ХСН у взрослых. Хроническая сердечная недостаточность
 Скачать 123.49 Kb.
|
|
III. Ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина. Принципы назначения. Сакубитрил/валсартан рекомендован для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (NYHA Class II-IV) и сниженной фракцией выброса (класс рекомендации I, УД –A). Являются одним из препаратов первой линии (наряду с ИАПФ и БРА) у пациентов с СН II–IV ФК, начинают лечение как можно раньше для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН. Сакубитрил/валсартан рекомендуется как амбулаторным, так и стационарным пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса при условии переносимости. Сакубитрил/валсартан может быть рекомендован сразу после перенесенного эпизода острой декомпенсированной сердечной недостаточности, назначается под контролем специалистов, при условии, если пациенту нет необходимости в увеличении дозы диуретической терапии. Начальная доза 50 мг два раза в день (24/26 мг), при переводе с высоких доз иАПФ рекомендовано начинать с начальной дозы 100 мг два раза в день (51/49 мг). Необходимо титрование до целевых доз (400 мг в сутки или 106/96 мг два раза в день) или, если она не достигнута, то до оптимальной переносимой дозе. Рекомендуется начинать лечение у пациентов с уровнем сывороточного калия <5.4 ммоль/л и с САД >100 мм рт. ст. иАПФ должны быть отменены минимум за 36 часов перед применением сакубитрил/валсартана. Одновременное назначение иАПФ (или БРА) и сакубитрил/валсартаном противопоказано. Перед назначением сакубитрил/валсартана рекомендовано снижение доз диуретиков на 20%. В динамике контроль АД, сывороточного калия, креатинина, мочевины и печеночных проб. IV. Антагонисты альдостерона. Принципы назначения. Назначают пациентам с сохраняющимися симптомами II-IV ФК СН и ФВ ≤35%, несмотря на лечение ИАПФI (или БРА) и бета-блокаторами. Необходимо оценить показатели креатинина и калия. Требуется особая осторожность при назначении у пациентов при гиперкалиемии и почечной дисфункции. Начинать с низкой дозы, рассмотреть повышение дозы, титруя до оптимальной через 4-8 недель. Проверьте, биохимический анализ крови на 1 и 4 неделе после начала/ увеличения дозы и через 8 и 12 недель; 6, 9 и 12 месяцев; затем каждые 4 мес. месяца. Если К + выше 5,5 ммоль / л или креатинин повышается до 221 мкмоль/л/ СКФ<30 мл/мин/1,73м2, вдвое снизить дозу и контролировать б/х показатели. Если К + > 6,0 ммоль/л или креатинин> 310 мкмоль/ СКФ <20 мл/мин 1,73 м2, отменить и немедленно консультация специалистов. Специально обученная медсестра должна обучить пациента, обеспечивать своевременный контакт, биохимический мониторинг и титрование дозы. Избегать назначения других калийсберегающих диуретиков (амилорид и триамтерен) и нефротоксичных препаратов (например, НПВС). не рекомендуется комбинация ИАПФ+ ИРАПФ+ АМК не рекомендуется прием калийсодержащих биодобавок. V. Ингибитор If-каналов (Ивабрадин). Принципы назначения при ХСН. Возможно назначение пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью (NYHA Class II – IV) и ФВ ≤35% с синусовым ритмом у которых ЧСС в покое остается ≥70 ударов в минуту, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение (ИАПФ или АРА, бета-блокаторы и АМК). Противопоказаны у нестабильных пациентов (ОКС, инсульт/ТИА, тяжелая гипотензия), при тяжелой дисфункции печени или почек (нет данных о безопасности или фармакокинетике при клиренсе креатинина<15 мл / мин), при беременности или кормлении грудью. Требуют осторожности при тяжелой СН (NYHA Class IV), текущее или недавнее (<4 недели) обострение СН, ЧСС<50 ударов в минуту, умеренной дисфункции печени, хронических заболеваниях сетчатки, в том числе пигментный ретинит, при совместном применении со следующими препаратами из-за потенциального риска брадикардии и индукции удлинения QT: верапамил, дилтиазем (оба должны быть прекращены), бета-блокатор, дигоксин, амиодарон. Начальная доза 5 мг два раза в день, целевая доза 7,5 мг два раза в день. В основном назначаются стабильным пациентам в NYHA Class II – III. Назначение пациентам из класса IV NYHA или пациентам с недавним обострением сердечной недостаточности должно быть обсуждено со специалистами. У пациентов старше 75 лет может быть использована более низкая начальная доза 2,5 мг два раза в день. Суточная доза может быть увеличена до 7,5 мг два раза в день или снижена до 2,5 мг два раза в день или терапия прекращена в зависимости от ЧСС. Удвоение дозы не чаще, чем с 2-недельными интервалами (у некоторых пациентов может потребоваться более медленное повышение титрования). Необходимо достижение целевой дозы или оптимально переносимой дозы по ЧСС. Если ЧСС в