Хламидийные конъюнктивиты современная тактика лечения
 Скачать 432.08 Kb.
|
|
Хламидийные конъюнктивиты: современная тактика лечения А.Ю.Чекина, Л.Н.Марченко, И.А.Кудерко, Вежбицкая ЮЛ, Л.В.Акимова, Л.А.Иванкова кафедра глазных болезней БГМУ, 3 ГКБ г. Минск Резюме В статье описаны клинические особенности хламидийного конъюнктивита и его осложненные формы, освещены методы диагностики, представлена рациональная схема комплексной терапии, позволяющая повысить эффективность лечения. Ключевые слова хламидийный конъюнктивит, осложненные формы, фторхинолоны, моксифлоксацин, лечение. АКТУАЛЬНОСТЬ Хламидийные заболевания глаз имеют стойкую тенденцию к росту и продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной офтальмологии. Наиболее частый и вероятный экстрагенитальный очаг хламидиоза – это орган зрения.(1,4,8).Среди воспалительных заболеваний переднего отдела глаза удельный вес хламидийных конъюнктивитов (ХК) составляет 10-30% (1). Поданным ряда авторов отмечается резкое их увеличение, враз, за последние 5 лет, что связано с широким распространенностью, склонностью к хроническому рецидивирующему течению, возникновением осложненных форм ХК, трудностями лечения этой патологии. Поданным ВОЗ в мире ежегодно хламидийной инфекцией заболевают 90 млн. человек. В последние годы увеличивается частота ХК новорожденных, составляющие около 40% всех конъюнктивитов (10,15). Заболевание особенно часто встречается среди молодых людей 16-30 лет (44,5%), ведущих активную сексуальную жизнь. Обращает на себя внимание появление этого заболевания улиц пожилого возраста (11%). Лица, страдающие хламидиозом, являются источником инфицирования остальных членов семьи, среди которых в 39,5% случаев выявляется хламидийная патология со стороны глаз и мочеполовых органов (1, 2, 6, 14). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить структуру конъюнктивитов и выявить наиболее частые клинические проявления хламидийного конъюнктивита поданным городского глазного консультативного центра 3ГКБ г. Минска. Провести ретроспективный анализ эффективности лечения пациентов с клиническими симптомами хламидийного конъюнктивита, которым проводился прямой иммунофлюоресцентный анализ (ПИФ) для быстрой идентификации Св соскобе с конъюнктивы. Оценить схему комплексной терапии с использованием фторхинолона нового поколения – моксифлоксацина. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Хламидийный конъюнктивит (паратрахома взрослых) был выявлен у 84 из 550 (15,3%) больных конъюнктивитами, направленных на консультацию в городской глазной консультативный центр 3 ГКБ в г. Возраст пациентов от 7 до 76 лет наиболее часто заболевание регистрировалось в возрасте от 17 до 35 лету из 84 пациентов – 46,4%). Следует отметить, что у 7 из 84 (8,3%) больных хламидийным конъюнктивитом, врачом поликлиники была заподозрена хламидийная инфекция у остальных пациентов в направлении на консультацию указывался диагноз вирусного, аллергического или хронического рецидивирующего конъюнктивита. Большинство (75 из 84 больных – 89,3%) имели хроническую форму заболевания те. пациенты с продолжительностью заболевания более 4 недель) (8,9,13). Из них продолжительность заболевания от 2 до 6 месяцев наблюдалась у 43 больных (57,3%), до 12 месяцев – 19 пациентов (25,3%) и более 1 года – 13 пациентов (17,3%). Следует подчеркнуть, что, вероятно, может иметь место более высокий процент больных, страдающих ХК, в том числе острой формой ХК, до 30-40% (2,4), которые были излечены врачами поликлиник, может быть даже не подозревавших о хламидийной инфекции, благодаря применению