Грипп. Грипп. Этиология. Грипп

• Название: Грипп. Этиология. Грипп
• Дата: 17.12.2018
• Размер: 33.55 Kb.
• Имя файла: Грипп.docx
• Тип: Документы; #60613

Грипп. Этиология.

Грипп – это острое вирусное респираторное заболевание с капельным механизмом передачи, характеризующееся острым началом, высокой лихорадкой, выраженным интоксикационным синдромом и поражением верхних дыхательных путей, преимущественно в виде трахеобронхита.

         Этиология. Вирус гриппа относится к семейству ортомиксовирусов (ortomyxoviride). Это РНК-содержащий вирус. Над оболочкой вируса находятся поверхностные антигены вируса гриппа – гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N), являющиеся факторами агрессии вируса. . По данным ВОЗ (1980), вирус гриппа имеет 12 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. Для человека патогенны Н 1, 2 и 3 типов и N 1, 2. Оба поверхностных антигена Н и N характеризуются выраженной способностью изменяться и формировать новые антигенные варианты вирусов. Относительно небольшие изменения в структуре антигена называются антигенный дрейф, который приводит к ежегодным эпидемическим вспышкам. Полная замена Н и/или N новым антигенным вариантом называется антигенным шифтом, который регистрируется реже, примерно 1 раз в 20-30 лет и может являться причиной возникновения пандемий. Изменчивость наиболее характерна для вируса гриппа А, вирус В более антигенно стабилен. Вирус гриппа С содержит только Н, он не подвержен изменчивости. В настоящее время циркулируют оба подтипа вируса гриппа А (Н₃N_2, Н₁N₁), представленные множеством штаммов совместно с вирусом типа В. Из-за наличия большого количества штаммов человек в течение своей жизни может болеть гриппом неоднократно.

         Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде, легко разрушаются при комнатной температуре, нагревании до 60⁰С, воздействии УФО и дезинфицирующих средств. При низких температурах и замораживании (до -70⁰С) сохраняются годами. Оптимальной для развития является температура +37⁰С и слабощелочная среда.

Источником инфекции является больной человек, который наиболее заразен во время лихорадки при наличии катарального синдрома. Выделение вируса обычно прекращается к 5-10 дню от начала болезни. Механизм передачи – воздушно-капельный, инфицирование происходит при вдыхании аэрозоля, состоящего из мельчайших капелек слизи и вируса. Восприимчивость к гриппу высока в разных возрастных группах, редко болеют только дети до 6 месяцев, благодаря наличию у них пассивного материнского иммунитета. Заболевание характеризуется ярко выраженной сезонностью – в нашем полушарии это зимние месяцы. Патогенез. Патогенез гриппа представляет собой ряд последовательных, сменяющих одна другую фаз, представленных на данной схеме:

1. 
   Проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей. Вирус  фиксируется с помощью гемагглютинина к рецепторам реснитчатого цилиндрического эпителия, который является главной клеткой-мишенью для вируса.  Репликация происходит внутри эпителиальной клетки и уже через 4 часа в клетке формируется первая партия вирусов. Через 24 часа число вирусов достигает сотни миллионов, что объясняет короткий инкубационный период – от нескольких часов до 2-3 дней.
   
2. 
   Разрушение пораженных клеток и выход вируса в кровь.  Часть освободившихся вирионов поражает соседние клетки, другая часть из них попадает в кровь. В оставленных вирусом клетках происходит вакуолизация цитоплазмы, появляются базофильные и оксифильные включения, они теряют реснички, фрагментируются и погибают. Вирус гриппа покидает клетку не разрушая ее и она гибнет только спустя 4 - 12 часов после выхода, что объясняет некоторое запаздывание катарального синдрома по отношение к токсикозу.
   

