ХОБЛ. Хронический бронхит
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Хронический бронхит • Хронический бронхит - это хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой слизистой оболочки. • Более чем в половине случаев обострения хронического бронхита обусловлены присоединением вторичной бактериальной инфекции, которая определяет дальнейшее течение и прогрессирование заболевания. Среди взрослого населения России заболеваемость хроническим бронхитом варьирует от 10 до 20%, хотя истинная распространенность заболевания может быть значительно выше. Заболевание формируется в возрасте 20-29 лет и достигает максимума в возрасте 60-69 лет, причем заболеваемость и смертность мужчин в 5-6 раз выше аналогичных показателей для женщин тех же возрастов. Развитие хронического бронхита может быть обусловлено следующими факторами: • это курение, • длительное воздействие неблагоприятных экологических, профессиональных и бытовых факторов (таких как запыленность, загазованность воздуха, вдыхание паров кислот и щелочей)  • Следует различать первичный бронхит как самостоятельную нозологическую форму и вторичный бронхит - как следствие других заболеваний (туберкулез, бронхоэктазы, уремия и т.Д.). • Основные симптомы хронического бронхита: • кашель, • мокрота, • одышка. • Кашель является наиболее типичным проявлением заболевания • По определению ВОЗ хронический бронхит можно диагностировать у лиц кашляющих не менее 3 месяцев в году 2 года подряд, при исключении туберкулёза и других заболеваний. Фазы обострения и ремиссии выражены достаточно четко Типична сезонность в развитии обострений При обычных условиях жизни в фазе стойкой ремиссии больные жалоб не предъявляют и часто ничем не отличаются от здоровых • В фазу обострения заболевание может протекать с катаральным и гнойным воспалением в бронхиальном дереве. • В соответствии с этим различают: • катаральный и • гнойный хронический бронхит • У больных катаральным хроническим бронхитом в фазе обострения: • Гнойный хронический бронхит проявляется: • выделением гнойной мокроты, • наличием клинических признаков интоксикации, • температура тела может повышаться более 38°С, • обострение более продолжительное, чем при катаральном бронхите. В фазе обострения вентиляционная способность легких может оставаться в нормальных пределах. В таких случаях можно говорить о функционально стабильном бронхите. • У ряда больных в фазу обострения присоединяются явления умеренного бронхоспазма, клиническим признаком которого является возникающее затруднение дыхания (одышка) при физической нагрузке, переходе в холодное помещение, в момент сильного кашля, иногда - в ночное время. • Исследование функции дыхания в этот период времени обнаруживает умеренные обструктивные нарушения. • По мере ликвидации обострения функция дыхания нормализуется. • У больных этой группы можно говорить о "функционально нестабильном бронхите". Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Определение Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, которое характеризуется: - персистирующим ограничением воздушного потока, - которое обычно прогрессирует и - является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов - Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз Кодирование по МКБ 10 Хроническая обструктивная болезнь легких (J44) Факторы, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование заболевания • Гены • Пол и возраст • Рост и развитие легких Факторы, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование заболевания • Ингаляционные воздействия: Курение самый важный фактор!!!! профессиональные вредности, такие к органические и неорганические .1ли, а также химические агенты и др. Загрязнение воздуха внутри помещений вследствие сжигания биоорганического топлива для приготовления пищи и обогрева в плохо вентилируемых жилых помещениях Высокий уровень загрязнения городского воздуха Факторы, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование заболевания • Социально-экономический статус • Бронхиальная астма и бронхиальная гиперреактивность • Хронический бронхит • Инфекции Врожденный дефицит альфа 1- антитрипсина - аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ, выявляется менее чем в 1 % случаев Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны, и вклад их в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды Патогенез • Вдыхание сигаретного дыма и других вредных частиц, таких как дым в результате сжигания биоорганического топлива, приводит к усиленному нормальному воспалительному ответу в легочной ткани у пациентов, склонных к развитию ХОБЛ • При ХОБЛ характерна специфическая для курящих людей картина воспаления с повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т- лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких Патогенез • Эти клетки выделяют воспалительные медиаторы и взаимодействуют со структурными клетками дыхательных путей, паренхимы и сосудов легких • У пациентов ХОБЛ повышаются концентрации многих воспалительных медиаторов, которые • привлекают воспалительные клетки из кровотока (факторы хемотаксиса), • усиливают воспалительный процесс (провоспалительные цитокины) и • вызывают структурные изменения (факторы