeck) в 1899 г. На основании сходства гистологических изменений на коже с саркомой предложил термин «саркоид». Системный характер заболевания был отмечен Бенье. В 1917 г. Шауман (J. Schaumann) объединил все описанные случаи как «доброкачественная лимфогранулема» - болезнь Бенье – Бека – Шауманна. В 1948 г. Международная конференция (Вашингтон, США) рекомендовала понятие «саркоидоз». С тех пор термин «саркоидоз» в международной классификации болезней используется вместо названия «болезнь Бенье – Бека – Шауманна», имевшего широкое распространение в классической немецкой и французской медицинской литературе. По обобщенным статистическим данным распространенность саркоидоза в мире составляет 20 на 100 000 населения, в Европе от 20 до 40. Заболевание встречается у лиц обоего пола и почти всех возрастов, однако женщины болеют несколько чаще (53%), преимущественно (до 80%) поражаются лица в возрасте от 20 до 40 лет. Этиология саркоидоза неизвестна. Сходство гистологического строения саркоидной и туберкулезной гранулем, а также обнаружение в мокроте, крови и БАС больных саркоидозом в 43% случаев ультрамелких форм микобактерий дает основание предполагать одной из причин заболевания измененные микобактерии туберкулеза. Обсуждается этиологическая роль вирусов, грибов, а также неизвестного пока возбудителя. Наиболее распространена гипотеза о полиэтиологической природе заболевания. Предложены разнообразные классификации саркоидоза. Широко распространенная классификация K. Wurm (1948) построена только на рентгенологических признаках и выделяет стадии заболевания, последовательно переходящие из одной в другую. По мере накопления опыта, клинического и рентгенологического динамического наблюдения за больными саркоидозом, Она перестала удовлетворять требованиям клиницистов и рентгенологов. И сам K. Wurm подверг ее пересмотру. Появились попытки создания клинико-рентгенологической классификации с выделением клинических форм, указанием активности процесса, развития осложнений, формирования остаточных изменений и прогноза спонтанной ремиссии. Всем этим требованиям в настоящее время отвечают классификации А. Г. Хоменко, А. В. Александровой, которой пользуются в Росси и странах СНГ, и DeRemee, используемой западными исследователями. Классификации саркоидоза А. Г. Хоменко, А. В. Александровой и DeRemee в сравнительном аспекте приводятся в таблице №1. Таблица №1. Классификация саркоидоза легких.
Как следует из таблицы №1, обе классификации сопоставимы. Они дают клинико-рентгенологическую характеристику саркоидоза в его развитии, и, несмотря на использование в терминологическом аспекте принципа стадийности, в классификации DeRemee также выделяются клинико-рентгенологические варианты заболевания. Клинические формы саркоидоза встречаются в следующем соотношении: саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) наблюдается в 25-30%, саркоидоз легких и ВГЛУ – в 65%, саркоидоз легких – в 5%, саркоидоз органов дыхания с комбинированным поражением других органов – в 18-19%. У больных с рецидивирующим течением саркоидоза в 30% случаев выявляются и внелегочные локализации. По существу, саркоидоз с внелегочными локализациями всегда представляет собой генерализованный процесс и определяет рецидивирующий характер заболевания. Клинические проявления саркоидоза и степень их выраженности разнообразны и характеризуются симптомами общего порядка и появлениями, обусловленными преимущественным поражением того или иного органа. Нередко имеется несоответствие удовлетворительного состояния и обширности поражения, главным образом лимфатических узлов и легочной ткани. Острое начало заболевания (у 1/4 больных) сопровождается подъемом температуры, артралгиями, узловатой эритемой, изменениями в легочной ткани в ВГЛУ. Это так называемый синдром Лефгрена (Lőfgren, 1961). Сочетания поражения слюнных желез, глаз (увеит, иридоциклит), лицевого нерва с изменениями в легких характеризуют синдром Хеерфордта (Heerfordt). У 2/3 больных течение заболевания малосимптомное. Объективные данные при саркоилозе органов дыхания скудные. В крови часто наблюдается лимфопения. Туберкулиновые пробы у большинства больных отрицательные. Основными путями выявления больных саркоидозом являются: профилактические флюорографические осмотры при бессимптомном течении заболевания (в 1/3 случаев ) и обращение к врачу, нередко по поводу других заболеваний (в 2/3 случаях). Основными задачами диагностики саркоидоза являются выделение характерного