фторхинолоновых антибиотиков последних поколений в РБ. Рис. 1 Структура конъюнктивитов среди 550 пациентов, направленных в г. в городской глазной консультативный центр 3ГКБ г. Минска 32% 15% 9% 44% 1. Бактериальные конъюнктивиты 2. Вирусные конъюнктивиты 3. Хламидийные конъюнктивиты 4. Аллергические конъюнктивиты Характерным диагностическим признаком хламидийных конъюнктивитов являлось наличие однородных крупных фолликулов, (84) (48) (176) (242) расположенных рядами на конъюнктиве нижнего века ив переходной складке (8). Рис Гигантские фолликулы на тарзальной конъюнктиве нижнего века ив переходной складке при хламидийном конъюнктивите В целях лабораторной диагностики в основном применялась прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) – достоверный и специфичный метод соскобы с конъюнктивы глаза окрашивали родоспецифическими моноклональными антителами. При люминесцентной микроскопии хламидии выявляются либо в пораженных клетках (характерные цитоплазматические включения зеленого цвета, либо внеклеточно (отдельные ярко-зеленые образования. Также использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет непосредственно определить специфичный участок последовательности ДНК для любого известного возбудителя как бактериальной, таки вирусной природы (Диагностику проводили в лабораториях Горсэс, НИИ эпидемиологии и микробиологии (лаборатория сочетанных бактериальных и вирусных инфекций, медицинский центр «Неомед», «Биомедика плюс, инфекционной больнице г. Минска. Лабораторные исследования проведены у 67 из 84 больных ХК (79,8%), при этому пациентов был выявлен урогенитальный хламидиоз (51%). 21 пациент имел сопутствующую урогенитальную инфекцию в виде микоплазмы, уреаплазмы. У 10 больных имел место бассейновый вариант ХК, без сопутствующей урогенитальной инфекции, сопровождавшийся выраженной гиперемией конъюнктивы в виде инфильтративной формы, и имевший более доброкачественное течение. У 8 пациентов хламидийный конъюнктивит, подтвержденный лабораторно, возник на фоне ношения контактных линзу из них установлен урогенитальный хламидиоз. При этом отмечалось вовлечение в воспалительный процесс области лимба (микропаннус), особенно верхнего и прилежащей роговицы в виде эпителиального мелкоточечного кератита и реже – стромального (при осложненных формах хламидийного конъюнктивита. В результате клинико-лабораторных исследований нами выявлено, что из 84 пациентов с хламидийным конъюнктивитом, у 44 больных (52,4%) имела место фолликулярная форма конъюнктивита у 25 больных (29,8%) - инфильтративная форма у 15 (17,9%) – папиллярная форма (в основном при остром ХК и у пользователей мягких контактных линз. Табл Клинические формы хламидийного конъюнктивита Клинические формы ХК Количество пациентов – всего 84 1. Фолликулярная 44 (52,4%) 2. Инфильтративная 25 (29,8%) 3. Папиллярная 15 (17,9%) У 9 из 84 больных (10,7%) отмечалось острое течение заболевания, характеризующееся отеком век, односторонним псевдоптозом, конъюнктивитом и безболезненным предушным лимфаденитом на стороне пораженного глаза у 6 больных, двусторонним отеком, псевдоптозом и конъюнктивитом – ух пациентов. Почти у всех наблюдалось поражение лимба, особенно верхнего, в виде гиперемии, мелкоточечной субэпителиальной без или с изъязвлением инфильтрацией, васкуляризацией. При остром течении ХК многие пациенты предъявляли жалобы на зуд выявлялась резкая гиперемия конъюнктивы с отеком и диффузной воспалительной инфильтрацией конъюнктивы веки сводов ух пациентов наблюдался хемоз конъюнктивы. Отделяемое из конъюнктивальной полости вначале было незначительное, слизисто-гнойного