3. Вирусемия, токсемия, формирование катарального синдрома. Проникновение вируса и его токсинов характеризуется появлением первых жалоб у пациента: озноба, повышения температуры, симптомов интоксикации. Выраженный токсикоз является характерной особенностью патогенеза гриппа, отличающей его от других ОРВИ. Вирус тропен к нервной и сосудистой тканям. Воздействие на сосудистую стенку приводит к повышению проницаемости и ломкости капилляров, вследствие чего появляется геморрагический синдром. Сосудистый фактор в сочетании с массивной вирусемией могут приводить к развитию инфекционно-токсического шок (ТИШ) с летальным исходом в первые сутки заболевания. Токсическое воздействие на вещество мозга и сосудистый аппарат ЦНС приводят к гиперсекреции спинномозговой жидкости (СМЖ) и развитию синдрома менингизма или отека мозга. Вследствие некроза и десквамации эпителия дыхательных путей, обнажаются обширные участки слизистой, вплоть до подслизистого слоя, формируя входные ворота для бактериальной инфекции, активизирующейся на фоне иммунодепрессии. В более глубоких слоях стенки дыхательных путей развиваются отек, полнокровие, клеточная инфильтрация. Развивается геморрагический трахеобронхит, который считается характерным патоморфологическим признаком гриппа. В последствии при наслоении бактериальной флоры он трансформируется в гнойно-некротический трахеобронхит.

4. Формирование иммунитета и реконвалесценция. Противогриппозные антитела появляются в сыворотке больного к концу первой недели заболевания и поэтому не могут быть ведущим механизмом выздоровления при гриппе, т.к. неосложненный грипп заканчивается выздоровлением спустя 5-7 дней.   К концу 1-й недели вирус элиминирует из организма и наступает выздоровление. Накопившиеся специфические противогриппозных антител защитят от повторного заражения тем же самым вирусом.

Грипп. Клиническая картина.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 3 дней, составляя в среднем 1-2 дня.

Грипп всегда начинается остро, даже внезапно с озноба и повышения температуры до высоких цифр – 39⁰ – 40⁰С. Резко выражены симптомы интоксикации: слабость, разбитость, адинамия, головная боль, светобоязнь, головокружение, отмечаются боли в спине, мышцах, суставах, костях, часто явления гиперестезии. Головная боль обычно локализуется в лобно-височной области, в области надбровных дуг, глаз, усиливается при движении глазных яблок. Общая продолжительность лихорадочного периода при гриппе составляет 3-5 дней. Нормализация температуры происходит ускоренным лизисом или критически, что может приводить к развитию ортостатического коллапса. Если лихорадочный период затягивается сверх вышеуказанных границ или не имеет тенденции к снижению – значит это не грипп, либо же у больного присоединились бактериальные осложнения.

В первые сутки заболевания катаральный синдром выражен слабо, иногда даже отсутствует, что может быть причиной диагностических ошибок. Отмечается сухость, першение, ощущение «дискомфорта» в носоглотке, заложенность носа. В последующем появляются серозные или слизисто-серозные выделения из носа, но обильная ринорея для гриппа не характерна. Зато уже на 2-е сутки появляется характерный для гриппа и являющийся отражением трахеита кашель. Различные раздражители – поток вдыхаемого воздуха, пылинки, частички слущившегося эпителия – вызывают раздражение нервных окончаний и рефлекторный сухой, мучительный, болезненный, надсадный, часто приступообразный кашель, сопровождающийся болью и саднением за грудиной. С 3-4 дня заболевания кашель становится продуктивным, появляется скудная слизистая мокрота, боль за грудиной уменьшается. На фоне выраженного кашля повышается давление в системе верхней полой вены, что в сочетании с повышенной ломкостью приводит к появлению носовых кровотечений, кровоизлияний в склеры и слизистую ротоглотки.

