хронический бронхит. ХРОН.БРОНХИТ. Хронический бронхит хронический бронхит
 Скачать 1.73 Mb.
|
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТХронический бронхит (ХБ) — хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболеваниями бронхо-пульмональной системы, верхних дыхательных путей или других органов и систем. Хронический бронхит является широко распространенным заболеванием и встречается у 3-8% взрослого населения. По данным А.Н. Кокосова (1999) распространенность ХБ составляет 16% Большинство пульмонологов выделяют: первичный вторичный хронический бронхит. ЭтиологияИнфекция Курение Вдыхание загрязненного воздуха Влияние профессиональных вредностей Климатические факторы Перенесенный острый бронхит Генетические факторы Конституциональная предрасположенность Факторы, предрасполагающие к развитию хронического бронхитахронический тонзиллит, ринит, синуситы, фарингит, кариозные зубы; нарушение носового дыхания любой природы (например, наличие полипоза носа и др.); «застойные» явления в легких любого генеза; злоупотребление алкоголем (алкоголь, принятый внутрь, выделяется слизистой оболочкой бронхов и оказывает на нее повреждающее действие); хроническая почечная недостаточность (выделяющиеся слизистой оболочкой бронхов продукты азотистого метаболизма вызывают ее повреждение). ПатогенезОсновными патогенетическими факторами хронического бронхита являются: Нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты и системы иммунитета. Структурная перестройка слизистой оболочки бронхов. Развитие классической патогенетической триады (гиперкриния, дискриния, мукостаз) и выделение медиаторов воспаления и цитокинов. Дыхательная система.Нижние дыхательные пути Бронхи (главные, долевые, сегментарные) Бронхиолы (претерминальные, терминальные, респираторные) альвеолы Бронхиолы (их диметр менее 1 мм) выстланы однорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, практически не содержащем слизистых клеток. Они располагаются внутри ткани легкого и вокруг них формируются ДОЛЬКИ легкого, отделенные друг от друга тонкими фиброзными перегородками (септами). По мере дальнейшего ветвления формируются респираторные бронхиолы, преходящие в альвеолярные ходы и оканчивающиеся альвеолярными мешочками и альвеолами – что представляет собой структурную единицу легкого –АЦИНУС. Собственно гортань, трахея и бронхи выстланы многорядным цилиндрическим реснитчатым эпителием. В нем различают 4 типа клеток: мерцательные, вставочные, слизистые и базально-зернистые (эндокринные) клетки. Собственная пластинка слизистой оболочки образует плотную базальную мембрану под которой располагаются эластические волокна, между которым можно обнаружить лимфоциты и отдельные лимфатические фолликулы Верхние дыхательные пути : Многорядный мерцательный эпителий Нижние дыхательные пути : мелкие бронхи и бронхиолы Однорядный мерцательный эпителий Бокаловидные клетки Нейроэндокринные клетки Мерцательный цилиндрический эпителий Бокаловидные клеткиСобственная пластинка слизистойСодержит большое количество лимфоидных фолликулов В них вырабатываются иммуноглобулины IgA, IgM, IgG, IgE при соединении с секреторным компанентом (гликопротеин - вырабатывают эпителиальные клетки) образуются секреторные иммуноглобулины IgA, IgM, IgG, IgE слизистой дыхательной системы ПатоморфологияПри хроническом бронхите имеются гипертрофия и гиперплазия трахеобронхиальных желез и увеличение числа бокаловидных клеток. Отмечаются уменьшение числа реснитчатых клеток, плоскоклеточная метаплазия эпителия. Толщина бронхиальной стенки увеличивается в 1.5-2 раза за счет гиперплазии бронхиальных желез, расширения сосудов, отека слизистой оболочки и подслизистого слоя, клеточной инфильтрации и участков склероза. При обострении хронического бронхита отмечается инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, лимфоидными и плазматическими клетками. Классификация1. Характер воспалительного процесса в бронхах. 1). Простой (катаральный) бронхит. 2). Гнойный бронхит с выделением гнойной мокроты. 3). Слизисто-гнойный бронхит с выделением слизисто-гнойной мокроты. 4). Особые формы:
2. Фибринозный бронхит — с отделением очень вязкой мокроты, богатой фибрином, в виде слепков мелких бронхов. Классификация хронического бронхита Н. Р. Палеева, В. А. Ильченко, Л. Н. Царьковой (1990, 1991). Классификация2. Наличие или отсутствие синдрома бронхиальной обструкции.