роста) Патогенез Воспаление дыхательных путей • Под действием сигаретного дыма и других вдыхаемых частиц происходит образование оксидантов (оксидативный стресс) и их высвобождение из активированных клеток воспаления, в частности макрофагов и нейтрофилов • Выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких и приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких У больных ХОБЛ повышается уровень нескольких видов протеиназ, образующихся в воспалительных и эпителиальных клетках и нарушается баланс между протеиназами - антипротеазами В результате преобладания протеолитической активности происходит разрушение структурных элементов альвеол и развивается эмфизема Воспаление и сужение периферических дыхательных путей обусловливает снижение ОФВ1; а разрушение паренхимы при эмфиземе приводит к снижению диффузионной способности легких Хроническое раздражающее действие на дыхательные пути сигаретного дыма и других вредных агентов приводит к гиперсекреции слизи, обусловленной метаплазией слизистой с увеличением количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез Ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция • Экспираторное ограничение воздушного потока является основным патофизиологическим нарушением при ХОБЛ • В его основе лежат как обратимые, так и необратимые компоненты. К необратимым относятся: • Фиброз и сужение просвета дыхательных путей; • Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции; • Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей. • К обратимым причинам относятся: • Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах; • Сокращение гладкой мускулатуры бронхов; • Динамическая гиперинфляция (те. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке • Другое патофизиологическое нарушение - легочная гиперинфляция (ЛГИ) В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается • из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ) • Отражением легочной гиперинфляции является • повышение легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких (ОЕЛ)) и • снижение емкости вдоха Неблагоприятными последствиями ЛГИ являются: • уплощение диафрагмы, что приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц; • ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки; нарастание гиперкапнии при физической нагрузке; создание внутреннего положительного давления в конце выдоха: повышение эластической нагрузки на респираторную систему; Нарушения газообмена • Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушение вентиляционно-перфузионного отношения - VA/Q баланса (VA- альвеолярная вентиляция, Q-сердечный выброс) • Участки легких с низким соотношением VA/Q вносят основной вклад в развитие гипоксемии Наличие участков с повышенным отношением VA/Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства, вследствие чего для поддержания нормального уровня парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) требуется увеличение общей вентиляции легких Легочная гипертензия развивается на поздних стадиях ХОБЛ Спазм мелких артерий в результате гипоксемии приводит к структурным изменениям: • гиперплазии интимы и позднее • гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя • В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия • Прогрессирующая легочная гипертензия приводит к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу) Системные проявления • Ограничение скорости воздушного потока и особенно гиперинфляция оказывают отрицательное влияние на работу сердца и газообмен Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут: • способствовать потере мышечной массы и кахексии, а также • провоцировать развитие или усугублять течение сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, остеопороз, нормоцитарная анемия, диабет метаболический синдром и депрессия Эпидемиология • В эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD) распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21.8%, а в общей популяции - 15.3% • По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек, что составляет 4.8% всех причин смерти • Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. • Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ: либо от опухолей легких (от 0,5 до 27%), либо от других респираторных проблем Клиническая картина При ХОБЛ типичная клиническая картина характеризуется триадой симптомов: ■ одышка, ■ кашель, ■ мокрота • Одышка - наиболее важный симптом ХОБЛ, является основной причиной инвалидизации и жалоб • Клиническая картина зависит от тяжести обструктивных нарушений • Признаками тяжело протекающей ХОБЛ является вынужденное положение, губы, собранные «трубочкой» Больные жалуются на усталость, потерю массы тела и анорексию Окраска кожных покровов определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксии. Акроцианоз является следствием сердечной недостаточности. • При перкуссии определяется коробочный звук и опущенные нижние границы легких - признаки эмфиземы. Дыхание при аускультации жесткое или ослабленное везикулярное. • Сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом - синдром обструкции. Однако отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у пациента • В зависимости от