При осмотре больного обращает на себя внимание гиперемия и одутловатость лица, инъекция склеральных и конъюнктивальных сосудов, блеск глаз. Некоторые авторы сравнивают внешний вид больного с лицом заплаканного ребенка. При осмотре ротоглотки обращает внимание яркая разлитая гиперемия задней стенки глотки, дужек, мягкого неба, в последующем появляется цианотичный оттенок слизистой как следствие дисциркуляторных расстройств, инъекция сосудов. Выражена зернистость задней стенки глотки. Дыхание везикулярное с жестким оттеком, иногда выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия и некоторое повышение АД. Наблюдается фазовое поражения вегетативной нервной системы, затрагивающее сначала симпатический, а затем парасимпатический отделы, поэтому гипертензия сменяется гипотензией, тахикардия – брадикардией, гиперемия лица – бледностью, сухость кожи – потливостью. Период реконвалесценции сопровождается нормализацией температуры, угасанием интоксикационного синдрома. Кашель при не осложненном течении сохраняется еще 3-4 дня, но явления астенизации сохраняются достаточно долго (2-4 недели), проявляясь лабильностью пульса и АД, гипергидрозом, эмоциональной лабильностью, снижением работоспособности, утомляемостью.

Грипп. Критерии тяжести и осложнения

По тяжести клинического течения выделяют легкое, средней тяжести, тяжелое и молниеносное (гипертоксическая форма).

К критериям тяжести при гриппе относятся:

-         лихорадочно-интоксикационный синдром

-         геморрагический синдром

-         наличие осложнений.

Специфические осложнения гриппа	Неспецифические осложнения гриппа
-          инфекционно-токсический шок	-          пневмония
-          токсический геморрагический отек легких	-          бронхит
-          токсический геморрагический отек мозга	-          патология ЛОР-органов (отиты, синуситы, евстахииты, фарингиты)
-          кровоизлияние в вещество головного мозга	-          обострение хронических очагов (мочевой системы, бронхо-легочной патологии и т.д.)
-          менингит	-
-          менингоэнцефалит	-
-          синдром Гийена-Барре	-
-          миокардиты	-
-          гломерулонефрит	-
-          арахноидит	-
-          периферические полиневриты	-

Начало формы

Конец формы

Начало формы

Конец формы

Начало формы

Конец формы

Лабораторная диагностика включает следующие методы:

-         РФА (реакция флюоресцирующих антител)

-         РТГА, РСК, РН (серологические реакции)

-         Вирусологическое исследование (на куриных эмбрионах) применяется редко.

-         Гемограмма (лейкопения, относительный лимфоцитоз)

Показания для госпитализации

Лечение чаще проводится на дому, реже в стационаре, что зависит от тяжести течения гриппа. Показания для госпитализации подразделяют на клинические и эпидемиологические.

- Клинические:

1. 
   Тяжелая и гипертоксическая формы гриппа
   
2. 
   Любые формы (легкие, среднетяжелые, тяжелые) с развившимися осложнениями
   
3. 
   Грипп у беременных
   
4. 
   Грипп у детей первых лет жизни
   
5. 
   Грипп у стариков
   
6. 
   Грипп у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном (хронические заболевания легочной системы, ЦНС, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, тяжелые эндокринопатии, патология единственной почки, болезни крови, системные заболевания и т.д.)
   

- Эпидемиологические

         (проживание в общежитиях, гостиницах, пребывание в интернатах, тюрьмах, служба в рядах армии и т.д.).

Лечение. Большинство пациентов переносят грипп в среднетяжелой форме. Им назначают: постельный режим на период лихорадки, обильное питье для проведения дезинтоксикационной терапии, витамины (особенно С, Р), десенсибилизирующие, антигистаминные и жаропонижающие препараты. При тяжелом течении гриппа дезинтоксикационную терапию проводят методом инфузии растворов глюкозы, полиионных кристаллоидных препаратов. Антипиретики у взрослых обычно используются при повышении температуры до 38,5⁰С и более. Все вышеперечисленные средства входят в состав таких комплексных патогенетических препаратов, как “Фервекс”, “Флюколд”, “Колдрекс”, “Колдфлю”. Этиотропная терапия включает применения “Ремантадина” (только при гриппе А). Сходным действием, но худшей переносимостью обладает “Амантадин” (“Мидантан”). В последние годы появился препарат “Тамифлю” (oseltamivir), эффективный при гриппе А и В. Этиотропная терапия должна быть начата в 1-е, максимум 2-е сутки заболевания, иначе она утрачивает свою эффективность. Симптоматическая терапия включает, прежде всего, назначение противокашлевых средств и сосудосуживающих капель в нос. Антибиотики при не осложненном гриппе у взрослых не используются. Иногда их применяют у лиц с наличием тяжелых сопутствующих хронических заболеваний для предотвращения обострения имеющейся патологии.