2. Обструктивный бронхит. 3. Уровень поражения бронхиального дерева. 1. С преимущественным поражением крупных бронхов (про ксимальный). 2. С преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол (дистальный — «болезнь малых воздушных путей»). 4 Течение. 1. Латентное. 2. С редкими обострениями. 3. С частыми обострениями. 4. Непрерывно рецидивирующее Классификация5. Фаза.
2. Ремиссия. 6. Осложнения. 1. Эмфизема легких. 2. Кровохарканье. 3. Дыхательная недостаточность.
2). Хроническая. 3). Острая на фоне хронической. Клиническая картина ЖалобыОсновными субъективными проявлениями хронического бронхита являются: кашель с отделением мокроты, общая слабость, потливость, повышение температуры тела одышка В начале заболевания кашель беспокоит больных только в периоде обострения, в периоде ремиссии он почти не выражен. По мере прогрессирования хронического бронхита кашель становится более закономерным, практически постоянным и беспокоит не только утром, но и в течение дня, а также ночью. Кашель обусловлен раздражением рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлекторных зонах (гортань, голосовые связки, бифуркация трахеи). В мелких бронхах кашлевые рецепторы отсутствуют, поэтому при преимущественно дистальном бронхите кашель может отсутствовать и основной жалобой больных является одышка. Приступы кашля при хроническом бронхите могут провоцироваться холодным, морозным воздухом; возвращением в холодную погоду с улицы в теплое помещение; табачным дымом; выхлопными газами; наличием в воздухе различных раздражающих веществ и другими факторами. В поздней стадии заболевания кашлевой рефлекс может угасать, кашель мало беспокоит больных и дренирование бронхов резко нарушается. Отделение мокротыОтделение мокроты — важнейший симптом хронического бронхита. Мокрота может быть слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, иногда с прожилками крови. В ранних стадиях заболевания мокрота может быть слизистая, светлая. По мере прогрессирования хронического бронхита мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, особенно это заметно в периоде обострения заболевания. У большинства больных суточное количество мокроты составляет 50-70 мл Известны случаи хронического бронхита, протекающего без выделения мокроты («сухой катар бронхов») в 10-17% случаев при хроническом бронхите возможно кровохарканье. (Появление кровохарканья требует тщательной дифференциальной диагностики с туберкулезом легких, раком легкого, бронхоэктазами). ОсмотрПри внешнем осмотре больных хроническим необструктивным бронхитом существенных изменений не выявляется. В периоде обострения заболевания, особенно при гнойном бронхите, может наблюдаться потливость, возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Перкуссия и пальпацияПри перкуссии легких при хроническом необструктивном бронхите перкуторный звук остается ясным. Голосовое дрожание и бронхофония обычно не изменены. АускультацияПри наличии в бронхах жидкой мокроты выслушиваются влажные хрипы, характер которых зависит от калибра бронхов. В бронхах крупного калибра образуются крупнопузырчатые, среднего калибра — среднепузырчатые, мелкого калибра — мелкопузырчатые хрипы. Характерной особенностью хрипов является их нестойкость — они могут исчезать после энергичного покашливания и отхождения мокроты. При аускультации легких отмечается удлинение выдоха. Для хронического бронхита характерно жесткое дыхание «шероховатость»везикулярного дыхания, также сухие хрипы, обусловленные наличием вязкой мокроты в просвете бронхов. В крупных бронхах появляются басовые низкотональные хрипы, в бронхах среднего калибра — жужжащие хрипы, в мелких бронхах — высокотональные (свистящие, шипящие) хрипы. Лабораторные данныеОАК (лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ ). Анализ мокроты — макроскопическое исследование. Бак.посев мокроты. Биохимия крови. Исследование мокроты в КДЛ состоит из 3-х этаповМакроскопическое исследование Микроскопическое исследование Бактериоскопия Инструментальные исследованияИсследование функции внешнего дыхания. Исследование газового состава крови. Бронхоскопия. Бронхография. Рентгеноскопия и рентгенография легких. МСКТ (КТ) грудной клетки. Дифференциальный диагнозБронхоэктазия Туберкулез Рак бронхов экспираторным коллапсом трахеи и крупных бронхов ЛечениеУстранение этиологических факторов Стационарное лечение и постельный режим Лечебное питание Антибактериальная терапия
Сульфаниламиды Нитрофурановые препараты Антисептики Эндобронхиальная санация Аэрозоль-терапия Улучшение дренажной функции бронхов Отхаркивающие препараты Бронхорасширяющие средства Гепаринотерапия ЛечениеДезинтоксикационная терапия Коррекция дыхательной недостаточности Лечение легочной гипертензии Иммуномодулирующая терапия Повышение резистентности организма Физиотерапия Санаторно-курортное лечение Диспансерное наблюдение |