Методичка - ХБП. Хроническая болезнь почек
 Скачать 145 Kb.
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для самостоятельной подготовки к практическому занятию для студентов VI курса лечебного факультета Тема: Хроническая болезнь почек Цели практического занятия: - контроль исходного уровня знаний студентов по тест вопросам; - разбор вопросов, которые остались неясными после самоподготовки к практическому занятию; - приобретение навыков и умений по сбору жалоб, анамнеза, объективному исследованию, дифференциальной диагностике у больных с ХБП; - оценка ультразвуковых исследований, проб Реберга-Тареева, анализов по Зимницкому и других лабораторных анализов, оформление заключений по этим исследованиям; - контроль знаний и умений, навыков, приобретенных студентами на практическом занятии. Самоподготовка к практическому занятию Цель самоподготовки: после самостоятельного изучения материала студент должен знать: - понятие о ХБП; - классификацию ХБП (KDOQI, 2006 г), связь стадий ХБП и хронической почечной недостаточности (ХПН); - этиологию, эпидемиологию, механизмы прогрессирования ХПН; - классификацию ХПН; - клинико-лаборатаорные проявления стадий (начальная, консервативная, терминальная); - методы консервативного лечения ХПН (ХБП III-V стадий). Должен уметь: - диагностировать ХПН и ХБП; - определять стадию ХПН и ХБП; - лечить ХПН на каждой из стадий, проводить профилактику при начальных стадиях ХБП. Рекомендуемая литература: Основная:
Дополнительная:
Вопросы для самоподготовки и самоконтроля
Письменное задание
Поэтапное выполнение работы на практическом занятии
Клинические задачи: Задача 1. Мужчина 62 лет в течение 15 лет страдает подагрой, нерегулярно принимает аллопуринол. В течение последних 2 лет стало повышаться АД до 200/120 мм рт. ст. Объективно: избыточного питания, вес 90 кг, рост 170 см. Пастозность лица и нижних конечностей. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД 180/110. ЧСС 84 в мин. Общий анализ крови: Hb 98 г/л, Le 5,4х109/л, СОЭ 12 мм/ч. Общий анализ мочи: уд.вес 1002, белок 0,066 г/л, Le 3-4 в п/зр., Er 1-2 в п/зр. Креатинин крови 289 мкмоль/л. При УЗИ – мелкие гиперэхогенные включения в мозговом веществе обеих почек.
Задача 2. 30-летняя женщина обратилась по поводу изменения цвета мочи (моча приобрела красный оттенок) и головных болей. Боли в пояснице, дизурические явления отсутствуют. Отеков нет. Температура 36,6ºС. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. ЧСС 60 в мин. АД 220/120 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации в боковых отделах с обеих сторон прощупываются плотные опухолевидные образования длиной 13-14 см, с бугристой поверхностью. Общий анализ крови: Hb 151 г/л, Le 6,2х109/л, СОЭ 15 мм/ч. Общий анализ мочи: уд.вес 1005, белок 0,66 г/л, Er 20-30 в п/зр, Le 5-6 в п/зр.. Креатинин крови 340 мкмоль/л.
