Хроническая сердечная недостаточность
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018
Категории МКБ: Застойная сердечная недостаточность (I50.0), Сердечная недостаточность неуточненная (I50.9)
Разделы медицины: Кардиология
Общая информация
Версия для печати
Скачать или отправить файл
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» сентября 2020 года
Протокол №115
Сердечная недостаточность – это клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (одышка, отеки голени, слабость), который может сопровождаться повышенным венозным давлением, хрипами в легких, периферическими отеками, обусловленный структурной и/или функциональной патологией сердца, которая приводит к снижению сердечного выброса или повышению внутрисердечного давления в покое либо при нагрузке [4].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
|
Код
|
Название
|
I50
|
Сердечная недостаточность
|
I50.0
|
Застойная сердечная недостаточность
|
I50.9
|
Сердечная недостаточность неуточненная
|
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)
Пользователи протокола: терапевты, кардиологи, кардиохирурги, анестезиологи – реаниматологи, кардио-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А
|
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
|
В
|
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
|
С
|
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
|
D
|
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
|
Таблица 1. Класс рекомендаций.
Классы рекомендаций
|
Определение
|
Предлагаемая
формулировка
|
Класс I
|
Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества.
|
Рекомендуется /показан
|
Класс II
|
Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры.
|
КлассIIa
|
Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности.
|
Целесообразно
Применять
|
КлассIIb
|
Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности.
|
Можно применять
|
Класс III
|
Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.
|
Не рекомендуется
|
Таблица 2. Уровень рекомендаций.
А
|
Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.
|
В
|
Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
|
С
|
Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.
|
Классификация
Классификация:
По этиологии (таблица 3):
Таблица 3. Этиология ХСН.
Ишемическая болезнь сердца
|
Рубец в миокарде
|
|
|
Оглушение / гибернация миокарда
|
|
|
Эпикардиальная коронарная болезнь сердца
|
|
|
Атипичная коронарная микроциркуляция
|
|
|
Эндотелиальная дисфункция
|
|
Токсическое поражение
|
Рекреационная наркотическая зависимость
|
Алкоголь, кокаин, амфетамин, анаболические стероиды.
|
|
Тяжелые металлы
|
Медь, железо, свинец, кобальт.
|
|
Лекарственные препараты
|
Цитостатические препараты (например, антрациклины), иммуномодулирующие препараты (например, интерферон-моноклональные антитела, такие как трастузумаб, цетуксимаб), антидепрессанты, антиаритмические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, анестетики.
|
Иммуно-опосредованное и воспалительное поражение
|
Связанное с инфекцией
|
Бактерии, спирохеты, грибки, простейшие, паразиты (болезнь Шагаса),риккетсии,вирусы (ВИЧ/СПИД).
|
Не связанное с инфекцией
|
Лимфоцитарный / гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания (например, болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, развитие соединительной ткани, в основном систематическая эритематозная волчанка), гиперчувствительность и эозинофильный миокардит (Чарга-Стросс).
|
|
Бактерии, спирохеты, грибки, простейшие, паразиты (болезнь Шагаса),риккетсии, вирусы (ВИЧ/СПИД).
|
Инфильтрация
|
Связанная со злокачественным развитием
|
Прямая инфильтрация и метастазы.
|
Не связанная со злокачественным развитием
|
Амилоидоз, саркоидоз, гемохромотоз (железо), нарушение отложения гликогена (например, болезнь Помпе), лизосомная болезнь накопления (например, болезнь Фабри).
|
Нарушения метаболизма
|
Гормональные
|
Заболевания щитовидной железы, заболевания паращитовидной железы, акромегалия, дефицит гормона роста, гиперкортизолемия, болезнь Конна, болезнь Аддисона, диабет, метаболический синдром, феохромоцитома, патологии, связанные с беременностью и родами.
|
Питательные
|
Недостаток тиамина,L-карнитина, селена, железа, фосфатов, кальция, комплексная недостаточность или нарушение питания (например, злокачественные образования, СПИД, нервная анорексия), ожирение.
|
|
|
|
Генетические аномалии
|
Различные формы
|
ГКМП, ДКМП, АКПЖ, рестриктивнаякардиомиопатия, мышечная дистрофия и ламинопатии.
|
УСЛОВИЯ АНОМАЛЬНОЙ НАГРУЗКИ
|
Гипертензия
|
|
|
Структурные дефекты клапана и миокарда
|
Приобретенные
|
Заболевания митрального, аортального, трикуспидального клапанов и клапан легочного ствола.
