ХСН у взрослых. Хроническая сердечная недостаточность

• Название: Хроническая сердечная недостаточность
• Дата: 15.04.2022
• Размер: 123.49 Kb.
• Имя файла: ХСН у взрослых.docx
• Тип: Протокол; #475324
• страница: 5 из 6

Таблица 16. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения			Уровень доказательности
Ингибитор If-каналов	Ивабрадин	5-7,5 мг 2р\сут перорально			II а
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	БендрофлуметиазидГидрохлортиазид Индапамид Метолазон	2,5-10 мг 25-100 мг 2,5-5 мг 2,5-10 мг 1р/сут перорально			I В
Калийсберегающие Диуретики	Амилорид Триамтерен	+ ИАПФ/БРА	- ИАПФ/БРА	I В
		5-10 мг в сутки 150-250 мг в сутки или по 100 мг 2 раза в сутки	50 мг 5 мг 50 мг
Сердечные гликозиды	Дигоксин	0,25 мг перорально 1 мл внутривенно			IIb B

 
Хирургическое вмешательство:

• 
  Интервенционное и хирургическое вмешательство.
  

Рекомендации по применению ИКД у пациентов с СН.

• 
  Вторичная профилактика. Для снижения риска ВСС и смертности  от других причин ИКД рекомендован   пациентам, перенесшим гемодинамически  значимую желудочковую аритмию,  и ожидаемая продолжительность  жизни которых более 1 года с хорошим   функциональным статусом (УД – IA).
  
• 
   Первичная профилактика.  Для снижения риска ВСС и смертности от других причин ИКД рекомендован пациентам с симптомами СН (II-IIIФК) и ФВ ≤35% несмотря на ОМТ более 3 месяцев, в случае если предполагаемая продолжительность жизни с хорошим функциональным статусом составляет более одного года, и у них имеется:
  

—  ИБС (за исключением ИМ в течение 40 дней)  (УД – IA);
—  ДКМП  (УД – IB).

• 
   Установка ИКД не рекомендуется пациентам в течение 40 дней после ИМ, т. к. имплантация в этот период не улучшает прогноз (УД – IIIA).
  
• 
  ИКД не рекомендуется пациентам с СН IV ФК поnYHA, с тяжелыми рефрактерными к медикамендозной терапии симптомами, за исключением пациентов, являющимися кандидатами на СРТ, имплантацию вспомогательных желудочковых устройств или трансплантацию сердца (УД – III C);
  
• 
  Перед заменой генератора пациенты должны быть тщательно обследованы опытным кардиологом, поскольку цели лечения, потребности пациента и его клинический статус могли измениться (УД – IIaB);
  
• 
  Упациентов с высоким риском развития ВСС можно обсуждать использования съемных ИКД на определенный период времени, в качестве переходного момента до имплантации устройства.
  

 
Рекомендации по имплантации устройства для СРТ у пациентов с СН.

• 
  СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRs ≥150 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IA);
  
• 
  Следует рассмотреть установку  СРТ симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRs ≥150 мс, без БЛНПГи ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, для уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IIaB);
  
• 
  СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRs130-149 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря  на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности.i b 266, 273;
  
• 
  Следует рассмотреть установку СРТ симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRs130-149 мс, без БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности.iib b ;
  
• 
  СРТ, а не электрокардиостимуляция ПЖ, рекомендована пациентам с СН-нФВ независимо от функционального класса СН поnYHA, имеющим показания к желудочковой электрокардиостимуляции и высокую степень АВ-блокады с целью снижения смертности. Это касается и пациентов с ФП (УД – IA);
  

• 
  СРТ следует рассматривать у пациентов с ФВЛЖ ≤35%, СН iii-iV ФК поnYHAdне смотря на ОМТ с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности, если они имеют ФП и длительность комплекса QRs ≥130 мс, при условии, что у пациента ожидается возвращение к синусовому ритму.iia b 275, 278-281;
  
• 
  СРТ следует рассмотреть у пациентов с СН-нФВ, которые имеют обычный электрокардиостимулятор или ИКД, и у которых, не смотря на ОМТ, нарастают явления СН, а также у которых имеется высокая частота ПЖ стимуляции. Это не относится к пациентам со стабильным течением СН.iib b 282;
  
• 
  СРТ противопоказана пациентам с продолжительностью комплекса QRs<130 мс.iii A 266, 283-285.
  

 
Таблица 17. Показания для имплантации СРТ/СРТ-ИКД.

Показания	Популяция
СРТ/СРТ-ИКД рекомендованы для снижения смертности и заболеваемости	NYHA III-IV ФВ ≤ 35%, QRS ≥150 ms, оптимальная медикаментозная терапия	I	A
СРТ/СРТ-ИКД рекомендованы для снижения смертности или предотвращения прогрессирования заболевания	NYHA II ФВ ≤ 35%, QRS ≥150 ms	I	A
СРТ/СРТ-ИКД могут быть обоснованы для снижения смертности	Перманентная мерцательная аритмия, NYHA III-IV ФВ ≤ 35%, QRS ≥130 ms, + аблация AV узла	II a	B

 
Хирургические методы лечения ХСН: 

1. 
   Трансплантация сердца.
   

Показания для направления пациентов на трансплантацию сердца.
Основным критерием для определения показаний к ТС является прогноз однолетней выживаемости без трансплантации <50%. Объективными критериями такого прогноза являются: фракция выброса левого желудочка сердца (далее-ФВ) <30%, натрий сыворотки крови <135 мэкв/л, давление заклинивания в легочной артерии  > 25 мм рт.ст., уровень норадреналина в плазме > 600 пкг/мл, кардиоторакальный индекс > 0,6, снижение максимального потребления кислорода < 10-12 мл/кг/мин нафоне максимальной медикаментозной поддержки. Уменьшение ФВ и снижение максимального потребления кислорода – наиболее надежные независимые прогностические критерии выживаемости пациентов.
 
Показания и противопоказания для внесения в лист ожидания больных, нуждающихся в трансплантации сердца.
Сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), развившаяся вследствие ишемической кардиомиопатии, дилатационнойкардиомиопатии, злокачественных желудочковых нарушений ритма, стенозирующего поражения коронарных артерий аллотрансплантата, врожденных и приобретенных пороков клапанов сердца.

Показания:

• 
  возраст 18-65 лет;
  
• 
  резистентность сердечной недостаточности к медикаментозной терапии;
  
• 
  фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <30%.
  

Противопоказания:

• 
  онкологические заболевания;
  
• 
  ВИЧ/СПИД;
  
• 
  зависимость от искусственной вентиляции легких;
  
• 
  тромбоэмболия легочной артерии;
  
• 
  варикозная болезнь нижних конечностей, сопровождающаяся трофическими нарушениями и/или тромбозами;
  
• 
  клинические проявления декомпенсированного нарушения артериального кровообращения брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей;
  
• 
  нарушения мозгового кровообращения в анамнезе;
  
• 
  сахарный диабет: инсулин нуждающийся и/или с выраженными необратимыми изменениями (нефропатия, полинейропатия, ангиопатия);
  
• 
  выраженное ожирение (ИМТ>45кг/м2);
  
• 
  алкоголизм;
  
• 
  наркомания;
  
• 
  психические заболевания;
  
• 
  почечная недостаточность (клубочковая фильтрация ≤30 мл/мин);
  
• 
  цирроз печени.
  

Критерии исключения пациента из листа ожидания:

• 
  легочное сосудистое сопротивление (далее-ЛСС)> 6 единиц по Вуду и/или транспульмональный градиент (далее-ТПГ)> 20 мм ртутного столба, без реакции на вазодилататоры;
  
• 
  инсулин-зависимый диабет с поражением органов (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) или сложно контролируемый диабет (эпизоды диабетического кетоацидоза в анамнезе);
  
• 
  злокачественные новообразования или другие заболевания (красная волчанка, ревматоидный артрит в конечной стадии), которые могут повлиять на ожидаемую продолжительность жизни;
  
• 
  пневмония или остаточные явления инфаркта легкого в течение 6-8 недель;
  
• 
  уровень креатинина в сыворотке крови ≥ 250 мкмоль/мл, за исключением острого повышения уровня креатинина вследствие тяжелой сердечной недостаточности или клиренс креатинина< 30 мл/мин;
  
• 
  уровень билирубина > 50 ммоль/л, за исключением острого повышения уровня билирубина вследствие венозного застоя в печени; 3-х кратное превышение нормального уровня аспартат-аминотрансферазы и/или аланин-аминотрансферазы;
  
• 
  выраженное ожирение (ИМТ> 30);
  
• 
  тяжелые первичные заболевания легких;
  
• 
  выраженные психические расстройства;
  
• 
  амилоидоз;
  
• 
  активная инфекция;
  
• 
  неизлеченная бактериемия;
  
• 
  неизлеченный сепсис с входными воротами в области стояния венозных катетеров;
  
• 
  значительная сердечная кахексия;
  
• 
  геморрагические диатезы, выраженные коагулопатии;
  
• 
  отказ от прекращения курения.
  

 

2. 
   Имплантацию механического вспомогательного устройства левого желудочка (LVAD).
   

Таблица 18. Показания для имплантации механического вспомогательного устройства левого желудочка (LVAD).

Название	Показания
LVAD	NYHA III-IV ФВ< 30%, peak VO2< 14 ml/kg/min

Основная цель подбора пациентов на имплантацию LVAD состоит в идентификации больных с СН 3-4 ФК, невосприимчивых к медикаментозному лечению, но обладающих потенциалом для возобновления нормальной активной жизни. Классификация ХСН по INTERMACS определяет профили пациентов, помогающие идентифицировать риски, связанные со сроками имплантации.

Противопоказания к имплантацииLVAD:

• 
  острый кардиогенный шок или остановка сердца с неясным неврологическим статусом;
  
• 
  абсолютное противопоказание к трансплантации сердца, если целью лечения не является имплантация LVAD в качестве постоянной терапии (как альтернатива трансплантации сердца) или «моста к выздоровлению» (когда есть шансы на восстановление насосной функции сердца);
  
• 
  несистолическая сердечная недостаточность;
  
• 
  сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни <2 лет;
  
• 
  терминальная тяжелая сопутствующая патология; например, заболевание почек (гемодиализ или креатинин>2,5-5 мг/дл), метастатический или распространенный рак, тяжелое заболевание печени (МНО >2,5, билирубин >5 мг/дл или цирроз или портальная гипертензия), тяжелое легочное заболевание (тяжелая обструктивная или рестриктивная болезнь), тяжелая патология периферических артерий, неразрешенный инсульт или тяжелое нейромышечное расстройство;
  
• 
  острая неконтролируемая системная инфекция или наличие значительного риска развития инфекции;
  
• 
  активное тяжелое кровотечение;
  
• 
  постоянное количество тромбоцитов <50 000*10⁹/л;
  
• 
  гепарин-индуцированная тромбоцитопения, подтвержденная наличием антител;
  
• 
  правожелудочковая сердечная недостаточность, не являющаяся вторичной вследствие недостаточности левого желудочка;
  
• 
  тяжелая дисфункция правого желудочка;
  
• 
  умеренная или тяжелая аортальная недостаточность, которая не будет скорректирована;
  
• 
  механический протез аортального клапана, который не будет заменен на биопротез;
  
• 
  тромб левого желудочка, который невозможно удалить;
  
• 
  анатомические аспекты такие, как гипертрофическая кардиомиопатия, большой дефект межжелудочковой перегородки или врожденный порок сердца;
  
• 
  непереносимость антикоагулянтной терапии, специфичной для данных устройств;
  
• 
  площадь поверхности тела 1,2-1,5 м² или другие размерные или технические ограничения;
  
• 
  невозможность оценить риски и преимущества и предоставить информированное согласие.
  

 
Дальнейшее ведение:

• 
  контроль состояния   не реже 1 раза в 1 месяц, в 2, затем в 3 месяца. Чаще при ухудшении течения основного заболевания. Пациенты, перенесшие трансплантацию сердца подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, не реже 1 раза в месяц;
  
• 
  вовлечение пациента в Программу управления здоровьем;
  
• 
  поощрение   пациентов в ежедневном контроле массы тела и симптомов заболевания, при необходимости контакта с лечащим врачом;
  
• 
  поддержка пациента в устранении факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела);
  
• 
  достижение целевых уровней АД (120-130 и  70-80 мм.рт.ст.);
  
• 
  достижение целевых уровней гликемического профиля у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом(гликированный   гемоглобин <7,0 ммоль/л);
  
• 
  ежемесячная оценка приема базисной терапии (ИАПФ или АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона);
  
• 
  контроль уровня калия и креатинина не реже1 раза в 3 месяца, при лабильных цифрах чаще;
  
• 
  поддержка регулярной физической активности;
  
• 
  физическая реабилитация в зависимости от ТШХ;
  
• 
  вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.
  

 
Индикаторы эффективности лечения:

• 
  Достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов сердечной недостаточности).
  
• 
  Улучшение функционального класса ХСН или переход из низкого ФК в высокий (по шестиминутному тесту ходьбы).
  
• 
  Снижение маркера сердечной недостаточности proBNP (или BNP) в динамике.
  
• 
  Стабилизация гемодинамических параметров (АД систолическое 90-130/диастолическое 60-85 мм.рт.ст, ЦВД до 15 мм.рт.ст., ЧСС- 55-115 уд/мин).
  
• 
  Безопасные показатели уровня калия и креатинина.
  

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ[4]

Показания для плановой госпитализации:

• 
  неустановленная причина возникновения или ухудшения течения ХСН;
  
• 
  рефрактерность к проводимому лечению;
  
• 
  тяжелая декомпенсация ХСН;
  
• 
  появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии;
  
• 
  необходимость проведения инвазивных вмешательств (ультрафильтрция, гемосорбция и др.);
  
• 
  возникновение сопутствующих заболеваний, ведущих к прогрессированию;
  
• 
  показания к проведению к проведение интервенционного лечения (имплантация ИКД, ЭКС, СРТД, РЧА и др.);
  
• 
  решение и проведение хирургического лечения ХСН (имплантация VAD, TAH, трансплантация сердца или постановка на лист ожидания на трансплантацию сердца).
  

Показания для экстренной госпитализации:

• 
  симптомы острой декомпенсации с развитием клиники острой сердечной недостаточности;
  
• 
  осложнения в виде жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости;
  
• 
  тромбоэмболические осложнения.
  

Информация

Источники и литература

1. 
   Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
   
   1. 
      1) Chronic heart failure in adults: diagnosis and management NICE (National Institute for Health and care Excellence) guideline Published: 12 September 2018 nice.org.uk/guidance/ng106;р1-р38. 2) 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America; Originally published 28 Apr 2017; https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000509; Circulation. 2017;136:e137–e161 3) Petar M. Seferovic, PiotrPonikowski, Stefan D. Anker; Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology; doi: 10.1002/ejhf.1531. 4) Guidelines for the diagnosis and treatment Acute and Chronic Heart Failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 1-85. 5)Evaluation and Management of Right-Sided Heart Failure; A Scientific Statement From the American Heart Association Endorsed by the Heart Failure Society of America and International Society for Heart and Lung Transplantation; c 2018 American Heart Association, Inc.Circulation; e1-e47.
      

Информация