 

Профилактика включает ношение масок, проветривание помещений и использование УФО, закаливание, профилактическое использование поливитаминов. Специфическая профилактика проводится путем вакцинации (Инфлювакс). Так как вакцина эффективна только к определенному типу вируса, следует использовать вакцину для сезона наступающего года. Вакцинацию начинают за месяц до начала эпидемии.

Другие ОРВИ. Риновирусная инфекция

Другие ОРВИ характеризуются меньшей выраженностью интоксикации, лихорадки и тяжести течения. Катаральный синдром характеризуется сходными симптомами насморка, кашля, гиперемией слизистой зева, склеритом и т.д. Но у каждого представителя группы ОРВИ есть излюбленный отдел респираторного тракта, выраженность поражения которого доминирует в клинической картине заболевания.

 

Риновирусная инфекция (РИ)– это высококонтагиозное острое респираторное вирусное заболевание, протекающее с преимущественным поражением слизистой носоглотки, обильной ринореей и слабо выраженными симптомами интоксикации.

Продолжительность инкубационного периода от 1 до 6 дней. Заболевание начинается остро, с появления недомогания, слабости, разбитости, температура нормальная, редко субфебрильная. В первые часы заболевания появляется чихание, заложенность носа и обильный насморк. Ринорея выражено настолько, что отделяемое вытекает из носа самопроизвольно, на крыльях носа образуются мацерация и шелушение кожи. Носовое дыхание затруднено, отмечается болезненность в области придаточных пазух носа, головная боль. Отек слизистой носа приводит к сдавливанию носослезного канала и выраженному слезотечению. Отсутствует обоняние, притупляются вкусовые ощущения. У взрослых заболевание обычно протекает легко и в течение недели заканчивается выздоровлением.

Аденовирусная инфекция

Аденовирусная инфекция – представляет собой острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, умеренной интоксикацией и полиорганностью поражений (респираторный тракт, миндалины, лимфоидная ткань).

         Возбудителем заболевания являются ДНК-содержащие аденовирусы.

         Инкубационный период в среднем составляет 5-7 дней (возможны колебания от 4 до 14 дней).

Наиболее часто аденовирусным заболеваниям подвержены дети, подростки и молодые люди. Заболевание начинается остро повышением температуры до 38-39⁰С и появлением симптомов интоксикации, которые выражены умеренно. Появляется ринит, сопровождающийся затруднением носового дыхания и выраженной ринореей. Практически одновременно присоединяются явления тонзиллита (у 50-60% больных) и фарингита (у 80-90% пациентов). Появляется першение и боль в горле. При осмотре ротоглотки отмечается гиперемия слизистой оболочки миндалин и задней стенке глотки, где видны множественные гиперплазированные фолликулы. Миндалины гипертрофированы, на их поверхности может отмечаться нежный пленчатый налет. При присоединении вторичной флоры налет приобретает желтоватый цвет, напоминая изменения при лакунарной или фолликулярной ангине. При нисходящем распространении процесса могут присоединяться явления бронхита. Особенностью аденовирусной инфекцией является выраженность экссудативного компонента, преобладающего над симптомами интоксикации. Характерно развитие генерализованной лимфаденопатии с вовлечением подчелюстных, шейных, подмышечных и даже мезентериальных лимфатических узлов. Возможно незначительное увеличение печени, реже селезенки. В ряде случаев отмечается тошнота, рвота и жидкий водянистый стул без патологических примесей. Характерен внешний вид больного: лицо одутловатое, пастозное, носовое дыхание затруднено, слизистые яркие, полнокровные.