характера, с развитием заболевания становилось обильным, гнойным. При хроническом течении ХК (75 из 84 больных) вышеперечисленные признаки имели стертые клинические проявления, с медленным развитием конъюнктивита, длительным упорным течением. В отличие от острого, при хроническом течении хламидийного конъюнктивита чаще наблюдалось поражение обоих глазу из 75 больных (71%). Клинически преобладала фолликулярная форма конъюнктивита (у 44 из 75 больных – 58,7%). Фолликулы имели вид крупных красновато-розовых образований округлой формы, выступающих над поверхностью конъюнктивы, расположенных рядами в нижней переходной складке. Данная форма хронического ХК характеризовалась умеренно выраженными проявлениями воспаления конъюнктивы и рецидивирующим течением (у 7 из 44 больных – 16%). В процессе лечения фолликулы регрессровали медленно, в течение 3-6 месяцев, в большинстве случаев бесследно исчезали, но иногда формировались нежные рубчики на конъюнктиве. Инфильтративная форма хронического ХК имела место у 16 из 75 больных (21,3%). Диффузная воспалительная инфильтрация конъюнктивы преобладала в области нижнего века и нижней переходной складки. Папиллярная форма хронического ХК наблюдалась у 15 из 75 больных (20%), характеризовалась развитием сосочковой гипертрофии конъюнктивы, при биомикроскопии в виде полигональных образований, разделенных неглубокой бороздкой, заполненной гнойным экссудатом, с преимущественным поражением одного глаза. В отличие от фолликулов сосочки после лечения бесследно рассасывались спустя 1-1,5 месяца после клинического выздоровления. У 32 из 84 (38,1%) наблюдаемых нами больных ХК установлено осложненное течение заболевания. Острая осложненная форма ХК наблюдалась у 7 из 32 больных (21,9%) характеризовалась особо тяжелым течением, сопровождаясь поражением роговицы. В средних и глубоких слоях роговицы, чаще на периферии выявлялись крупные гнойные, иногда с изъязвлением инфильтраты. Ципрофлоксацинрезистентная форма ХК развилась у 7 из 32 больных (21,9%), сформированием устойчивости возбудителя, в результате частых инстилляций и длительного применение препарата. У 1/3 больных данной группы развилась токсикоаллергическая реакция конъюнктивы наблюдались рецидивы заболевания. У одной пациентки при биомикроскопии обнаружены белые отложения на поверхности роговицы, вызывающие роговичный синдром, которые несколько уменьшились, но полностью не исчезли после отмены ципрофлоксацина; больная наблюдается в течение 2 лет. Стероидоосложненная форма ХК возникла у 10 из 32 больных (31,3%) вследствие раннего применения кортикостероидов или комбинированных препаратов антибиотик + кортикостероид), что сопровождалось продолжительным конъюнктивитом, сочень частыми, длительными рецидивами заболевания и короткими ремиссиями. Осложненная форма ХК, вызванная длительным применением химиотерапевтических противовирусных средств (офтан-ИДУ, ацикловир) наблюдалась у 8 из 32 больных (25,0%). Хламидийный конъюнктивит в данной группе характеризовался частым рецидивирующим течением и развитием токсико- аллергического блефароконъюнктивита и синдрома сухого глаза. У пациентов с рецидивами урогенитального хламидиоза (16 человек) наблюдалась особо высокая частота осложненных форм хламидийного конъюнктивита (62,5%). Лечение хламидийного конъюнктивита включало местное назначение антибиотиков группы фторхинолонов: моксифлоксацин (вигамокс 0,5%), левофлоксацин (офтаквикс 0,3%), офлоксацин (флоксал 0,3%), норфлоксацин (нормакс 0,3%) ципрофлоксацин (ципролет 0,3%) от 4 до 6 разв день. Предпочтение отдавали препаратам с высокой