|
Врождённые
|
Пороки межжелудочковой перегородки и перегородки предсердий и другие (подобности см.в соответствующих экспертных документах).
|
Патологии перикарда и эндомиокарда
|
Перикардиальные
|
Констриктивный перикардит
Экссудативный перикардит
|
|
Эндомиокардиальные
|
ГЭС, ЭМФ, эндокардиальныйфиброэластоз.
|
Повышенный минутный сердечный выброс
|
|
Тяжелая анемия, сепсис, тиротоксикоз, болезнь Паджета, артериовенозный свищ, беременность.
|
Объёмная перегрузка
|
|
Почечная недостаточность, ятрогенная гиперволемия.
|
АРИТМИИ
|
Тахиаритмия
|
|
Аритмия предсердий, желудочков.
|
Брадиаритмия
|
|
Дисфункции синусового узла, нарушение проводимости.
|
По темпам развития симптомов: острая, острая декомпенсированная (представлена в клинических протоколах диагностики и лечения «Кардиогенный отек легких» и «Кардиогенный шок») и хроническая сердечная недостаточность.
По показателю ФВ:
СН с сохраненной (СН-сФВ);
со средней (СН-срФВ) ФВ;
со сниженной (СН-нФВ) ФВ.
Таблица 4. Определение СН-сФВ, СН-срФВ и сниженной СН-нФВ ФВ.
Тип СН
|
|
СН-нФВ
|
СН-срФВ
|
СН-сФВ
|
Критерии
|
1
|
Симптомы±Признакиᵃ
|
Симптомы±Признакиᵃ
|
Симптомы±Признакиᵃ
|
|
2
|
ФВЛЖ<40%
|
ФВЛЖ 40-49%
|
ФВЛЖ≥50%
|
|
3
|
-
|
1. Повышение уровня NPb;
2. Как минимум один из дополнительных критериев:
а. соответствующее структурное изменение (гипертрофия ЛЖ и/или расширение ЛП)
b. диастолическая дисфункция
|
1. Повышение уровня NPb;
2. Как минимум один из дополнительных критериев:
а. соответствующее структурное изменение (гипертрофия ЛЖ и/или расширение ЛП)
b. диастолическая дисфункция
|
Примечание:ᵃ - признаки могут не наблюдаться на ранних стадиях СН и у пациентов, леченых диуретиками, ᵇ - BNP ˃ 35 пг/мл и/или NT-proBNP˃ 125 пг/мл.
По функциональному классу (таблица 5):
Таблица 5. Классификация сердечной недостаточности по ФК.
ACCF/AHA
Связь симптомов и структурных изменений миокарда
|
|
NYHA
Связь симптомов и уровня физической нагрузки
|
A
|
Группа риска по СН, но без структурных изменений сердца или симптомов СН
|
-
|
|
B
|
Органическое поражение сердца (структурные изменения), но без признаков и симптомов СН
|
I
|
Нет ограничений физической активности. Обычная физическая активность не вызывает симптомов СН
|
C
|
Органическое поражение сердца c симптомами сердечной недостаточности в анамнезе или на текущий момент
|
I
II
III
IV
|
Нет ограничений физической активности.
Умеренное ограничение физической активности.
Значительное ограничение физической активности;
Неспособность переносить физическую нагрузку, симптомы СН в покое.
|
D
|
Рефрактерная сердечная недостаточность, требующая специализированного вмешательства
|
IV
|
Неспособность переносить физическую нагрузку, симптомы СН в покое.
|
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,4]
Диагностические критерии:
Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев (табл. 4)[1,2,4]:
1) характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничения физической активности, отеков лодыжек);
2) объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца, а не каких-либо других органов (например, заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).
Таблица 6. Диагностика ХСН.
1
|
Наличие симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности (в покое или при нагрузке)
|
2
|
Наличие объективных признаков дисфункции сердца (в покое или в сомнительных случаях)
|
3
|
Положительный ответ на терапию ХСН.
|
|
Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях.
|
Жалобы и анамнез:
Типичные жалобы:
одышка;
затруднение дыхания в горизонтальном положении;
эпизоды ночного удушья;
снижение толерантности к нагрузке;
усталость;
утомляемость;
повышенное время восстановления после физической нагрузки;
отеки на лодыжках.
Менее типичные жалобы:
ночной кашель;
свистящее дыхание;
ощущение вздутия;
потеря аппетита;
затруднение мышления (особенно в пожилом возрасте);
учащенное сердцебиение;
головокружение;
обморок;
затруднение дыхания при наклоне вперед.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие возможных причин ХСН (см. таблицу 3).
|
Скачать 123.49 Kb.