покое составляет от 50 до 60 ударов в минуту, текущая доза должна сохраняться. Контролировать ЧСС, АД и клиническое состояние. Специальная обученная медсестра может помочь в обучении пациента, контроле ЧСС, наблюдении (лично или по телефону) и повышении дозы. Лечение должно быть прекращено, если ЧСС в покое ниже 50 ударов в минуту или появляются симптомы брадикардии. В этом случае необходимо пересмотреть препараты, влияющие на ЧСС, на метаболизм в печени, снять ЭКГ,провести скрининг вторичных причин брадиаритмий (например, дисфункция щитовидной железы). Если у пациента развивается ФП во время терапии ивабрадином, лечение следует прекратить. Посоветуйте пациенту своевременно сообщать о побочных эффектах врачу или медсестре. Побочные эффекты, обусловленные симптоматической брадикардией: одышка, усталость, обмороки, головокружение; другие побочные эффекты: световые визуальные явления. VI. Сердечные гликозиды. Дигоксин рекомендован только для лечения пациентов с СН-нФВ и ФП с ускоренной частотой сокращения желудочков (ЧСЖ), когда нет возможности использовать другие варианты терапии! Должны назначаться под наблюдением специалиста. Необходимо соблюдать осторожность при назначении женщинам, пожилым людям и пациентам со сниженной функцией почек. Противопоказания для назначения сердечных гликозидов являются: брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия. Дигоксин у пациентов ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/ сут в 2 приема (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625–0,125 мг (1/4-1/2 таблетки). При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина. VII. Диуретики. Принципы назначения при ХСН. Назначаются пациентам с симптомами и признаками застойных явлений независимо от ФВЛЖ. Всегда следует использовать в сочетании с ACE-I (или ARB), бета-блокатором и MRA у пациентов с HFrEF (если ни один из этих препаратов не противопоказан) Тиазидные диуретики могут использоваться у пациентов с сохраненной функцией почек и легкими симптомами застойных явлений. Большинство пациентов нуждаются в петлевых диуретиках (или в сочетании с тиазидным диуретиком и MRA) из-за выраженности симптомов СН и неуклонного нарушения функции почек. Противопоказания: 1. Не назначаются при отсутствии симптомов или признаков застойных явлений. 2. Аллергические реакции Требуют осторожности при:1. Гипокалиемия≤3,5ммоль/л) - может ухудшиться при лечении мочегонными. 2. Почечная дисфункция (креатинин>221 ммоль/л илиСКФ<30мл/мин/1,73м2) - может ухудшиться из-за диуретика (особенно тиазидный диуретик). 3. Симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотензия (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.) - может ухудшиться из-за вызванной диуретиками гиповолемии. 4. Взаимодействие препаратов: комбинация с ACE-I ARB или ингибиторами ренина - риск гипотонии (как правило, не проблема), комбинация с другими диуретиками (например, петлевые плюс тиазидные) - риск гиповолемии, гипотонии, гипокалиемии и почечной недостаточности; НПВП - может ослаблять действие диуретиков. Перед назначением проверьте функцию почек и электролитов, начните с низкой, но с эффективной дозы для пациента для достижения положительного диуреза с одновременным снижением массы тела на 0,75–1,0 кг в день. Отрегулируйте дозу в соответствии с симптомами и признаками застоя, АД и функции почек. Используйте минимальную дозу, необходимую для поддержания эволемии - (т.е. чтобы пациент не имел симптомов и признаков застойных явлений). Доза, возможно, должна быть увеличена или уменьшена в зависимости от состояния объема пациента (помните, что чрезмерный диурез более опасен, чем сам отек). Повторно проверьте биохимические показатели крови через 1-2 недели после начала и после любого увеличения дозы (мочевина / BUN, креатинин, K +). Пациентов можно обучить изменять дозу мочегонного средства в зависимости от необходимости (на основании симптомов, признаков и изменений веса. Специальная обученная медсестра может помочь с обучением пациента, наблюдением (лично или по телефону), биохимическим мониторингом и корректировкой дозы (в том числе обучением пациента корректировке дозы). При развитии бессимптомной гипотензии доза может быть уменьшена, если нет симптомов или признаков застойных явлений. При симптоматической гипотензии (головокружение) - уменьшите дозу, пересмотрите потребность в нитратах, АК и других вазодилататорах. Если эти меры не решают проблему, обратитесь за советом к специалисту. При развитии гипокалиемии/гипомагниемии возможно увеличение дозыИАПФ/АРА, добавление АМК, препаратов калия, магния. Таблица 14.Дозировки диуретиков, использующиеся для лечения пациентов с СН.