проникающей способностью в ткани глаза (в первую очередь, моксифлоксацин – им пролечено 32 пациента левофлоксацин – 20 больных офлоксацин – 14 больных норфлоксацин – 8 больных и ципрофлоксацин – 10 пациентов. Тетрациклины: тетрациклиновая глазная мазь (1%) или макролиды эритромициновая глазная мазь (0,5%) назначали 4-6 разв сутки. Курс местной антибиотикотерапии хламидийного конъюнктивита был продолжительным, не менее х недель, чтобы превысить длительность цикла развития хламидий. Иногда продолжительность лечения составляла 1 - 2 месяца, в зависимости от динамики клинической картины. При локализованной форме офтальмохламидиоза, при отсутствии хламидийной инфекции в урогенитальном тракте и дыхательных путях, отдавали предпочтение местной антибактериальной и противовоспалительной терапии. При осложненных формах офтальмохламидиоза или сопутствующей урогенитальной инфекции, местная антбиотикотерапия сочеталась с системной. Обязательно назначалась консультация уролога, гинеколога. Пациенту рекомендовали также обследовать полового партнера. Системное специфическое лечение включало антибиотики фторхинолонового, тетрациклинового ряда и макролиды. Из антибиотиков тетрациклинового ряда доксициклин (вибрамицин) в первый день лечения 200 мг, в дальнейшем по 1 табл. (100 мг) 1 разв день. Помимо хламидий доксициклин эффективен в отношении сопутствующей инфекции микоплазма и уреаплазма, которые почтив случаев диагностируются в сочетании с хламидийной инфекцией у пациентов в возрасте 30-50 лет. В настоящее время препаратами первой линии считаются антибиотики фторхинолонового ряда, действие которых основано на угнетении ДНК- гиразы, играющей важную роль в репродукции бактериальной ДНК. Из хинолоновых антибиотиков назначали моксифлоксацин (авелокс) по 1 табл. (400 мг) 1 разв день спарфлоксацин (спарфло) высокочувствителен в отношении хламидий и микоплазм, перорально в первый день лечения по 2 табл (400 мг, затем по 1 табл. (200 мг) 1 разв день левофлоксацин (таваник) по 1 табл. (250 мг) 2 раза вдень препарат проявляет чувствительность в отношении хламидий и микоплазм, которые вызывают поражения легких (Chl.pneumonea и M. Pneumonia); офлоксацин (таривид) по 1 табл. (200 мг) 2 раза вдень ломефлоксацин (максаквин, ломфлокс) по 1 табл. (400 мг) 1 разв день норфлоксацин (нолицин) по 1 табл. (400 мг) 2 раза вдень, проявляет умеренную эффективность в отношении хламидий и высокую в условиях in vitro – к уреаплазмам; ципрофлоксацин (ципролет, ципробай, сифлокс) по 1 табл. (250 мг) или в виде внутривенных капельных инфузий (100 мл) 2 раза вдень. Среди новых фторхинолонов весьма перспективным представляется моксифлоксацин (авелокс), который характеризуется широким спектром антимикробной активности, в отношении аэробных (в том числе N.gonorrhoeae) и анаэробных микроорганизмов, а также хламидий, микоплазм, боррелий, риккетсий. Исследования in vitro и in vivo показали, что резистентность к моксифлоксацину развивается реже и значительнее медленнее, чем к другим хинолонам. В отличие от других фторхинолонов для моксифлоксацина нехарактерна фотосенсибилизация, чем он выгодно отличается от других препаратов этого класса. Из антибиотиков-макролидов, действие которых обусловлено подавлением синтеза белка в микробной клетке, наиболее известным представителем является эритромицин (эрацин) по 500 мг 4 раза вдень. Это единственный антибиотик, который разрешен к применению у беременных и новорожденных. Из полусинтетических производных эритромицина используются следующие препараты азитромицин (сумамед, хемомицин, зимакс) рекомендуется применять в дозе