ХСН у взрослых. Хроническая сердечная недостаточность
 Скачать 123.49 Kb.
|
|
Физикальное обследование: Необходимо взвешивание пациента, измерение роста, расчет индекса массы тела, площади поверхности тела. Обратить внимание на наличие характерных признаков сердечной недостаточности при физикальном обследовании: повышенное давление в яремных венах, гепато-югулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), латеральное смещение верхушечного толчка. Возможны и менее характерные признаки: прибавка массы тела (>2 кг в неделю), потеря веса (при тяжёлой форме СН), общая атрофия (кахексия), шумы сердца, периферические отеки (лодыжки, крестец, мошонка), крепитация в легких, ослабление дыхания при аускультации легких и притупление при перкуссии (при плевральном выпоте), тахикардия, аритмичный пульс, учащённое дыхание, дыхание Чейн-Стокса, гепатомегалия, асцит, холодные конечности, олигурия, снижение пульсового давления. Тест шестиминутной ходьбы. Методика проведения теста см. Приложение 1.Оценка теста приведена в таблице 7. Таблица 7. Оценка теста шестиминутной ходьбы.
Лабораторные исследования: Следующие диагностические тестыдолжны бытьрассмотрены для первоначальной оценки пациента с впервые диагностированной СН с целью оценки возможности лечения конкретными методами, также с целью выявления обратимых/излечимых причин СН и сопутствующих заболеваний: общий анализ крови: гемоглобин менее 110 г/л и эритроциты менее 3,5х1012 /л (IC) (анемия как причина и следствие ХСН); биохимический анализ крови на содержание электролитов: натрий, калий, мочевина, креатинин - пределы выше или ниже референсных границ аккредитованной лаборатории (креатинин - с обязательным расчетом СКФ)(IC) билирубин, АСТ, АЛТ – выше референсных границ аккредитованной лаборатории (IC) глюкоза венозной плазмы выше 6,1 ммоль/л, HbA1c выше 5,9% (IC) гормоны щитовидной железы и ТТГ - выше референсных границ аккредитованной лаборатории(IC) Альбумин, общий белок. Натрийуретический пептид (IIA) (см. таблицу 8) Таблица 8. Натриуретический пептид. Серая зона
Изменение уровня BNP>40% и изменение уровня NT-proBNP>25% критерии наличия сердечной недостаточности. Инструментальные исследования: 12-канальная ЭКГ рекомендуется для всех пациентов с СН (IC). (см. табл. 9) Таблица 9. Типичные изменения на ЭКГ у больных с сердечной недостаточностью
Суточное мониторирование ЭКГ: Нагрузочные тесты: - кардио-пульмональный нагрузочный рекомендован в качестве этапа оценки для трансплантации сердца и/или МПК (УД – IC); - для оптимизации рекомендаций по физическим нагрузкам (предпочтительно кардио-пульмональный нагрузочный тест) (УД – IIaC); - для определения причины необъяснимой одышки (кардио-пульмональный нагрузочный тест)(УД – IIaC); - можно рассматривать для выявления обратимой ишемии миокарда(УД – IIbC). Рентгенография органов грудной клетки. Рекомендуется у пациентов с СН для обнаружения застоя в малом круге кровообращения, что важно при подозрении на СН в острой фазе (УД – IC); Катетеризация правых отделов сердца: - показана у пациентов с тяжелой СН в качестве этапа оценки для трансплантации сердца и/или МПК (УД – IC); - показана у пациентов с вероятной легочной гипертензией по данным ЭхоКГ с целью ее подтверждения и обратимости перед проведением коррекции клапанных/структурных заболеваний сердца (УД – IIaC); - может быть рассмотрена для коррекции терапии у пациентов с СН, у которых сохраняется симптоматика несмотря на первоначальные стандартные методы лечения при неопределенных гемодинамических параметрах (УД –IIbC); Ультразвуковое исследование легких и плевральной полости может быть рассмотрено для подтверждения перегрузки по малому кругу кровообращения и наличия плеврального выпота у пациентов с ОСН (УД – IIbC). Ультразвуковое измерение диаметра нижней полой вены могут рассматриваться для оценки волемического статуса пациентов с СН (УД – IIbC). Методы неинвазивной визуализации сердца: Трансторакальная эхокардиография: - для оценки структуры и функции миокарда у пациентов с подозрением на СН в целях установки диагноза СН-нФВ, СН-срФВ или СН-сФВ (УД – IC); - для оценки ФВЛЖ с целью выявления пациентов с СН, подходящих для фармакологического лечения и использования специальных приборов (ИКД, СРТ), которые рекомендованы больным с диагнозом СН-нФВ (УД – IC); - для оценки поражения клапанов сердца, функции ПЖ и ДЛА у пациентов с уже поставленным диагнозом СН-нФВ, СН-срФВ или СН-сФВ для того, чтобы выявить тех, кому показана коррекция клапанных поражений (УД – IC); - для оценки структуры и функции миокарда у тех пациентов, которые будут подвергаться лечению потенциально повреждающими миокард веществами (например, химиотерапия)(УД – IC); - в режиме тканевой допплерографии (показатели деформации и скорости деформации) у пациентов с повышенным риском развития СН, с целью выявления у них дисфункции миокарда на доклинической стадии(УД – IIaC). - Стресс-ЭхоКГдля оценки ишемии и жизнеспособности миокарда у пациентов с СН и ИБС для принятия решения о реваскуляризации (УД – IIbB). Чреспищеводная ЭхоКГ.В случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболий. МРТ сердца: - для оценки структуры и функции миокарда (в том числе и правых отделов сердца) у пациентов с плохим акустическим окном и у пациентов со сложными ВПС (УД – IC); - с отсроченным контрастированием следует рассматривать у пациентов с ДКМП, для распознания ишемических и неишемических повреждений миокарда в случае неоднозначных клинических данных или других методов визуализации (УД – IIaC); - для характеристики миокарда при подозрении на миокардит, амилоидоз, саркоидоз, болезнь Шагаса, болезнь Фабри, некомпактную КМП и гемохроматоз(УД – IC); - для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда у пациентов с СН и ИБС до принятия решения о реваскуляризации (УД – IIbB). Компьютерная томография сердца может рассматриваться у пациентов с СН и с низкой и средней предтестовой вероятностью ИБС или у пациентов с сомнительными результатами неинвазивных стресс-тестов, с целью исключения стеноза коронарной артерии (УД – IIbС); ОФЭКТ следует рассматривать для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда у пациентов с СН и ИБС для принятия решения о реваскуляризации(УД – IIbB); ПЭТ следует рассматривать для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда у пациентов с СН и ИБС для принятия решения о реваскуляризации (УД – IIbB). Инвазивная визуализация сердца. Инвазивная коронарография: - рекомендуется пациентам с СН и стенокардией, устойчивой к терапии, или симптоматической желудочковой аритмией, или внезапной остановкой сердца (которые считаются потенциально подходящими для реваскуляризации) с целью установления диагноза ИБС и степени его тяжести (УД – IC); - должна рассматриваться у пациентов с СН и со средней или высокой предтестовой вероятностью ИБС и наличием ишемии по данным неинвазивных стресс-тестов в целях установки диагноза ИБС и степени его тяжести (УД – IIaC). Эндомиокардиальная биопсия должна быть рассмотрена у пациентов с быстро прогрессирующей СН, несмотря на стандартную терапию, когда существует вероятность специфического поражения сердца, которое может быть подтверждено только гистологическими результатами, для последующего назначения специфической терапии (УД – IIaC). Показания для консультации специалистов: консультация аритмолога – при наличии показаний к интервенционному лечению аритмий; консультация кардиохирурга – при наличии показаний к кардиохирургическому лечению; консультация невропатолога – при симптомах цереброваскулярных осложнений; консультация пульмонолога – наличие осложнений со стороны органов дыхания; консультация нефролога – при почечных осложнениях; консультация эндокринолога – при сопутствующей эндокринной патологии. Диагностический алгоритм ХСН: (схема) Рисунок 1. Алгоритм диагностики СН по уровню натрийуретических гормонов у нелеченных больных с симптомами, характерными для СН Рисунок 2. Алгоритм диагностики ХСН с неострым началом Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: Учитывая, что основным симптомом сердечной недостаточности является одышка, в первую очередь необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися дыхательной недостаточностью. В таблице 10 приведены основные дифференциально- диагностические критерии между одышкой сердечного генеза и дыхательной недостаточности. Таблица 10.Дифференциальный диагноз хронической сердечной недостаточности.
Дополнительные диагностические тесты, направленные на выявление другой этиологии СН и сопутствующих заболеваний, следует рассматривать индивидуально для каждого пациента, когда существует подозрение на конкретную патологию. Дополнительные тесты для диагностики СНсСФВ: Генетическое тестирование (амилоидоз, ГКМП и др.) Протеинурия Бенс-Джонса (амилоидоз) Эозинофилия, рецептор IL-2, ACE (саркоидоз) Высокочувствительные тропонины, КФК, МB КФК (миокардит) BorelliaburgdorferiIgM (боррелиоз) Серология ВИЧ (кардиомиопатия ВИЧ) Серология Tryponosomacruzi (болезнь Шагаса) Ферритин сыворотки, генетическое тестирование (гемохроматоз) Активность альфа-галактозидазы в лейкоцитах (болезнь Фабри). |