Хобл_74a06ba86580054e4eaad8584c5dcfee. Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл)
Скачать 0.91 Mb.
|
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)ХОБЛ более точно отражает суть патологии, при которой респираторный отдел легкого изменяется в большей степени, чем бронхи.ХОБЛ – индуцируется воспалительной реакцией (отличается при БА), которая существует независимо от степени тяжести болезни.Патогенетические процессы при ХОБЛ:
ХОБЛ осложняется постепенным и неуклонным:Схема ХОБЛБА – полностью обратимая обструкция бронхов ! Больные с ХБ и ЭЛ без обструкции не входят в ХОБЛ !
3. 4. больные с ХБ + ЭЛ + БА и с неполной обратимостью обструкции. Этиология ХОБЛ (факторы риска)Экзогенные (ведущие):
Эндогенные:Факторы 1, 2, 3, 4 – безусловные в развитии ХОБЛ, а другие – вероятные.Факторы, предрасполагающие к развитию ХОБЛ обычно комбинируются (в чистом виде встречаются редко).
2 основных процесса комплексного механизма воспаления при ХОБЛ:В процессе эволюции ХОБЛ респираторная инфекция не является главной причиной его формирования. Можно условно выделить два периода развития заболевания:
Механизмы обструкции при ХОБЛ:Обратимые:
Позднее (в ходе эволюции болезни) утрачивается обратимый компонент и формируетсянеобратимая обструкция за счет:4 этапа эволюции ХОБЛ :4 этапа эволюции ХОБЛ :1 этап. Ситуация угрозы болезни: воздействие экзо-и/или - эндогенных AH на здорового человека, которое может вызывать “бреши” в локальной защите дыхательных путей.2 этап. Состояние предболезни,-- появляется симптоматика патологического процесса в разных вариантах: привычный кашель курильщика; кашель от воздействия раздражающих аэрозолей; кашель при нарушении дренажной и калориферной функции носа; дыхательный дискомфорт (бронхоспазм) при контакте с раздражающими аэрозолями и при смене температуры среды; затяжное или рецидивирующее течение острого бронхита. 3 этап (к 40-50 годам). Развернутая клиника ХОБЛ с триадой симптомов: кашель и мокрота (избыточное образование бронхиального секрета), одышка (из-за прогрессирующей обструкции мелких бронхов и перераздувания легких в период обострения). Вероятно, ХОБЛ может начинаться уже в детстве (на фоне периодически переносимых инфекций, пассивного воздействия табачного дыма). Постепенная эволюция ХОБЛ и большие компенсаторные возможности молодого организма способствуют тому, что клинические симптомы появляются после 40 лет. 4 этап. Развитие осложнений ХОБЛ, обусловленных инфекцией (вторичная пневмония, абсцесс легких, трахеобронхиальная дискинезия) и эволюцией заболевания -- бронхитический пневмосклероз, ЛГ и ХЛС с аритмиями, пневмоторакс, патологическое ночное апноэ, выраженная ДН (по скорости развития она делится на -- ОДН, появляющейся за несколько ч при обострении и ХДН, формирующейся в течение многих лет), кровохарканье, ХСН, ТЭЛА (выявляется на секции у трети больных ХОБЛ), пневмотораксом или ателектазом доли.Классификация ХБ (МКБ-10)J.41. Простой, слизисто-гнойный (поражение крупных бронхов и отсутствие одышки).J.42. Необозначенный как ХБ (бронхит, трахеит, трахеобронхит) исключается: ХАБ, ХОБ, ХОБЛ, эмфизем-бронхит, простой и слизисто-гнойный ХБ).J. 43. Первичная эмфизема легких исключается: из-за вдыхания химических веществ, газов, дыма; компенсаторная, интерстициальная на фоне ХОБ: травматическая, эмфизем бронхит.J.44. ХОБЛ (поражение мелких бронхов и доминирование одышки)-- ХОБ+ЭЛ, БА с постоянной обструкцией бронхов. Исключается: БА с обратимой обструкцией бронхов, бронхоэктазы, ХБ (J.41), ЭЛ (J.43).Первые симптомы – стойкая одышка при ФН ("клеймо" болезни) и кашель, а другие проявления (например, свистящее дыхание-визинг или боли в грудной клетки) появляются позже, по мере прогрессирования болезни. При ХОБЛ имеется достаточно выраженная клиническая симптоматика -- одышка и визинг (присоединяющийся по мере ее прогрессирования), кашель (нередко малопродуктивный), удлиненный выдох, боли в грудной клетке (обусловленные ишемией межреберных мышц; иногда связанные с ИБС или бронхогенным раком), снижение веса, отеки лодыжек, част "зимний бронхит", ограничение трудоспособности со снижением качества жизни.Симптомы ХОБЛ эпизодические, усиливаются в период обострения (увеличивается продуктивный кашель, одышка и визинг).