г в первый день и г – в последующие дни спирамицин (ровамицин) по 1 табл. (1 млн МЕ) 2-3 раза вдень кларитромицин (клацид, клабакс) внутрь по 1 табл. (250 мг) 2 раза вдень джозамицин (вильпрофен) по 1 табл мг) 2 раза вдень мидекамицин (макропен) по 1 табл. (400 мг) 3 разв день рокситромицин (рулид) по 1 табл. (150 мг) 2 раза вдень, однако препарат умеренно эффективен в отношении микоплазм и резистентен к уреаплазмам. Мидекамицин, джозамицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин являются высокоэффективными в отношении хламидий, а также микоплазм и уреаплазм. Из полусинтетических макролидов азитромицин и спирамицин разрешены к применению у беременных. Единственным не гепатотоксичным антибиотиком из группы макролидов считается мидекамицин (макропен). При неосложненной, острой хламидийной инфекции глаз и урогенитального тракта вышеперечисленные антибиотики обычно назначают в течение 5-10 дней, при осложненной, хронической инфекции для эффективной терапии требуется, как правило, не менее 14 дней (3,5,7,11). Кроме антибиотикотерапии местно назначались противовоспалительные средства НПВС – диклофенак 1-2 раза вдень первые 2 недели нечасто, т.к. имеются сообщения об изменении уровня рН на поверхности глаза при сочетании с фторхинолонами, в частности ципрфлоксацином, способствующее его преципитации на роговице (3); кортикостероиды дексаметазон, максидекс, флюкон – 1 разв день с 15 по 21 день и 2 раза вдень с 22 по 35 день. Слезозаменители: систейн ультра, слеза натуральная, оксиал, офтагель – 2-3 раза вдень в течение 6 мес. Противоаллергическое местно: олопатадин (опатанол) – 2 раза вдень, после отмены кортикостероидов. Противоаллергическое системное клемастин (тавегил) внутрь по 1 мг 2 раза вдень хлоропирамин (супрастин) внутрь по 25 мг 2-3 раза вдень или внутримышечно по 1-2 мл 2% раствора квифенадин (фенкарол) внутрь по 25 мг 3 раза вдень. Из препаратов II поколения эбастин (кестин) внутрь по мг 1 разв сутки лоратадин (кларотадин) внутрь по 10 мг 1 разв сутки кларитин внутрь по 5 мг 1 разв сутки фексофенадин (телфаст) внутрь по 120 мг 1 разв сутки эриус (дезлоратадин) по 5 мг 1 разв день (8). У 32 пациентов с рецидивирующими, осложненными формами хламидийного конъюнктивита нами успешно применена следующая схема лечения. Местно назначались инстилляции моксифлоксацина (вигамокс) 4 раза вдень день (в зависимости от течения болезни тетрациклиновую глазную мазь на ночь – 1 месяц оказывает стимулирующий эффектна секрецию мейбомиевых желез век, продуцирующих липидный слой слезной пленки подавляет выработку медиаторов воспаления в тканях глазной поверхности (8). При непереносимости тетрациклиновой глазной мази назначали эритромициновую или глазную мазь флоксал. Внутрь - таблетки моксифлоксацина (авелокс) по 400 мг 1 разв день 14 дней местно диклофенак 2 раза первые 2 недели, затем офтан-дексаметазон 1 разв день утром с 15 по 21 день и 2 раза вдень с 22 по 35 день слезозаменители с го дня в течение 4 месяцев противоаллергические капли (опатанол) после отмены кортикостероидов 1-2 раза вдень в течение 2-3 недель. Выздоровление пациентов с рецидивирующими, осложненными формами хламидийного конъюнктивита наблюдалось через 1-2 месяца, при условии системного лечения в случае сопутствующего урогенитального хламидиоза. Назначаемый в инстилляциях моксифлоксацин имеющий близкий к нейтральному рН (6,8), хорошо переносился пациентами (6,12). При анализе результатов клинико-микробиологического контроля 32 пациентов, получавших моксифлоксацин (вигамокс) в инстилляциях и моксифлоксацин (авелокс) внутрь, эрадикация