гинекология. Специальные методы. Gynaecology
 Скачать 4.71 Mb.
|
|
5.3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ SPECIAL METHODS OF INVESTIGATION IN GYNAECOLOGY К обязательным методам исследования женщин относят: осмотр наружных половых органов; исследование шейки матки с помощью зеркал; влагалищное бимануальное исследование; ректальное, ректовагинальное и комбинированное ректовагиноабдоминальное исследования (по показаниям); тесты функциональной диагностики. 5.3.1. Гинекологическое исследование Gynaecological Investigation Гинекологическое исследование проводят после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника у женщины, лежащей на специальном гинекологическом кресле. Для осмотра используют стерильные влагалищные зеркала (англ. – speculum), подъемники, пинцеты, инструменты для взятия мазков и пр. Исследование проводят в стерильных одноразовых резиновых или латексных перчатках. Специальное гинекологическое исследование начинают с осмотра наружных половых органов. Оценивают форму лобка, его оволосение (женский, мужской или смешанный тип), состояние подкожного жирового слоя. Осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, отек, язвы, опухоли, смыкание половой щели), а также промежность (высокая, низкая, старые разрывы, рубцы, свищевые ходы), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть область заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, трещин, кондилом, язв, выпадения слизистой оболочки прямой кишки и др. Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Осматривают клитор (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия мочеиспускательного канала (дилатация, состояние слизистой оболочки, полипов, характер выделений из уретры), парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища (воспаление, гнойная пробка), девственную плеву или ее остатки. После этого приступают к внутреннему исследованию. NB! Внутреннее исследование имеет очень большое значение для выявления болезней влагалища и шейки матки, оно обязательно для каждой гинекологической больной. Следует подчеркнуть, что исследование с помощью зеркал проводят перед влагалищным (англ. – vaginalexamination) и бимануальным исследованием (англ. – bimanualexamination), так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических методов (кольпоскопия, цервикоскопия, микрокольпоскопия и др.). Существует несколько моделей зеркал для влагалищного исследования: цилиндрические, створчатые [англ. – bivalvevaginal (duckbilled) speculum] зеркала Куско, ложкообразные (англ. – spoon-shapedvaginalspeculum) зеркала Симпса и др.. При осмотре с помощью зеркал обращают внимание: на состояние стенок влагалища (складчатость и цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли и др.); состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма – цилиндрическая, коническая; форма наружного отверстия цервикального канала); патологические состояния шейки матки (разрывы, выворот слизистой оболочки, эктопия, эндометриоз и др.); характер влагалищных выделений. Влагалищное исследование проводят в стерильных перчатках в горизонтальном положении больной на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.   Пальцевое исследование Проводится с помощью указательного и среднего пальцев одной (правой) руки, введенных во влагалище. Большие половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки, после чего указательный и средний пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище. При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. При влагалищном (одноручном) исследовании определяют состояние: мышц тазового дна; больших вестибулярных желез (воспаление, киста и др.); уретры (уплотнение, болезненность), а при воспалении в ней получают выделения путем выдавливания; влагалища – объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических изменений (пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты и др.); сводов влагалища (глубина, болезненность) – при свободной жидкости в малом тазу задний свод может нависать (выпячиваться), при воспалительных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища своды могут быть укорочены, ригидны, болезненны и т.д.; влагалищной порции шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово-деформированная и т.д.), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раковом процессе и пр.), положение по проводной оси малого таза (отклонена кзади, кпереди, вправо или влево, опущена – наружный зев располагается ниже спинальной плоскости или приподнята – наружный зев выше спинальной плоскости), состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке и т.д.), болезненность при смещении. Двуручное (бимануальное) влагалищное исследование Служит продолжением влагалищного исследования и относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. NB! Бимануальное влагалищное исследование проводят для детального ознакомления с состоянием влагалища и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины, консистенции, болезненности, подвижности; состояния придатков матки с обеих сторон и сводов влагалища. Прежде всего исследуют матку. Средний и указательный пальцы правой руки вводят в передний свод влагалища, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.  Положение матки. В норме матка находится в центре малого таза (на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца) по проводной оси между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза. Тело матки отклонено кпереди и кверху (ее дно не выходит за пределы малого таза), влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди, т.е. матка находится в положении anteversio-anteflexio. Размер матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших – 8,0-9,5 см, ширина в области дна 4,0-5,5 см, переднезадний размер 2,5 см. Из общей длины матки 2/3 приходится на тело и 1/3 – на шейку. Физиологическое уменьшение матки происходит в постменопаузальном периоде. Из патологических состояний, сопровождающихся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию при постовариоэктомическом синдроме, синдромах истощения яичников, резистентных яичников, галактореи-аменореи и др. Увеличение матки наблюдают при беременности, опухолях матки (миома). Форма матки. Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная, с бугристой поверхностью — при миоме матки, пороках развития и др. Консистенция матки. Обычно матка имеет мышечную плотность и размягчена бывает при беременности, пиометре и др. Подвижность матки. В норме матка способна смещаться при пальпации вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. При спаечном процессе подвижность матки ограничена либо отсутствует. Чрезмерная подвижность наблюдается при гематоперитонеуме (симптом «плавающей матки»), а также в результате расслабления связочного аппарата при опущении и выпадении матки. Болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболезненна. Болезненность при пальпации сопровождает воспалительные процессы, нарушения питания миоматозного узла и др. Закончив исследование матки, приступают к исследованию ее придатков. Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники расположены сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований размером 1,5x2,5x3,0 см. При исследовании придатков можно выявить объемные образования (опухоли яичника), инфильтраты, спайки. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не выявляются. Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются при ректальном исследовании. Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника). После завершения бимануального исследования обязательно осматривают выделения, оставшиеся на перчатках.  Ректальное исследование проводят, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы). При опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения распространения процесса при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки, а также при патологических выделениях из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и других повреждениях проводят ректовагинальное и/или ректовагинально-абдоминальное исследование.  При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании средний палец правой руки вводят в прямую кишку, а указательный – во влагалище, дополнительно используют наружную (левую) руку, как при влагалищном исследовании. Таким образом, становится доступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) исследование влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки. 5.3.2. Тесты функциональной диагностики Functional Tests Тесты функциональной диагностики (ТФД) используются для определения функционального состояния репродуктивной системы. Эти методы легко выполнимы в любых условиях и включают измерение ректальной температуры (англ. – basals. rectaltemperature), феномен «зрачка» (англ. – pupilphenomenon), симптом растяжения шеечной слизи (англ. – viscositytest), симптом «листа папоротника» (англ. – «arborization» test), подсчет кариопикнотического индекса (англ. – caryopicnoticindex), исследование соскоба эндометрия. Ректальную температуру женщина измеряет каждое утро, не вставая с постели, в течение 5-7 мин на протяжении 2-3 циклов. Показатели температуры записывают в виде графика. Нормальный менструальный цикл имеет две хорошо различимые термические фазы: гипотермическую (ниже 37 °С), соответствующую фолликулярной фазе, и гипертермическую (37,2—37,6 °С), соответствующую лютеиновой фазе цикла. Циклические изменения температуры зависят от жизнедеятельности организма, питания, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний и других условий (поэтому необходимо отмечать причины, которые могут повлиять на температуру тела), но в основе лежат гормональные колебания. При насыщении организма эстрогенами (угнетение центра терморегуляции в гипоталамусе) температура снижается, причем максимальное снижение соответствует максимальной насыщенности, что наблюдается в конце первой| фазы цикла перед овуляцией. При повышении уровня прогестерона (стимуляция центра терморегуляции) базальная температура повышается. NB! Монофазный график базальной температуры указывает на отсутствие овуляции в данном менструальном цикле (ановуляторный цикл).  Процедура ежедневного самостоятельного исследования и составления женщиной графика базальной температуры может иметь много погрешностей, а значит, не может быть надежной (NICE, 2004). В основе феноменов «зрачка», «листа папоротника», растяжения слизи лежит изучение количества и физико-химических свойств цервикальной слизи. Изменения шеечной слизи играют важную роль в подготовке к оплодотворению; они могут служить критерием функционального состояния женской половой системы. NB! На основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», растяжения слизи и ее количества можно судить об эстрогенной насыщенности организма женщины на протяжении менструального цикла. Результаты этих тестов оценивают по 3-балльной системе или знаками «+», «++», «+++». Феномен «зрачка» связан с изменением количества слизи в зависимости от эстрогенной насыщенности организма и изменением тонуса шейки матки. На 8-9-е сутки менструального цикла в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки появляется стекловидная прозрачная слизь. К 10-14-м суткам цикла канал шейки матки расширяется до 0,25 см в диаметре, наружный зев округляется, дилатируется, в нем видна ставшая более жидкой цервикальная слизь. При гинекологическом исследовании шейки матки, обнаженной с помощью зеркал, наружный зев с выступающей каплей слизи в луче света кажется темным, блестящим и напоминает зрачок (положительный симптом «зрачка»). В последующие дни цикла количество слизи снова уменьшается, она становится гуще, наружный зев смыкается, слизь перестает быть видна (отрицательный симптом «зрачка»).  Для оценки симптома растяжения после исследования симптома «зрачка» браншами анатомического пинцета или корнцанга захватывают цервикальную слизь. После извлечения инструмента его бранши разводят и измеряют величину растяжения слизи. Длина нити цервикальной слизи зависит от уровня эстрогенов и достигает максимума к овуляции. Симптом «листа папоротника» основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы и позволяет уточнить овуляцию. Причиной кристаллизации считаются изменения физико-химических свойств слизи под воздействием эстрогенов (взаимодействие натрия хлорида с полисахаридами, коллоидами и муцином, рН слизи).   