индивидуальных особенностей больных выделяют 2 основные клинические формы заболевания - эмфизематозную и бронхитическую • Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой • Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, так как достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. • Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, так как редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности • Бронхитическая форма (тип) наблюдается при центриацинарной эмфиземе • Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции • В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови • Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории • Такие больные тучные («синие одуттловатики»), в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. • Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания • По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: — Стабильную и — Обострение заболевания • Обострение ХОБЛ - это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии • Обострения ХОБЛ могут быть спровоцированы несколькими факторами: • наиболее частыми причинами оказываются респираторные инфекции (вирусные или бактериальные) • загрязнения воздуха • примерно в 1/3 случаев причина обострений не может быть установлена Диагностика Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов: • с одышкой, • хроническим кашлем или выделением мокроты и/или • с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе (курение табака, дым от кухни и отопления в домашних условиях, профессиональные пылевые полютанты и химикаты, а также семейный анамнез ХОБЛ) • Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Постбронходилатационный показатель ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 подтверждает наличие персистирующего ограничения скорости воздушного потока и, следовательно, ХОБЛ Классификация » В пересмотре документа GOLD в 2011,2017 годах была предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ • Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: • количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по результатам mMRC и теста CAT сопутствующие заболевания Оценка болезни Для оценки степень выраженности симптомов у пациента рекомендуется использовать модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета - Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire или тест оценки ХОБЛ (COPP Assessment Test - CAT))      С учетом выше сказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: • «Хроническая обструктивная болезнь лёгких...» и далее следует оценка: • степени тяжести (I - IV) нарушения бронхиальной проходимости; • выраженности клинических симптомов: выраженные (САТ>10. mMRC>2). невыраженные (САТ<10, mMRC<2); • частоты обострений: редкие (0 - 1); частые (>2); • фенотипа ХОБЛ (если это возможно); • осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.); (Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2016) Дополнительные исследования • Рентгенография грудной клетки важна для исключения альтернативного диагноза и выявления серьезных сопутствующих заболеваний (фиброз легких, бронхоэктазия, заболевания плевры), поражения сердца и т.д. • Проведение плетизмографии позволяет оценить повышение остаточного объема и увеличение общей емкости легких • Пульсоксиметрию используют для оценки степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурация) и потребности в дополнительной кислородотерапии • Проведение анализа газов артериальной крови рекомендуется пациентам с ХОБЛ при значении SaO2 < 92% по данным пульсоксиметрии Дополнительные исследования Скрининг дефицита a2-антитрипсина. • Всемирная организация здравоохранения рекомендует: у пациентов с ХОБЛ, проживающих на территориях с высокой частотой встречаемости дефицита агантитрипсина, следует проводить скрининг на наличие данного генетического нарушения • Обычно это пациенты, которым диагноз ХОБЛ был установлен в молодом возрасте (<45 лет), с эмфиземой нижних долей Нагрузочные тесты. • Тест с 6-минутной ходьбой, велоэргометрия используются для оценки трудоспособности, эффективности легочной реабилитации, выявления сопутствующих или альтернативных заболеваний Обострения ХОБЛ • Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии • Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение Более того; обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний  • Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается • Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis • У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa • Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как один из наболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций   Лечение ХОБЛ Целью лечения при ХОБЛ является: • снижение темпов прогрессирования диффузного поражения бронхов, ведущего к нарастающей дыхательной недостаточности, • снижение частоты ооострении, удлинение ремиссий, • повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни. • Одним из основных условий успеха лечения хронического бронхита является его начало на возможно более ранней стадии развития болезни. • Прекращение курения - это первый обязательный шаг. • Далее необходимо устранить действие других ирритантов респираторной системы. • В настоящих условиях врач может осуществлять это пока только путем профессиональной ориентации больных, рекомендации о смене работы. Однако выполнение этих условий не гарантирует выздоровление.    