клинико-ренгенологического симптомокомплекса, гисто- или цитологическая верефикация диагноза, определение активности процесса. Важная роль в диагностике саркоидоза органов дыхания принадлежит рентгенологическому методу. Именно он без инвазивных вмешательств дает объективную информацию об изменениях на ранних стадиях и позволяет оценить динамику развития заболевания. Рентгеносемиотика сформированных изменений органов дыхания при саркоидозе хорошо разработана. Однако диагностика его все еще представляет трудности, что объясняется большим полиморфизмом рентгеноморфологических изменений, обусловленных формой, фазой заболевания, а также характером первичных тканевых реакций. Для анализа выявляемых при саркоидозе изменений системы дыхания, как правило, используются традиционные методы рентгенологического исследования: обзорная рентгенография и томо- или зонография средостения в прямой проекции. Этого объема достаточно для получения достоверной информации об изменении структур легочного фона и состояния средостения. Лишь в отдельных случаях могут быть использованы другие способы и виды лучевой диагностики, в том числе томография срединных слоев легких в вертикальном положении больного, в боковой и косой проекциях под углом 55. В ряде случаев исследование может быть дополнено КТ. Она позволяет уточнить топографию и степень вовлечение в процесс, а также протяженность поражения заинтересованных групп лимфатических узлов. На КТ также получают лучшее отображение изменение легочной паренхимы. В зависимости от преобладания характера ранних рентгенологических изменений средостения и легочной паренхимы выделены основные варианты рентгенологических симптомокомплексов, которые наблюдаются при различных клинико-рентгенологических формах саркоидоза (по классификации А. Г. Хоменко, А. В. Александровой ). Варианты рентгенологических симптомокомплексов при саркоидозе: 1-внутригрудной аденопатии; 2-диссеминированный; 3-пневмонический;4-интерстициальный. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая симптоматика и степень выраженности проявлений саркоидоза весьма разнообразны. Характерно, что большинство больных могут отмечать вполне удовлетворительное общее состояние, несмотря на лимфаденопатию средостения и достаточно обширное поражение легких. М.М.Илькович (1998), А.Г. Хоменко (1990), И.Э. Степанян, Л.В. Озерова (1998) описывают три варианта начала заболевания: бессимптомное, постепенное, острое. Бессимптомное начало саркоидоза наблюдается у 10-15%(а по некоторым данным у 40%) больных и характеризуется отсутствием клинической симптоматики. Выявляется саркоидоз случайно, как правило, при профилактическом исследовании и рентгенографии легких. Постепенное начало заболевания – наблюдается приблизительно у 50-60% больных. При этом пациенты жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности острой формы саркоидоза характерны следующие основные проявления:, выраженную потливость, особенно ночью. Довольно часто бывает кашель сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Иногда больные отмечают боли в грудной клетке, преимущественно в межлопаточной области. По мере прогрессирования заболевания появляется одышка при физической нагрузке, даже умеренной. При осмотре больного каких-либо характерных проявлений заболевания не обнаруживается. При наличии одышки можно заметить небольшой цианоз губ. При перкуссии легких можно обнаружить увеличение корней легких, если имеется лимфаденопатия средостения. Над остальными отделами легких при перкуссии определяется ясный легочной звук. Аускультативные изменения в легких обычно отсутствуют, однако у некоторых больных могут выслушиваться жесткое везикулярное дыхание и сухие хрипы. Острое начало саркоидоза (острая форма) наблюдается у 10-20% больных. Для
Узловатая эритема представляет собой аллергический васкулит. Она локализуется преимущественно в области голеней, бедер, разгибателей поверхностей предплечий, однако может появиться в любом участке тела;