Задача 3. 43-летняя женщина отметила появление отеков на ногах, увеличение массы тела на 12 кг за 3 месяца. Прежде считала себя здоровой. Объективно: отеки нижних конечностей до средней трети бедра, рыхлые, кожные покровы бледные. В легких дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены. ЧСС 90 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. лежа, 90/70 мм рт. ст. стоя. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Общий анализ крови: Hb 125 г/л, Le 7,7х109/л, СОЭ 30 мм/ч. Общий анализ мочи: уд. вес 1022, белок 32 г/л, Le 3-4 в п/зр., Er 1-2 в п/зр. В анализах крови холестерин 8,5 ммоль/л, общий белок 58 г/л, креатинин 320 мкмоль/л. По УЗИ правая почка 13,2х6,8 см, левая – 14,0х7,0 см. Информационный блок Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, с помощью которого можно не только описать почечную функцию, но и оценить риск её необратимого ухудшения и рационально спланировать лечебные мероприятия. ХБП диагностируется при обнаружении у больного следующих отклонений: А. Поражение почек на протяжении 3 месяцев и дольше, определяющееся по наличию функциональных или структурных аномалий в этих органах, как на фоне снижения СКФ, так и без него, проявляющееся изменениями в показателях крови и мочи или выявляемое в ходе визуализирующих методов исследования. Б. СКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела на протяжении 3 месяцев или длительнее как на фоне повреждения почек, так и без него. Классификация ХБП
В основу выделенных стадий положена расчётная СКФ, а не содержание креатинина в крови. «Золотым стандартом» определения СКФ является инулиновый клиренс, но ввиду трудоемкости в клинической практике он не получил распространения, также как определение СКФ в пробе Реберга-Тареева, которая ввиду технических сложностей часто выполняется с ошибками. В мировой практике получили распространение расчетные методы – формулы расчета клиренса креатинина (КК) по концентрации его в крови с поправкой на пол, возраст, этническую принадлежность. Формула Кокрофта-Гаулта: КК=88×Мт×(140-A)/(72×Cr), где КК – клиренс креатинина, Мт — масса тела (кг), А — возраст (годы), Cr — креатинин сыворотки (мкмоль/л). Для женщин СКФ, полученную по этой формуле, надо умножить на 0,85. Формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study): СКФ = 198×Cr-0.858×A-0.167×SUN-0.293×UUN+0.249×0,822 (для женщин) ×1,178 (для лиц негроидной расы), где СКФ — скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м2), Cr — креатинин сыворотки (мг/дл), А — возраст (годы), SUN — азот мочевины сыворотки (мг/дл), UUN — азот мочевины мочи (мг/дл). Сокращенная формула MDRD: СКФ = 186×Cr-1,154×A-0,203 ×0,742 (для женщин) ×1,21 (для лиц негроидной расы), где СКФ — скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м2), Cr — креатинин сыворотки (мг/дл), А — возраст (годы). Эпидемиология: По данным крупных популяционных регистров, распространенность ХБП составляет не менее 10%, достигая 20% у отдельных категорий лиц (пожилые, афроамериканцы, больные СД 2 типа). Обязательный скрининг на предмет альбуминурии и снижения СКФ должен проводиться в следующих группах: - пожилые; - больные эссенциальной АГ (особенно при поражении органов-мишеней и ассоциированных клинических состояниях); - пациенты с СД 2 типа; - больные с метаболическим синдромом; - пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваиями; - курильщики. Факторы риска ХБП, факторы прогрессирования ХБП
- ХБП у родственников - низкая масса тела при рождении (менее 2500 г) – врожденная олигонефрония - повышенное потребление поваренной соли матерью во время беременности (олигонефрония) - раса - пожилой возраст - низкий социально-экономический статус
- АГ - ожирение - инсулинорезистентность/СД 2 типа - гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение ЛПНП - гиперурикемия - курение - заболевания ССС - вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция - применение некоторых лекарственных препаратов (особенно, ненаркотических анальгетиков) - протеинурия – независимый самостоятельный фактор прогрессирования ХБП На начальных стадиях ХБП (I-II) необходимо:
Стадии ХБП III-V сопровождаются значительным снижением СКФ и являются уже стадиями хронической почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – клинический синдром, обусловленный необратимым и обычно прогрессирующим повреждением почек (клубочкового аппарата, канальцев и интерстиция) такой степени, что нарушается возможность обеспечения постоянства нормального состава внутренней среды организма. На практике термин «хроническая почечная недостаточность» зачастую не совсем правильно отождествляется с терминами «уремия» или «азотемия». Термин «азотемия» подразумевает под собой повышение уровня азота мочевины и креатинина в сыворотке крови без каких-либо явных клинических проявлений хронической или острой почечной недостаточности. Уремия трактуется как фаза почечной недостаточности, при которой выявляются симптомы и признаки нарушения функции почек. Таким образом, уремия не синоним ХПН, а только проявление её конечных стадий. Этиология ХПН Круг заболеваний, способных приводить к формированию ХПН, очень широк. Наиболее частыми причинам развития ХПН являются: 1) заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков: подострый и хронический гломурулонефриты; 2) заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция: хронически пиелонефрит, интерстициальный нефрит, балканская нефропатия; 3) обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы; 4) первичные поражения сосудов почек: фибромаскулярная дисплазия почечных артерий, болезнь Такаясу, атеросклеротический стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь; 5) поражение почек при диффузных болезнях соединительной ткани и системных васкулитах: системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, геморрагический васкулит; 6) болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, нарушения обмена кальция (гиперкальциемия); 7) врождённые заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта и др. 8) аренальные состояния, связанные с удалением обеих почек или единственной почки при травмах, опухолях, мочевой инфекции, злокачественной почечной гипертонии и т.д. Классификация ХПН В настоящее время общепринятой классификации ХПН нет. Для унификации было предложено использование классификации ХБП для оценки степени нарушения почечной функции. В которой III стадия соответствует начальной ХПН, без специфических проявлений, но с водно-электролитными нарушениями, IV – консервативной ХПН, клинически выраженной, а V – терминальной ХПН, требующей заместительной почечной терапии. В России в настоящее время ещё используются следующие классификации. Классификация ХПН по Е.М. Тарееву основана на степени снижения СКФ:
Тареевым Е.М. выделены также две стадии ХПН:
Таблица 1. Классификация ХПН /Рябов С.И./
Примечание: Группа 0 – лечение основного заболевания Группа 1 – назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения; Группа 2 – гемодиализ, трансплантация Группа 3 – симптоматическая терапия Клинические нарушения при уремии 1. Водно- электролитный обмен и кислотно-основное равновесие
2. Эндокринно-метаболические нарушения
3. Нервно-мышечные нарушения
4. Сердечно-сосудистые и легочные нарушения
5. Дерматологические нарушения
6. Желудочно-кишечные нарушения
7. Гематологические и иммуннологические нарушения
Все указанные нарушения полностью устраняются в случае успешной трансплантации почки. Символ (У) – улучшение на фоне диализной терапии, (С) – стойкие нарушения, продолжающие существовать на фоне лечения диализом, (Д) – диализные нарушения, те которые развиваются только на фоне диализной терапии. Таблица 2. Дифференциальная диагностика ХПН
Лечение некоторых синдромов ХПН Анемия Целевой уровень гемоглобина – 110-120 г/л, для молодых, сохраняющих активность пациентов 120-130 г/л. Начальная доза эритропоэтинов (альфа или бета) около 100 ЕД/кг/нед. Препараты вводятся подкожно. Препараты железа назначаются при уровне ферритина крови менее 100 мкг/л. При мальабсорбции назначаются парэнтеральные препараты железа (в/в). Нарушения фосфорно-кальциевого баланса В первую очередь диета, исключающая продукты богатые фосфором. На начальных этапах, для профилактики, при сниженном уровне кальция в крови возможно применение альфакальцидола (активная форма витамина Д3) в дозе 0,25 - 1,0 мкг/сут. При повышение уровня фосфора в крови рекомендуется применение фосфат-биндеров. Препараты солей металлов токсичны для организма. Единственный фосфат-биндер из используемых в практике, разрешенных в России, это ренагель (севеламер). Доза варьирует от 800 до 4000 мг, максимальная суточная доза — 7 г. Дозу подбирают с учетом концентрации фосфатов в сыворотке крови (необходимое снижение до 1,76 ммоль/л и ниже). При выраженном вторичном гиперпаратиреозе (ПТГ более 300 пг/мл), повышенном уровне кальция в крови, применяются так называемые кальций-миметики (некальциемические аналоги витамина Д – парикальцитол, цинакальцет. Целевой уровень паратгормона – 150-300 пг/мл. Снижение ниже целевого уровня чревато развитием адинамической болезни костей. Гиперкалиемия Диета с ограничением продуктов богатых калием. Отмена препаратов, повышающих уровень калия в крови (ИАПФ, БРА II, анатагонисты ренина и верошпирона). Прием петлевых диуретиков. При жизнеугрожающих состояниях и невозможности начать гемодиализ, инфузии 5% раствора глюкозы с инсулином в расчете 1 ЕД на 4 г глюкозы, инфузии солей кальция 10%-10,0 (глюконат, хлорид) на физрастворе 100 мл. При невозможности удержать уровень калия ниже 6,0 ммоль/л на консервативной терапии – гемодиализ. Артериальная гипертензия На начальных этапах предпочтение отдается ИАПФ, БРА II, в связи с их нефропротективных эффектом. Возможно их применение при уровне калия в крови менее 5,0 ммоль/л, при уровне калия 5,0-5,5 возможно применение этих препаратов на фоне гипокалиевой диеты. Если при применении этих групп препаратов уровень креатинина повышается более чем на 50% - препараты отменяются, при повышении 30-50% - уменьшается вдвое. В настоящее время ведутся исследования по подтверждению нефропротективных, антипротеинурических эффектов прямого антагониста ренина (алискирен) и антагониста альдостерона (эплеренон). Как правило АГ при заболеваниях почек и почечной недостаточности носит стойкий высокий характер и требует применение комбинированной антигипертензивной терапии. Антагонисты кальциевых каналов: предпочтение отдается III поколению дигидропиридиновых антагонистов кальция (можно в любую стадию), и недигидропиридиновым АКК – противопоказаны при брадиаритмиях, WPW-синдроме. Бета-адреноблокаторы: применение при ХПН возможно, ограничением служит – брадикардии (появляющиеся при гиперкалиемии). Диуретики: тиазидные и тиазидоподобные диуретики - резко снижается эффективность при снижении относительной плотности мочи, поэтому применение их при ХПН нецелесообразно. Петлевые диуретики – применяются при признаках гипергидратации, гиперкалиемии, невозможности применения других групп препаратов. Следует помнить, что торасемид в меньшей степени выводит калий, чем фуросемид. Агонисты имидазолиновых рецепторов I2 – препараты центрального действия: широко применяются в начальной и консервативной стадии, при СКФ менее 10-15 мл/мин препарат кумулируется в крови, вызывая неконтролируемую гипотензию, поэтому в терминальной стадии без диализа не применяется. Альфа-адреноблокаторы: применяются при невозможности применения других препаратов. Не рекомендуется комбинировать с бета-адреноблокаторами. Вторичная подагра Диета с пониженным содержанием пуринов. Применяется аллопуринол, но в уменьшенной дозе. Максимальная суточная доза 150 мг. Уменьшение азотемии Малобелковая диета: I-III стадия ХБП – 1 г/кг/сут, IV стадия – 0,8 г/кг/сут, V стадия – 0,6 г/кг/сут. На фоне малобелковой диеты (0,6 г/кг/сут) применяются кетоаналоги незаменимых аминокислот – кетостерил из расчета 1 табл. На 5 кг массы тела. Показания к программному гемодиализу (плановому) - уровень креатинина более 600 мкмоль/л; - СКФ менее 10 мл/мин; - калий крови более 6,0 ммоль/л на фоне калийснижающей терапии; - суточный диурез стойко менее 800 мл/сут; - гипергидратация и неконтролируемая артериальная гипертензия; - уремическая полинейропатия; - метаболический ацидоз; - белково-энергетическая недостаточность, гиперкатаболизм. Также гемодиализ может проводиться по экстренным показаниям при быстром усугублении ПН. Абсолютные противопоказания к гемодиализу: - злокачественные новообразования с множественными метастазами; - заболевания ЦНС, психические расстройства, слабоумие; - наличие кровотечения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||