Клинический диагноз J44. 8 Хобл, смешанный тип, категория В, фаза обострения. Дн 12 степени. Лечение
 Скачать 23.35 Kb.
|
|
Вы фельдшер отделения общей практики, и к вам на прием обратился мужчина 55 лет с жалобами на одышку при физической нагрузке, кашель, приступы удушья, дискомфорта, заложенность в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Со слов пациента и данных амбулаторной карты наблюдается у пульмонолога и терапевта о поводу. DS: ХОБЛ, смешанный тип, категория В, фаза обострения ДН 1-2 степени в течении последних 5 лет, взят на «Д» учет, регулярно получает базисную терапию. Находился на лечении по поводу обострения ХОБЛ, в период с 19.08-27.08.2020г., выписался с улучшением, получал лечение амбулаторно, стала нарастать отдышка в связи с чем обратился к вам. Состоит на «Д» учете состоит у пульмонолога по поводу ХОБЛ. Вредные привычки: не курит. Объективный статус: Общее состояние относительно удовлетворительное. T 36.70 Кожные покровы физиологической окраски, Влажность кожных покровов нормальная, Тургор сохранен. Слизистые чистые. Система органов дыхания. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково, симметрично. Грудная клетка обычной формы. Деформация - не имеется. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Аускультативно: дыхание жесткое. Хрипы сухие свистящие по всем полям. Кашель влажный с отхождением густой желто-зеленой мокроты. ЧДД 21 в мин. Сердечно-сосудистая система. Сердечные тоны достаточной звучности, ритм правильный. Шумы не прослушиваются. ЧСС 78 в мин. PS 78 уд. в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Сатурация 94%. Система органов пищеварения. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий. Болезненность нет. Стул регулярный. Мочевыделительная система. Симптом поколачивания «-» с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, болезненности нет. Клинический диагноз: J44.8 ХОБЛ, смешанный тип, категория В, фаза обострения. ДН 1-2 степени. Лечение: Лечебная дыхательная гимнастика, направленная на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Лечебный массаж дыхательной мускулатуры. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной. Бронходилататоры: сальметерол 50 мкг или формотерол 12 мкг два раза в сутки регулярно. Динамическое наблюдение: Необходимо сократить исследования и консультации специалистов, отдав право решения о наличии показаний для консультации и исследований участковому врачу отделения общей практики. Описывать показания, в клиническом протоколе четко, без двоякой интерпретации. Значительно сократить так называемые обязательные диагностические исследования со стандартной кратностью. Активное привлечение самих пациентов к участию в контроле над болезнью. При взятии на учет участковый врач должен начать с выяснения факторов, приведших к развитию заболевания, и в случае сохранения их воздействия проводить профилактические мероприятия по уменьшению или прекращению их воздействия. Кратность осмотра фельдшером составляет 1 раз в 6 месяцев. Кратность осмотра участковым врачом составляет 1 раз в год. Кратность осмотра пульмонологом 1 раз в год. Минимум диагностических исследований – это спирография 1 раз в год, пульсоксиметрия 1 раз в год, эхокардиография 1 раз в год, эхокардиография 2 раза в год. Вы фельдшер отделения общей практики, и к вам на прием обратилась женщина 22 лет с жалобами на приступообразный кашель, чувство удушья, данные жалобы связывает с сыростью на работе. Со слов пациента и данных амбулаторной карты наблюдается у пульмонолога и терапевта о поводу. DS: БА, средней степени тяжести, не контролируемое течение, гормоннезависимая форма, ДН0-1, в течении последних 2 лет, взята на «Д» учет, регулярно получает базисную терапию. Объективный статус: Общее состояние относительно удовлетворительное. T 36.0. Кожные покровы физиологической окраски, Влажность кожных покровов нормальная, Тургор сохранен. Слизистые чистые. Система органов дыхания. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково, симметрично. Грудная клетка обычной формы. Деформация - не имеется. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Аускультативно: дыхание жесткое. Хрипы сухие свистящие по всем полям. Кашель сухой, приступообразный. ЧДД 24 в мин. Сердечно-сосудистая система. Сердечные тоны достаточной звучности, ритм правильный. Шумы не прослушиваются. ЧСС 70 в мин. PS 70 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Сатурация 97%. Система органов пищеварения. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий. Болезненность нет. Стул регулярный. Мочевыделительная система. Симптом поколачивания «-» с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, болезненности нет. Клинический диагноз: БА, среднетяжелая персестирующая, не контролируемое течение, гормоннезависимая форма, период обострения, ДН0-1. Лечение: Исключить контакт с причинным аллергеном – сырость. Для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж, дыхательные упражнения, виброакустические воздействия. ИГКС: будесонид 200-400 мкг/сутки, флутиказон 100-250 мкг/сутки, циклезонид 80-160 мкг/сутки или беклометазон 200-500 мкг/сутки регулярно. Максимальная дозировка ДДБА: формотерол – 54 мкг, сальметерол – 100 мкг, вилантерол – 22 мкг. Динамическое наблюдение: Пациенты с БА должны регулярно наблюдаться для контроля симптомов, факторов риска и возникновения обострений, а также документировать любые реакции на лечение. В большинстве случаев эффект от лечения наступает от нескольких дней до 3-4 месяцев после начала лечения. После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. У всех пациентов с БА необходимо оценивать контроль астмы, приверженность и технику ингаляции при каждом визите, а не только в период усиления симптомов/обострения БА. Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется основывать на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора Рекомендуется назначать ингаляторы только после того, как пациенты прошли обучение по использованию устройства и показали удовлетворительную технику ингаляции. Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно один раз в 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3-12 месяцев. После купирования обострения БА (в том числе после выписки из стационара) контрольный осмотр должен быть проведен в течение первой недели. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны. Возможность перехода на меньший объем терапии рассматривается, когда достигнут и сохраняется контроль БА в течении 3-х и более месяцев. Объем контролирующей терапии БА не уменьшается в следующих ситуациях: наличие у пациента факторов риска обострений, признаки респираторной инфекции, планирование поездок/путешествий, беременность. Врач совместно с пациентом составляет и обсуждает письменный индивидуальный план действий по изменению объема терапии с последующим четким выполнением инструкции со стороны пациента. Пациент обеспечивается достаточным объемом терапии для необходимости возобновления приема предыдущей схемы лечения в случае потери контроля заболевания. Снижение дозы ИГКС на 25-50% возможно и безопасно с интервалом в 3 месяца в большинстве случаев. При учащении симптомов астмы, потере контроля необходимо рассмотреть увеличение объема терапии после оценки правильности техники ингаляции, соблюдении режимов терапии, устранении модифицируемых факторов риска (курение, аллергены и др.). Эффективность оценить через 2-3 месяца. При отсутствии положительного результата лечение следует сократить до прежнего уровня и рассмотреть альтернативные варианты лечения. Всех пациентов с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА (пульмонолог, аллерголог). Краткосрочное увеличение объема терапии (на 1–2 недели) может потребоваться в некоторых ситуациях (во время вирусных инфекций или сезонного воздействия аллергенов) за счет увеличения дозы ИГКС. Это может быть проведено врачом либо пациентом самостоятельно после предварительной консультации. Применение пролонгированных форм ГКС в виде внутримышечных инъекций для лечения БА не рекомендуется в связи с тахифилаксией и другими серьезными побочными эффектами. При использовании комбинированного препарата будесонид/формотерол для купирования острых симптомов в случае превышения количества рекомендованных доз следует пересмотреть объем и дозировки поддерживающей терапии. Вы фельдшер отделения общей практики, и к вам на прием обратилась девушка 21 год с жалобами на кашель переменно то влажный, то сухой в течении 5 дней, который появился после переохлаждения, обратилась к участковому врачу, обследована, на рентгене ОГК- выявлена - Пневмония нижней доли справа. Объективный статус: Общее состояние относительно удовлетворительное. Самочувствия не нарушено, Положение активное. T 37.0. Кожные покровы физиологической окраски, Влажность кожных покровов нормальная. Система органов дыхания. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково, симметрично. Грудная клетка обычной формы. Деформация - не имеется. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Аускультативно: дыхание жесткое. Хрипы единичные, влажные, в нижних отделах справа. ЧДД 24 в мин. Сердечно-сосудистая система. Сердечные тоны достаточной звучности, ритм правильный. Шумы не прослушиваются. ЧСС 81 в мин. PS 81 уд. в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Сатурация 95%. Система органов пищеварения. Язык влажный. Глотание свободное. Живот обычной формы. Болезненность нет. Стул регулярный. Консистенция оформленный, без патологических примесей. Мочевыделительная система. Симптом поколачивания «-» с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, болезненности нет. Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, легкой степени тяжести. ДН -0 Лечение: Поддержание адекватного водного баланса. Устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель. Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 раза/сутки или 1,0 г 2 раза/сутки 5-10 дней. Динамическое наблюдение: При амбулаторном лечении ВП повторный визит пациента к врачу проводится: не позже 3-го дня лечения; и после окончания курса антибактериальной терапии. Повторное рентгенологическое исследование проводится на 7-10 сутки лечения. При ВП необходимо объяснить пациентам особенности изменения состояния на фоне лечения в зависимости от тяжести пневмонии, в частности у большинства пациентов отмечается динамика симптомов: к концу 1-ой недели: лихорадка должна разрешиться; к концу 4-ой недели: боль в грудной клетке и отделение мокроты существенно уменьшаются; к концу 6-ой недели: кашель и одышка существенно уменьшаются; через 3 месяца: может сохраниться незначительная усталость; через 3-6 месяцев: состояние полностью нормализуется. |