После оценки симптома растяжения цервикальную слизь наносят тонким слоем на предметное стекло и высушивают при комнатной температуре. Через 15-30 мин препарат без окрашивания рассматривают под микроскопом при малом увеличении. С 1 по 8-е сутки менструального цикла симптом «листа папоротника» отрицательный. С 9-х суток появляются первые признаки кристаллизации, которая достигает максимума к 12-14-м суткам. С 17-18-х суток рисунок кристаллизации теряет свою четкость, а с 20-22-х суток слизь перестает кристаллизовываться. Кольпоцитологический тест. Влагалищный эпителий, так же как и эндометрий, подвержен циклическим изменениям в течение менструального цикла. Особенно чувствительна к гормональным влияниям верхняя треть влагалища, которая имеет эмбриологическое родство с внутренними половыми органами. Она развивается из мюллеровых ходов, так же как матка, яичники и трубы.  В начале фолликулярной фазы происходит разрастание клеток влагалищного эпителия, в основном посредством клеток базального слоя. По мере приближения овуляции клетки дифференцируются, число слоев эпителия увеличивается за счет промежуточных клеток. К овуляции эпителий достигает максимальной толщины за счет поверхностного слоя; происходит его разрыхление. В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и наступает его десквамация. Во время менструации отторгаются поверхностный и частично промежуточный слои влагалищного эпителия. Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики. Цитологическое исследование влагалищного содержимого позволяет оценить кариопикнотический индекс (КПИ) – отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток (в процентах). Материал для исследования берут до бимануального исследования и влагалищных манипуляций, лучше всего с боковых сводов с помощью инструмента (пипеткой Папаниколау, шприцем Брауна, шпателем Эйра, браншей пинцета и др.). На предметное стекло тонким равномерным слоем наносят материал, который фиксируют смесью Никифорова с последующей полихромной окраской (гематоксилин-эозин). Готовый препарат изучают под световым микроскопом и подсчитывают КПИ. Вычисляют также индекс созревания (ИС) – процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток и эозинофильный индекс (ЭИ) – процентное соотношение клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой относительно клеток с базофильной цитоплазмой. Различают следующие кольпоцитологические типы (реакции) мазка. Первая реакция. В мазке представлены преимущественно базальные клетки и лейкоциты. Данный тип характерен для резкой гипоэстрогении. Вторая реакция. В мазке присутствуют базальные и промежуточные клетки и лейкоциты с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов, что типично для значительной эстрогенной недостаточности. Третья реакция. Мазок представлен промежуточными клетками с единичными парабазальными. Реакция характерна для умеренной гипоэстрогении. Четвертая реакция. Мазок состоит из ороговевающих клеток, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют – достаточная эстрогенная насыщенность организма. Мазки берут в течение цикла ежедневно, через день или каждые 2 дня – 10-25 серийных мазков («длинная лента» исследований). Можно взять и 4 мазка («короткая лента»): на 7-й день (ранняя пролиферативная фаза), на 14-й (поздняя пролиферативная фаза), 21-й и 28-й дни цикла (секреторная фаза). Результаты других тестов врач оценивает параллельно со взятием мазков на гормональную цитодиагностику.  Общая продолжительность обследования по тестам функциональной диагностики составляет 3-4 мес. NB! Монофазная температурная кривая, постоянно высокие или низкие показатели других тестов функциональной диагностики свидетельствуют о нарушении процесса овуляции (ановуляторные менструальные циклы) и способствуют диагностике гипер- или гипоэстрогении. В таблице представлены основные показатели тестов функциональной диагностики при нормальном менструальном цикле у женщин репродуктивного возраста. Поскольку диагностическая ценность описанных тестов возрастает при комплексном применении, на основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», растяжения слизи и ее количества Б. Инслер (Insler В., 1970) предложил таблицу, позволяющую оценить в баллах так называемый шеечный индекс (англ. – cervicalindex), который очень удобно использовать в повседневной практике. Таблица 5.2. Показатели тестов функциональной диагностики в динамике овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста
Таблица 5.3. Оценка шеечного индекса (Insler В., 1970)
Сумма баллов шеечного индекса от 0 до 3 свидетельствует о резкой, 4-6 баллов – об умеренной недостаточности эстрогенов, 7-9 баллов – о достаточной, а 10-12 баллов – об усиленной их секреции. Исследование соскоба эндометрия позволяет достоверно оценить фазу менструального цикла. Морфологическое исследование эндометрия проводят во 2-ю фазу менструального цикла, чтобы подтвердить секреторные преобразования эндометрия. Материал для анализа получают путем аспирационной биопсии или кюретажа эндометрия (за 2-3 дня до очередной менструации), который должен быть полным, что дает также лечебный эффект (например, при ДМК). Вакуум-аспирация – менее травматичный метод, дающий хорошие результаты. При изучении гистологических препаратов учитывают морфологические особенности функционального слоя эндометрия, строение стромы и желез, а также особенности железистого эпителия. При нормальном двухфазном цикле эндометрий за 2-3 дня до менструации должен быть в поздней фазе секреции. NB! Воспалительные заболевания половых органов, особенно влагалища, шейки матки и матки, ограничивают ценность тестов функциональной диагностики. С широким внедрением прежде малодоступных высокотехнологичных методик ТФД в настоящее время заменяют ультразвуковой фолликулометрией, гормональными исследованиями, тестами на овуляцию. Но понимание процессов, происходящих в органах-мишенях женщины в течение менструального цикла, и возможность их немедленной оценки, правильной интерпретации крайне важны для успешной работы врача. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||