Chl.trachomatis установлена у 29 из 32 больных (91%) через 1 месяц после окончания лечения. Высокая эффективность препарата in vitro в отношении хламидий, уреаплазм и микоплазм, служат дополнительными основаниями его выбора влечении хламидийной и смешанной инфекции. Продолжаются исследования по изучению комплексных схем местной антибактериальной терапии, с применением фторхинолонов разных поколений. ВЫВОДЫ 1. Среди бактериальных конъюнктивитов удельный вес хламидийной инфекции составил 34,7%; в общей структуре конъюнктивитов хламидийные конъюнктивиты заняли е место (15%) поданным городского глазного консультативного центра г. Минска. 2. Осложненные формы хламидийного конъюнктивита, отличающиеся упорным рецидивирующим хроническим течение, сопровождающиеся поражением роговицы, наблюдаются в 38,1% случаев. 3. Использование фторхинолонов нового поколения (моксифлоксацин) в комплексной терапии хламидийного конъюнктивита повышает эффективность лечения эрадикация Chl.trachomatis установлена в 91% случаев. 4. Высокая эффективность моксифлоксацина in vitro в отношении хламидий, уреаплазм и микоплазм, хорошая переносимость, отсутствие гепатотоксического действия служат дополнительными основаниями его назначения местно и системно при лечении хламидийной и смешанной инфекции, особенно осложненных форм хламидийного конъюнктивита. ЛИТЕРАТУРА 1. Aзнабаев М.Т., Мальханов В.Б., Латыпова Э.А. Клинико- лабораторная диагностика хламидийных конъюнктивитов – Метод. рекомендации. – Уфа, 2000.- с. 2. Aзнабаев М.Т., Латыпова Э.А., Семенова Е.Н., Бабушкин А.Э. Антибиотикотерапия хламидийной инфекции глаз – Пособие для врачей. – Уфа, 2003.- с. 3. Астахов С.Ю., Вохмяков А.В. Офтальмологические фторхинолоны влечении и профилактике глазных инфекций (обзор литературы) //Клинич.офтальмология, 2008.- №1, том 9.- с. 39-41. 4. Балашевич ЛИ. и др. Офтальмохламидиоз. СПб,1998. 5. Ганенко В.А., Наумов КМ. Опыт терапии урогенитального хламидиоза Авелоксом (моксифлоксацином) // Вестник дерматологии и венералогии, 2003.-№3. 6. Ковалевская МА, Майчук Ю.Ф. Патофизиологическое обоснование выбора терапии при офтальмохламидиозе // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2006.- №1, том 6.- с. 46-50. 7. Околов И.Н., Поляк МС. Моксифлоксацин как средство профилактики и лечения инфекции глаз // Новое в офтальмологии, 2011.- №3.- с. 8. Синдром красного глаза практ. Руководство для врачей- офтальмологов М.А.Ковалевская, Д.Ю.Майчук, В.В.Бржеский и др под ред. Д.Ю.Майчука. – Мс, ил. 9. Синдром красного глаза дифференциальная диагностика и лечение / Под ред. A.Berta, Мс. Сорокина О.А. Эпидемиологические аспекты конъюнктивитов новорожденных Автореф. дис. канд. мед. наук. – Омск, 2009. – 19 с. 11. Тихомиров А.Л., Сарсания СИ. Фторхинолоны – препараты выбора для терапии ИППП в акшерско-гинекологической практике Гинекология, 2009.- №1, том 1. 12. Benitez-Del-Castillo J., Verboven Y., Stroman D., Kodjikian L. Moxifloxacin, a new antibacterial in Europe, in the treatment of bacterial conjunctivitis //Clinical drug investigation. 05/2011. 13. Kowalski R.P., Uhrin M., Karenchak L.M.: Evaluation of the polymerase chain reaction for the detecting chlamidial DNA in adult chlamydial DNA in adult chlamydial conjunctivitis. Ophthalmology, 102:1016-1019 (1995). 14. Ostler H.B.: Diseases of the external eye and adnexa: a text and atlas. Urban & Schwarzenberg (1993). 15. Rours G. et al. // Pediatrics.- 2008. - Vol. 121, N 2. - P. 321-326. 16. Sugar J.: Cornea and diseases of the external eye. In: Yanoff M., Duker J.S.: Ophthalmology, 2 nd edition, St. Louis, Mosby (2004). |