Подострое начало саркоидоза имеет, в основном, те же признаки, что и острое, но симптоматика заболевания менее выражена и сроки появления симптомов более растянуты во времени. И все же наиболее характерным для саркоидоза легких является первично-хроническое течение (в 80-90% случаев).Такая форма некоторое время может протекать бессимптомно, скрыто или проявляется только неинтенсивным кашлем.С течением времени появляется одышка (при диссеминации легочного процесса и поражении бронхов), а также внелегочные проявления саркоидоза. При аускультации легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы, жесткое дыхание. Однако, при этом течении заболевания у 1/2 больных возможно обратное развитие симптоматики и практически выздоровление. Самой неблагоприятной в прогностическом отношении является вторично-хроническая форма саркоидоза органов дыхания, которая развивается вследствии трансформации острого течения заболевания. Вторично-хроническая форма саркоидоза характеризуется развернутой симптоматикой - легочными и внелегочными проявлениями, развитием дыхательной недостаточности и осложнений. ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Первое место по частоте занимает поражение внутригрудных узлов – лимфаденопатия средостения – 80-100% случаев. Увеличиваются преимущественно прикорневые бронхопульмональные, трахеальные., верхние и нижние трахеобронхиальные лимфоузлы. Реже отмечается увелечение передних и задних лимфоузлов средостения. У больных саркоидозом увеличиваются также периферические лимфоузлы (25% случаев) – шейные, подключичные, реже – подмышечные, локтевые и паховые. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями,плотноэластической консистенции, никогда не изъязвляются, не нагнаиваются, не распадаются и не образуют свищей. В редких случаях поражение периферических лимфоузлов сопровождается поражением миндалин, твердого неба, языка – появляются плотные узелки с гиперемией по периферии. Возможно развитие саркоидозного гингивита множественными гранулемами на деснах. ПОРАЖЕНИЕ БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Легкие вовлекаются в патологический процесс при саркоидозе довольно часто. На ранних стадиях заболевания изменения в легких начинается с альвеол – развивается альвеолит, в просвете альвеол скапливаются альвеолярные макрофаги, лимфоциты, инфильтрируются межальвеолярные перегородки. В дальнейшем формируются гранулемы в паренхиме легких, в хронической стадии отмечается выраженное развитие фиброзной ткани. Клинически начальная стадии поражения легких могут ничем не проявляться. По мере прогрессирования патологического процесса появляются кашель (сухой или с небольшим выделением слизистой мокроты), боли в грудной клетке, одышка. Одышка становится особенно выраженной при развитии фиброза и эмфиземы легких, сопровождается значительным ослаблением везикулярного дыхания. Бронхи также поражаются при саркоидозе, саркоидные гранулемы располагаются субэпителиально. Вовлечение бронхов проявляется кашлем с отделением небольшого количества мокроты, рассеянными сухими, реже мелкопузырчатыми хрипами. Поражение плевры проявляется клиникой сухого или экссудативного плеврита. Не редко плеврит бывает междолевым, пристеночным и выявляются только при рентгенологическом исследовании. У многих больных плеврит не проявляется клинически и только при рентгенографии легких можно обнаружить локальное утолщение плевры (плевральные наслоения), плевральные спайки, междолевые тяжи – следствие перенесенного плеврита. В плевральном выпоте обычно много лимфоцитов. ПОРАЖЕНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Вовлечение печени в патологический процесс при саркоидозе наблюдается часто (по различным данным у 50 -90% больных). При этом больных беспокоят ощущения тяжести и полноты в правом подреберье, сухость и горечь во рту. Желтухи обычно не бывает. При пальпации живота определяется увеличение печени, консистенция ее может быть плотноватой, поверхность гладкая. Функциональная способность печени, как правило, не нарушается. Диагноз подтверждается пункционной биопсией печени. Поражение других органов пищеварения считается очень редким проявлением саркоидоза. Существует указания в литературе о возможности поражения желудка, двенадцатиперстной кишки, илеоцекального отдела тонкого кишечника, сигмовидной кишки. Клиническая симптоматика поражения этих органов не имеет каких-либо специфических признаков и уверенно распознать саркоидоз этих отделов пищеварительной системы возможно лишь на основании комплексного обследования и гистологического исследования биоптатов. Типичным проявлением саркоидоза является поражение околоушной железы, что выражается в ее увеличении и болезненности. ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ Вовлечение селезенки в патологический процесс при саркоидозе наблюдается довольно часто (у 50-70% больных). Однако значительного увеличения селезенки большей частью не бывает. Нередко увеличения селезенки можно обнаружить с помощью УЗИ, иногда селезенка пальпируется. Значительное увеличение селезенки сопровождается лейкопенией, тромбоцитопенией, гемолитической анемией. ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА Основными клиническими проявлениями поражения сердца при саркоидозе являются:
Для диагностики поражения сердца при саркоидозе используют ЭКГ, эхокардиографию, сцинтиграфию сердца с радиоактивным гелием или таллием, в редких ситуациях – даже прижизненную эндомиокардиальную биопсию. Прижизненная биопсия миокарда позволяет выявить эпителиоидно-клеточные гранулемы. Описаны случаи выявления обширных рубцовых участков в миокарде при секционном исследовании при саркоидозе с поражением сердца. Поражение сердца может быть причиной летального исхода (тяжелые нарушения ритма сердца, асистолия, недостаточность кровообращения). ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК Вовлечение почек в патологический процесс ситуация редкая. Описаны лишь редкие случаи развития саркоидозного гломерулонефрита. ИЗМЕНЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА Эта патология при саркоидозе изучена совершенно недостаточно. Имеются указания, что поражения костного мозга при саркоидозе наблюдаются приблизительно в 20% случаев. Отражением вовлечения костного мозга в патологический процесс при саркоидозе являются изменение периферической крови – анемия, лейкопения, тромбоцитопения. ИЗМЕНЕНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ Поражение костей наблюдается приблизительно у 5% больных саркоидозом. Клинически это проявляется интенсивными болями в костях, очень часто клинических симптомов нет вообще. Значительно чаще поражения костей выявляются при рентгенографии в виде множественных очагов разрежения костной ткани преимущественно в фалангах кистей и стоп, реже – в костях черепа, позвонках, Длинных трубчатых костях. Поражение суставов наблюдается у 20-50% больных. В патологический процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы (артралгии, асептические артриты). Чрезвычайно редко развивается деформация суставов. При появлении такого признака прежде всего следует исключить ревматоидный артрит. ПОРАЖЕНИЕ СКЕЛЕТНОЙ МУСКУЛАТУРЫ Вовлечение мышц в патологический процесс наблюдается редко и проявляется преимущественно болями. Объективных изменений скелетной мускулатуры и значительного снижения тонуса силы мышц обычно нет. Очень редко наблюдается тяжелая миопатия, по клиническому течению напоминающая полимиозит. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Наиболее часто наблюдается периферическая нейропатия, проявляющаяся снижением чувствительности в области стоп и голеней, снижением сухожильных рефлексов, ощущением парестезий, снижением мышечной силы. Могут встречаться и мононевриты отдельных нервов. Редким, но тяжелым осложнением саркоидоза является поражение ЦНС. Наблюдается саркоидозный менингит, проявляющийся головными болями, ригидностью мышц затылка, положительным симптомом Кернига. Диагноз менингита подтверждается исследованием спинномозговой жидкости – характерно повышение в ней содержания белка, глюкозы, лимфоцитов. Следует помнить, что у многих больных саркоидозный менингит почти не дает клинических проявлений и постановка диагноза возможна только с помощью анализа спинномозговой жидкости. В отдельных случаях наблюдается поражение спинного мозга с развитием парезов двигательной мускулатуры. Описано также поражение зрительных нервов со снижением остроты зрения и ограничением полей зрения. ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ Изменения кожи при саркоидозе наблюдаются у 25-30% больных. Для острой формы саркоидоза характерно развитие узловатой эритемы. Она представляет собой аллергический васкулит, локализуется преимущественно в области голеней, реже – бедер, разгибательных поверхностей предплечий. Узловатая эритема характеризуется болезненными, красноватыми, никогда не изъязвляющимися узлами различной величины. Они возникают в подкожной клетчатке и вовлекают кожу. Для узловатой эритемы характерно постепенное изменение цвета кожи над узлами – от красного или красно-фиолетового к зеленоватому, затем к желтоватому. Узловатая эритема исчезает самопроизвольно через 2-4 недели. Долгое время узловатую эритему считали проявлением туберкулеза. Сейчас ее рассматривают как неспецифическую реакцию, наблюдающуюся чаще всего при саркоидозе, а также при туберкулезе, ревматизме, медикаментозной аллергии, стрептококковой инфекции, иногда при злокачественных опухолях. Кроме узловатой эритемы может наблюдаться как же и истинное поражение кожи – гранулематозный саркоидоз кожи. Характерным признаком является мелко- или крупноочаговые эритемаматозные бляшки, иногда это гиперпигментированные папулы. На поверхности бляшек могут быть телеангиэктазии. Наиболее частая локализация саркоидозных поражений – кожа тыльных поверхностей кистей, стоп, лицо и область старых рубцов. В активной фазе саркоидоза кожные проявления, более выраженные и обширные, очаги поражения выбухают над поверхностью кожи. Очень редко при саркоидозе наблюдается появление в подкожной клетчатке плотных безболезненных узлов шарообразной формы от 1 до 3 см в диаметре – саркоид Дарье-Руссо. В отличие от узловатой эритемы появление узлов не сопровождается изменениями цвета кожи, к тому же узлы безболезненны. Гистологическое исследование узлов характеризуется типичными для саркоидоза изменениями. ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ Поражение глаз при саркоидозе наблюдается у 1/4 всех больных проявляется передним и задним увеитом (наиболее частый вид патологии), коньюктивом, помутнением роговицы, развитием катаракты, изменением радужной оболочки, развитием глаукомы, слезотечением, светобоязнью, снижением остроты зрения. Иногда поражение глаз дает небольшие клинические проявления. Все больные саркоидозом должны обязательно пройти офтальмологическое обследование. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Приблизительно у 15-20% больных увеличено содержание кальция в крови. Характерно также повышение уровня протеолитических ферментов и антипротеолитической активности. В активной фазе болезни можно зарегистрировать повышение уровня общего или связанного с белком оксипролина , что сопровождается увеличенной экскрецией с мочой оксипролина , гликозаминогликанов, урогликопротеидов, что отражает процессы фиброобразования в легких. При хроническом течении саркоидоза эти показатели меняются незначительно. У больных саркоидозом отмечено повышение содержание ангиотензинпревращающего фермента. Этот факт имеет значение для диагностики саркоидоза, а также определения его активности. АПФ продуцируется эндотелиальными клетками легочных сосудов, а также эпителиоидными клетками саркоидных гранулем. У больных саркоидозом отмечено также повышение содержания в крови лизоцима. 4. ИАК. Для острой формы саркоидоза и выраженного обострения хронического течения характерно снижение количества Т-лимфоцитов и их функциональной способности, о чем свидетельствуют результаты реакции бластной трансформации лимфоцитов с фитогеммаглютинином. Характерным является также снижение содержания Т-лимфоцитов-хелперов и соответственно снижение индекса Т-хелперы/Т-супрессоры. У больных саркоидозом легких 1-й стадии активность натуральных киллеров снижена, во 2-й и 3-й стадиях в фазе обострения – повышена, в фазе ремиссии - существенно не изменена. В активной фазе болезни отмечается также снижение фагоцитарной функции лейкоцитов. У многих больных отмечается увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов, а также уровня IgA, IgG и ЦИК преимущественно в активной фазе (острый саркоидоз и обострение хронической формы). В ряде случаев в крови обнаруживаются также противолегочные антитела. 5. Проба Квейма – применяется для диагностики саркоидоза. Стандартный саркоидный антиген вводится внутрикожно в область предплечья (0,15-0,2 мл.) и через 3-4 недели (срок формирования гранулем ) место введения антигена иссекается (кожа вместе с ПЖК) даже при отсутствии видимых изменений. Биоптат исследуется гистологически. Положительная реакция характеризуется развитием типичной саркоидной гранулемы. Эритема, возникающая через 3-4 дня после введения антигена, во внимание не принимается. Диагностическая информативность во внимание не принимается. 6. ОА мокроты – существенных изменений, как правило, не обнаруживается. 7. Исследование бронхиальной лаважной жидкости.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2. Радиоизотопное сканирование легких. 3. Бронхоскопия.
4. Исследование функции внешнего дыхания.
5. Гистологическое исследование биоптатов пораженных органов.
6. Торакоскопия. 7. ЭКГ 8. УЗИ сердца. АКТИВНОСТЬ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА Лос-Анжелес (США, 1993 г.)
ЛЕЧЕНИЕ Единой схемы лечения нет; одним из подходов лечения может быть полный отказ от лекарственной терапии. Так, в одних клиниках лечение назначают в 30% случаев, в других – в 60%. . |