Примечание: ᵃ— орально или в вену, доза может корректироваться в зависимости от объема/веса, передозировка может вызывать почечную недостаточность и ототоксичность, ᵇ — не использовать тиазиды, если СКФ<30 мл/мин/1,73 м², за исключением некоторых случаев, когда назначают синергичноспетлевыми диуретиками, ᶜ— индапамид не является тиазиднымсульфонамидом, ᵈ — антагонисты альдостерона предпочтительны. Хирургическое вмешательство: нет. Дальнейшее ведение: контроль состояния не реже 1 раза в 1 месяц, в 2, затем в 3 месяца. Чаще при ухудшении течения основного заболевания. Пациенты, перенесшие трансплантацию сердца подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, не реже 1 раза в месяц; вовлечение пациента в Программу управления здоровьем; поощрение пациентов в ежедневном контроле массы тела и симптомов заболевания, при необходимости контакта с лечащим врачом; поддержка пациента в устранении факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела); достижение целевых уровней АД (120-130 и 70-80 мм.рт.ст.); достижение целевых уровней гликемического профиля у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом(гликированный гемоглобин <7,0 ммоль/л); ежемесячная оценка приема базисной терапии (ИАПФ или АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона); контроль уровня калия и креатинина не реже1 раза в 3месяца, при лабильных цифрах чаще; поддержка регулярной физической активности; физическая реабилитация в зависимости от ТШХ; вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной. Индикаторы эффективности лечения: достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов сердечной недостаточности); улучшение функционального класса ХСН или переход из низкого ФК в высокий ФК (по шестиминутному тесту ходьбы); снижение маркера сердечной недостаточности proBNP (или BNP) в динамике; стабилизация гемодинамических параметров (АД систолическое 90-130/диастолическое 60-85 мм.рт.ст, ЦВД до 15 мм.рт.ст., ЧСС- 55-115 уд/мин). безопасные показатели уровня калия и креатинина. Лечение (стационар) ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМУРОВНЕ [1-5] Этапы наблюдения пациента, маршрутизация ХСН. Неотложная помощь (ОНК/ОИТ/ОСП)(см. клинический протокол диагностики и лечения «Кардиогенный отек легких», «Кардиогенный шок»). Улучшение гемодинамики и перфузии органов. Восстановление оксигенации. Лечение симптомов. Ограничение повреждения сердца и почек. Предупреждение тромбоэмболии. Минимизация длительности пребывания в ОИТ. Промежуточный этап: Определение этиологии и соответствующих коморбидных состояний. (см. пункт1.8). При наличии осложнений в виде нарушений ритма см. соответствующие клинические протоколы диагностики и лечения («Фибрилляция и трепетание предсердий»,«Желудочковые нарушения ритма», «Синкопе»). Титрование терапии для контроля симптомов и застой и оптимизации АД (см. пункт 3). Начало и подбор дози болезнь — модифицирующей фармакологической терапии (см. пункт3). Решение вопроса девайс - терапии у соответствующих пациентов. Перед выпиской и дальнейшая терапия: Составить план включающий: - График для повышающего титрования и мониторинга фармакотерапии. - Необходимость и время наблюдения для аппаратной терапии. - Кто будет наблюдать пациента и когда. Включить в программу по лечению болезни, обучить и приступить к соответствующему изменению образа жизни. Профилактика повторной ранней госпитализации. Улучшить симптомы, качество жизни и выживаемость. Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень. Таблица 15. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения):
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||