Обострение ХОБЛ -- острое, эпизодически возникающее существенное ухудшение состояния (≥3 дней), накладывающиеся на стабильное течение болезни и сопровождающееся: усилением воспаления дыхательных путей, обструкции (ОФВ1 снижается >20% от обычного уровня) и симптоматики -- одышки (иногда появляется и в покое), увеличением объема и гнойности отделяемой мокроты (согласно Антонисена, наличие 3 этих признаков указывает на тяжелое обострение, а 2-х -- на умеренное), а также -- усилением кашля, снижением дневной работоспособности, повышением температуры тела (без видимой причины), увеличением ЧД или ЧСС >20% уровня от исходного и необходимостью изменения обычной схемы лечения. Нередко отмечают лихорадку, проявления ОРВИ и появление отеков лодыжек. Темпы снижения ОФВ1 коррелируют с частотой обострений за год -- больные с большим числом обострений имели и большую скорость снижения ОФВ1 (и худшее качество жизни). Обострение ХОБЛ -- острое, эпизодически возникающее существенное ухудшение состояния (≥3 дней), накладывающиеся на стабильное течение болезни и сопровождающееся: усилением воспаления дыхательных путей, обструкции (ОФВ1 снижается >20% от обычного уровня) и симптоматики -- одышки (иногда появляется и в покое), увеличением объема и гнойности отделяемой мокроты (согласно Антонисена, наличие 3 этих признаков указывает на тяжелое обострение, а 2-х -- на умеренное), а также -- усилением кашля, снижением дневной работоспособности, повышением температуры тела (без видимой причины), увеличением ЧД или ЧСС >20% уровня от исходного и необходимостью изменения обычной схемы лечения. Нередко отмечают лихорадку, проявления ОРВИ и появление отеков лодыжек. Темпы снижения ОФВ1 коррелируют с частотой обострений за год -- больные с большим числом обострений имели и большую скорость снижения ОФВ1 (и худшее качество жизни).Виды обострений ХОБЛ:
Классификация ХОБЛ по степени тяжести
Диагностика ХБ
Дифференциальный диагноз ХОБЛ --с группой заболеваний, сопровождающихся кашлем с мокротой и одышкой:
Цели лечения ХОБЛ
2 этапа терапии :Лечение ХОБЛ комплексное:
Цель лечения -- профилактика обострений, возвращение просвета бронхов к исходному и повышение ОФВ1.Лечение ХОБЛ похоже на БА, но нет ступенчатого уменьшения лечения, по мере улучшения самочувствия, как при БА.При ХОБЛ отмечается больший эффект от холинолитиков (преимущественно действующих на крупные бронхи) и меньший -- от использования Иβ2-АГ (действующих преимущественно на мелкие бронхи), чем при БА.ТБ и ИБ - высокоэффективны у пожилых больных (особенно тех, кто плохо переносит Иβ2-АГ) для длительной и многолетней терапии ХОБЛ (к ним не развивается тахифилаксия).При средней тяжести ХОБЛ назначают постоянно бронходилататоры длительного действия (ТБ).Более сильный аэрозольный бронходилятатор - беродуал (комбинация фенотерола с ИБ), 1-2 ингаляции, 3-4 р/сут.Иβ2-АГ не обладают истинной противовоспалительной активностью и не влияют на продукцию слизи. Их назначают «по требованию», также со спейсером, в небольших дозах (3-4 р/сут), при которых очень редки кардиотоксические влияния (резкое повышение потребности миокарда в кислороде, тахикардия, аритмии), гипокалиемия и тремор рук. Эффект действия Иβ2-АГ быстрый (через 4-8 мин), а продолжительность - 3-6 ч. Большие дозы оказывают и больший эффект. Подбор бронхолитика проводится после оценки его влияния на ОФВ1 -- должен быть прирост >20% от исходного уровня через 15 мин (в этом случае проба считается положительной). Если обратимость обструкции доказана (обычно она выявляется у трети больных ХОБЛ), то назначение Иβ2-АГ обоснованно. Бронходилататоры назначают больным ХОБЛ, как минимум, на 7 дн. Для регулярного лечения ХОБЛ обычно используют более эффективные Иβ2-АГ длительного действия (сальметерол, формотерол по 1 вдоху, 2 р/сут), которые обеспечивают бронхокоснтрикцию в течение всего дня и в отдаленном периоде снижают частоту обострений заболевания. Вначале назначают ИГКС со спейсером (они менее эффективны, чем оральные формы): ингакорт, бекотид, будезонид, флютиказон -- 1 вдох по 3-4 р/сут (максимальная доза 800 мкг). Длительность приема от 2-х недель до 10 мес. При наступлении (+) эффекта, доза постепенно уменьшается. У ИГКС почти нет побочного действия в таких небольших дозах.В стационаре ГКС (30-40 мг преднизолона) назначают всем больным (в/в или орально) с выраженным обострением, при отсутствии противопоказаний в течение 10 дн.Комплексный подход к лечению ХОБЛ обеспечивается долговременным назначением комбинированной аэрозольной терапии сальметеролом (Иβ2-АГ длительного действия, 2 р/сут по 50 мкг) с флютиказоном (ИГКС по 500 мкг, 2 р/сут) или серетидом (сальметерол+бекламетазон) или симбикортом (формотерол+будезонид). После того как использован весь арсенал ЛС -- используют оральные ГКС коротким пробным курсом: преднизолон первые 7-14 дн по 20-40 мг/сут, потом быстро снижают дозу до 10 мг и через 2 недели от ГКС ”уходят”. Это позволяет выявить больных с существенным астматическим компонентом, ускорить выход из обострения и у значительной части больных поддерживать низкий уровень симптоматики.Медикаментозная терапия больных в зависимости от тяжести ХОБЛ (GOLD)
АБ терапии обострения ХОБЛ
|