Самой узнаваемой формой аденовирусной инфекции является фарингоконъюнктивальная лихорадка, представленная симптомами ринита, фарингита, тонзиллита, конъюнктивита и лимфаденопатии. Главной особенностью этой формы является развитие катарального, фолликулярного или пленчатого конъюнктивита. Появляется резь и ощущение “песка” в глазах. Глазная щель сужена, веки отечны, конъюнктива гиперемирована, в углу глаза серозное отделяемое. Сначала процесс носит односторонний характер, затем поражается второй глаз.

Лихорадочный период при аденовирусной инфекции в среднем длится 5-7

дней, общая продолжительность заболевания составляет 10-14 дней.

Парагрипп

Парагрипп – острое вирусное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, характеризующееся постепенным началом, преимущественным поражением дыхательных путей в виде ларингита или ларинготрахеита и умеренным токсикозом.

Возбудитель парагриппа -   РНК-содержащий вирус.

Инкубационный период продолжается от 3 до 6 дней. Заболевание начинается постепенно. Температура обычно субфебрильная, иногда лихорадка отсутствует. Интоксикационный синдром выражен умеренно и представлен слабостью, разбитостью, недомоганием, умеренной головной болью. Часто работоспособность при этом заболевании сохранена. Первыми проявлениями катарального синдрома является першение в носоглотке, заложенность носа, сухой кашель, который через несколько дней приобретает характерные черты, становится грубым, лающим иногда с болью в горле, за грудиной и осиплостью голоса вплоть до афонии, т.е. ведущим становится синдром ларингита. При осмотре слизистой ротоглотки отмечается умеренная гиперемия дужек, мягкого неба, иногда задней стенки глотки. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Тяжелое течение у взрослых наблюдается редко. Из возможных осложнений следует назвать менингиты и менингоэнцефалиты, патологию ЛОР-органов, ложный круп, бронхиолит и пневмонии, характерные для детей первого года жизни. Ложный круп развивается обычно в ночное время, проявляется беспокойством, ощущением нехватки воздуха, одышкой, цианозом, тахикардией. Полагают, что на долю парагриппозной инфекции приходится от 30 до 45% всех случаев ложного крупа у детей. Эта ситуация требует немедленной госпитализации и интенсивной терапии. В целом течение парагриппа благоприятное и заканчивается выздоровлением.

Респираторно-синцитиальная инфекция

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС - инфекция) – вирусное заболевание с капельным механизмом передачи, умеренной интоксикацией и поражением преимущественно нижних отделов респираторного тракта в виде бронхиолита или бронхита.

         Возбудитель -  РНК-содержащий вирус из семейства Paramixoviride.         После короткого инкубационного периода в 2-5 дней появляются умеренные симптомы интоксикации, насморк с серозным отделяемым, першение в горле. При осмотре отмечается инъекция склеральных и конъюнктивальных сосудов, умеренная гиперемия задней стенки глотки. Температура повышается до 38-39⁰С и удерживается несколько дней. С первых дней появляется сухой кашель, интенсивность которого нарастает. Кашель носит приступообразный характер с трудноотделяемой мокротой. По мере прогрессирования обструктивного синдрома нарастают признаки дыхательной недостаточности, дыхание становится шумным, свистящим, появляется экспираторная одышка, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Над легкими выслушиваются рассеянные свистящие сухие, местами влажные хрипы, перкуторно - коробочный оттенок перкуторного тона. Кожа бледная, акроцианоз. Больные беспокойны, возбуждены, напуганы. Частым осложнением у таких пациентов является пневмония. У взрослых заболевание часто протекает легко, с признаками поражения верхних дыхательных путей, без дыхательной недостаточности. Длительность заболевания составляет 10-14 дней, наиболее постоянным симптомом является сухой кашель.

Лечение

Патогенетическая и симптоматическая терапия ОРВИ аналогична таковой при гриппе. Этиотропная терапия не используется, исключение представляет РС – инфекция, при тяжелом течении которой используют ингаляционные формы рибавирина.