Пероральные глюкокортикостероиды• Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС, поскольку такое лечение может ухудшить отдаленный прогноз • Длительное применение пероральных ГКС повышает риск НЯ • Однако этот факт не препятствует назначению при обострении курса пероральных ГКС Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ Фармакологический класс Препараты Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 Рофлумиласт (даксас) Другие Теофиллин Мукоактивные препараты • Эта группа включает несколько веществ с разными механизмами действия • Препараты: • ацетилцистеин (мукомист, мукобене), • карбоцистеин (бронкатар: муколин). • амброксал (лазолван, амброгексал, амбробене) • Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС • Однако общий положительный терапевтический эффект от муколитиков очень невелик, поэтому широкое применение этих препаратов не может быть рекомендовано. • При явлениях легочной недостаточности назначается оксигенотерапия • Предпочтительно проведение длительной - 18 часов в день, малопоточной - около 2-5 литров в минуту - оксигенотерапии. Показанием для проведения оксигенотерапии является насыщение крови кислородом (РО2) ниже 55 мм рт.ст.  • Больным с ХОБЛ должна проводиться реабилитация, которая включает • физические тренировки, • обучение больных и консультации по питанию, так как лишний или недостаточный вес приводят к ухудшению течения заболевания. • Из хирургических методов лечения может применяться буллэктомия и трансплантация легких. • При удалении большой буллы, которая не принимает участие в газообмене, происходит расправление легочной паренхимы. Такая операция уменьшает одышку и улучшает функцию легких. • Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются: • инфекция респираторного тракта и • атмосферные поллютанты, • Однако часто причину обострений идентифицировать не удается. • У больных с крайне тяжелой ХОБЛ может развиться острая дыхательная недостаточность. • Больничная летальность пациентов, поступивших в стационар по поводу обострения, составляет около 10%, а отдаленные результаты лечения являются неблагоприятными. • В течение 1 года смертность достигает 40%, а у больных старше 65 лет она даже выше (до 59%). Показаниями для госпитализации при обострении являются: значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое предшествующая обострению тяжелая ХОБЛ • возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков) • невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами • серьезные сопутствующие заболевания впервые проявившиеся аритмии диагностическая неопределенность пожилой возраст недостаточная помощь дома Госпитализированные больные в первую очередь должны быть обеспечены контролируемой оксигенотерапией. • Бронхолитическая терапия проводится б2" агонистами короткого действия (сальбутамол, фенотерол) предпочтительно через небулайзер или ' = антихолинергических препаратов короткого действия (ипратропия бромид) • Если желаемого эффекта при их применении не наблюдается, рекомендуется добавление пероральных или внутривенных метилксантинов. • Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС • Обычно рекомендуется назначать таблетированные или внутривенные глюкокортикостероиды в дозе 30-40 мг преднизолона в течение 5-7 дней • Более безопасной альтернативой системным ГКС являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер Назначение антибактериальной терапии пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется: • при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков • пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких • при повышении уровня С-реактивного белка > 10 мг/л • При бактериальной инфекции предпочтительно назначение антибиотиков широкого спектра действия. В дальнейшем необходимо провести посевы мокроты и определить чувствительность к антибиотикам. • Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН оказывается вентиляционное пособие. Вентиляционное пособие включает: • неинвазивную вентиляцию с помощью приборов, создающих либо отрицательное, либо положительное давление и • традиционную искусственную вентиляцию легких. В стационаре также должно проводится следующее лечение: • введение жидкости (необходимо тщательное мониторирование водного баланса) • питание (необходимо дополнительное питание, если у больного одышка затрудняет процесс приема пищи) • применение низкомолекулярного гепарина при обездвиженности, полицитемии и дегидратации • дренаж бронхиального дерева (высокочастотная перкуссионная вентиляция легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки) Прогностически неблагоприятными факторами развития заболевания являются: • - пожилой возраст • - тяжелая бронхиальная обструкция (по показателям ОФВ^ • - тяжесть гипоксемии • - наличие гиперкапнии Смерть больных обычно наступает от таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность, декомпенсация легочного сердца, тяжелая пневмония, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма |