ХСН у взрослых. Хроническая сердечная недостаточность
 Скачать 123.49 Kb.
|
|
Перечень дополнительных лабораторных исследований: ферритин, сатурация трансферрина - ниже референсных границ аккредитованной лаборатории, общая способность связывания железа - выше референсных границ аккредитованной лаборатории (IC) (только у пациентов с анемией). g-глютамил-транспептидаза - выше референсных границ аккредитованной лаборатории (IC). Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общая; Преальбумин (транстиретин). BNP - 100–400 пк/мл Лечение (амбулатория) ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[4,5] Немедикаментозное лечение: ограничение потребления соли всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью до 2-3 г в день (УД – IC), при более выраженной сердечной недостаточности и наличии симптомов задержки жидкости ограничить потребление соли до 1-2 г в день (УД – IC); при симптомах задержки жидкости ограничить потребление жидкости до 1,5-2 л в день (УД – IC), проводить ежедневное взвешивание и определение диуреза; нормализация и контроль массы тела; отказ от курения и алкоголя; регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка с учетом результатов ТШХ. Медикаментозное лечение (названия препаратов по МНН указаны в табл.11, 12): Медикаментозное лечение СНсСФВ: ИАПФ рекомендованы в дополнение к ББ у симптоматических пациентов с СН-нФВ для снижения риска госпитализации и смерти (УД – IA). ББ рекомендованы в дополнение к иАПФ у пациентов со стабильной, симптоматической СН-нФВ для снижения риска госпитализации и смерти (УД – IA). АРМ рекомендованы пациентам с СН-нФВ, у которых симптомы сохраняются, несмотря на лечение ББ и иАПФ, для снижения риска госпитализации и смерти (УД – IA). БРА для уменьшения риска госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с симптомами и толерантностью к иАПФ (также должны получать ББ и АРМ) (УД – IB). БРА могут рассматриваться для уменьшения риска госпитализации и смерти у пациентов с симптомами, несмотря на лечение ББ, с толерантностью к АРМ (УД – IIbC). Ингибитор рецепторов ангиотензина-неприлизина (Сакубитрил/валсартан) рекомендован для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (NYHA Class II-IV) и сниженной фракцией выброса (УД – IA). Назначается вместо иАПФ или БРА. Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов и толерантности к физической нагрузке у пациентов с признаками и/или симптомами застоя (УД – IB). Следует рассматривать для уменьшения риска госпитализации у пациентов с признаками и/или симптомами застоя (УД – IIаВ). Блокатор If-каналов Ивабрадин следует рассматривать для уменьшения риска госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с симптоматикой, с ФВ ≤35%, синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд./мин, несмотря на лечение оптимальными доказанными дозами ББ (или максимально переносимыми дозами), ИАПФ, АРМ (УД – IIаВ) Ивабрадин следует рассматривать для уменьшения риска госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с наличием симптомов, с ФВ ≤35%, синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд./мин, которые толерантны к лечению ББ. Пациенты должны также получать иАПФ и АРМ (УД – IIаС). Гидралазин и изосорбид адинитрат должны рассматриваться у пациентов с ФВ ≤35% или ФВ <45% в комбинации с дилатацией ЛЖ III-IVкласса поNYHA, несмотря на лечение иАПФ, ББ и АРМ, для снижения риска госпитализации и смерти (УД – IIаВ). Г-ИДН может рассматриваться у пациентов с симптоматикой СН-нФВс толерантностью к иАПФ, АРМ, БРА(или при наличии противопоказаний), для снижения риска смерти (УД – IIbB). Другая терапия с меньшим положительным эффектом. Дигоксин может рассматриваться у пациентов с симптомами, с синусовым ритмом, несмотря на лечение иАПФ, ББ и АРМ, для снижения риска госпитализации (как по поводу СН, так и других причин) (УД – IIbB). Препарат омега-3-ПНЖКможет рассматриваться у пациентов с симптомами СН для уменьшения риска госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых причин (УД – IIbB). Лекарственные препараты (или их комбинации), которые могут нанести вред пациентам с симптомной (II-IV ФК по NYHA) систолической СН. Тиазолидиндионы (глитазоны) не следует применять, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН(УД – IIIА). Не рекомендуется назначать НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 пациентам с СН, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН (УД – IIIА). Не рекомендуется назначать дилтиазем или верапамил, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН (УД – IIIА). Добавление БРА (или ингибитора ренина) к комбинации иАПФ с АРМ не рекомендуется из-за риска почечной дисфункции и гиперкалиемии (IIIА) Рис 3. Терапевтический алгоритм для пациентов с симптоматической СН-нФВ. Примечание: серый цвет -Iкласс рекомендаций; темно-серый — IIa класс рекомендаций. a- cимптоматикаII-IV класс NYHA, b—СН-нФВ = ФВЛЖ <40%, c—при толерантности/непереносимости к иАПФ, назначать БРА, d—если есть толерантность/непереносимость к АРМ, назначать БРА, e—при госпитализации по поводу СН в течение последних 6 месяцев или при повышении NP (BNP>250 пг/мл или ProBNP>500 пг/мл у мужчин и 750 пг/мл у женщин), f—при повышенном уровне NP в плазме (BNP ≥150 пг/мл или Pro-BNP≥600 пг/мл, или при госпитализации по поводу СН за последние 12 месяцев BNP ≥100 пг/мл или Pro-BNP≥400 пг/мл), g—в дозировке эквивалентной эналаприлу 10 мг 2 р/день, h—при госпитализации по поводу СН в течение предыдущего года, i—СРТ рекомендуется, если комплекс QRS≥130 мс и БПНПГ (при синусовом ритме), j—СРТ может быть рассмотрена, если QRs ≥130 мс без БПНПГ (при синусовом ритме) или у пациентов с ФП. Таблица 11.Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения):
Таблица 12.Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Таблица 13. Дозы лекарственных препаратов для лечения пациентов с СНсСФВ.
I. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и Антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Принципы назначения при ХСН. Должны быть назначены всем пациентам с СН и ФВ ЛЖ <40%. Являются препаратами первой линииу пациентов с СН II–IVФК, необходимо назначить асимптоматичным пациентам при наличии систолической дисфункции левого желудочка. Противопоказания:анамнез ангионевротического отека; двусторонний стеноз почечной артерии;беременность или вероятность беременности, аллергические реакции. Необходима осторожность и консультация специалистов при гиперкалиемии>5 ммоль/л, значимой почечной дисфункции (креатинин>221 мкмоль/л/ СКФ<30 мл/мин/1,73м2, симптоматической или тяжелая бессимптомной гипотензии (САД<90 мм рт. ст.). Избегать взаимодействий с калиевыми добавками, калийсберегающими диуретиками (амилорид, триамтерен),ингибиторами ренина, НПВП, триметоприм/триметоприм-сульфаметоксазол и заменителями соли с высоким содержанием калия. Перед назначением оценитьфункцию почек(креатинин/СКФ) и электролитов (калий). Начните с низкой дозы (см таблицу 11). Удвойте дозу с интервалом не менее 2 недель в амбулаторных условиях, более быстрое повышение дозы может проводиться у пациентов в стационаре или у тех, кто тщательно контролируется и имеет хорошую переносимость. Необходимо титрование до целевых доз (см. табл 11) или, если она не достигнута, то до оптимальной переносимой дозе Необходимо мониторировать биохимические показатели (калий, кретиин) 1 раз в 4 месяца. Специально обученная медсестра(ПУЗ) должна обучить пациента, наблюдать (лично или по телефону), проводить мониторинг лабораторных показателей и титровать дозы аппаратов. Бессимптомная гипотензия обычно не требует каких-либо изменений в терапии. Признаки симптоматической гипотензии (головокружение) часто проходят со временем - пациентов следует успокоить. Пересмотреть потребность в нитратах, блокаторах кальциевых каналов, и другие сосудорасширяющие средства и уменьшите дозу/прекратить, если это возможно. Если нет признаков или симптомов застойных явлений, рассмотрите возможность уменьшения дозы диуретика. Кашель, вызванный АПФ, не всегда требует прекращения лечения.К огда возникает неприятный кашель (например, когда пациент перестает спать), и может быть доказано, что он вызван ингибированием АПФ (т.е. рецидив после ACE-I вывод и повторный вызов), рекомендуется замена АРА. Некоторое повышение уровня мочевины, креатинина и калия возможны; если увеличение небольшое и бессимптомное, никаких действий не требуется. Увеличение креатинина до 50% выше исходного уровня или 266 мкмоль/л /рСКФ<25 мл / мин / 1,73 мв зависимости от того, что меньше, является приемлемым. Допускается увеличение калия до ≤5,5 ммоль / л. Если уровень мочевины, креатинина или калия действительно повышается, подумайте о том, чтобы прекратить прием сопутствующих нефротоксических препаратов (например, НПВП) и другие добавки калия или удерживающие агенты (триамтерен, амилорид) и, если нет признаков застойных явлений, снижение дозы диуретика. Если повышение креатинина или калия выше, чем указано выше, сохраняется, несмотря на корректировку сопутствующих препаратов, дозу АПФ-I (или ARB) следует уменьшить вдвое и повторно проверить химию крови в течение 1-2 недель; если ответ все еще неудовлетворительный, следует обратиться за советом к специалисту. Если калий повышается до> 5,5 ммоль / л или креатинин увеличивается на> 100% или до> 310 мкмоль / л (3,5 мг / дл) / рСКФ<20 мл / мин / 1,73 м2 ТУЗ-я (или АРБ) следует прекратить и обратиться за консультацией к специалисту. Химический состав крови следует регулярно и последовательно контролировать до достижения уровня калия и креатинина. Пациент должен быть консультирован о необходимости сообщать опобочных эффектах (то есть головокружение / симптоматическая гипотензия, кашель), избегать приема НПВП и заменители соли с высоким содержанием калия. II. Бета-адреноблокаторы. Принципы назначения при ХСН. Назначают для улучшения симптомов, снижения риска госпитализации с СН и увеличения выживаемости пациентам со стабильной легкой или умеренной систолической сердечной недостаточностью (ФВЛЖ <40%) (NYHA Класс II-III). Лечение первой линии, наряду с АПФ I и АМР, у пациентов со стабилизированной сердечной недостаточностью; начать как можно раньше. Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью также имеют пользу от назначения бета блокаторов, но начало лечения должно проводиться под наблюдением специалистов. Противопоказания: AV-блокада второй или третьей степени (при отсутствии постоянного кардиостимулятора),критическая ишемия конечностей, астма (относительное противопоказание): если показаны кардиоселективные бета-адреноблокаторы, астма не обязательно является абсолютным противопоказанием, но эти лекарства должны использоваться только под пристальным медицинским наблюдением специалиста с учетом рисков за и против их использования; аллергические реакции. Предостережения/когда обратиться к специалисту: Тяжелая (NYHA Класс IV) СН, текущее или недавнее (<4 недели) обострение сердечной недостаточности (например, госпитализация с ухудшением сердечной недостаточности), блокада сердца или ЧСС<50 ударов в минуту, если сохраняются признаки застойных явлений, гипотонии (систолическое <90 мм рт), повышенное центральное венозное давление, асцит, периферические отеки - попробуйте облегчить застойные явления и достичь «эволемии» перед назначением бета-блокатора. Необходимо учитывать взаимодействие таких препаратов как верапамил, дилтиазем (следует прекратить),дигоксин, амиодарон, ивабрадин(из-за риска брадикардии / атриовентрикулярной блокады). Начало терапии бета-блокаторами с низкой дозы при стабильном состоянии. Необходимо удвоить дозу с интервалом не менее 2 недель (у некоторых пациентов может потребоваться более медленное повышение титрования).Необходимо титрование до целевой дозы или, если она не достигнута, до наиболее переносимой дозы (помнить: некоторые бета-блокаторы лучше, чем никакие бета-блокаторы).Контролировать ЧСС, АД и клиническое состояние (симптомы, признаки - особенно признаки застойных явлений, массу тела). Прекратить титрование, уменьшить дозу, прекратить лечение при ухудшении или появлении симптомов (например, увеличение одышки, усталость, отек, увеличение веса), если усиливается застой, усталость (или брадикардия), ЧСС <50 ударов в минуту и ухудшение симптомов. Проверить потребность в других медикаментах, замедляющих сердечный ритм (например, дигоксин, амиодарон, дилтиазем или верапамил). Снять электрокардиограмму, чтобы исключить блокаду сердца. Если имеется головокружение, или спутанность сознания и низкое АД надо пересмотреть потребность в нитратах, блокаторах кальциевых каналов и других вазодилататорах и уменьшить/отменить, если это возможно. Если нет признаков или симптомов застойных явлений, рассмотреть возможность уменьшения дозы диуретика. Симптоматическое улучшение может развиваться медленно после начала лечения, иногда через 3–6 месяцев или дольше. Временное симптоматическое ухудшение может возникнуть во время фазы инициации или повышения титрования; в долгосрочной перспективе бета-блокаторы улучшают самочувствие. Следует рекомендовать не прекращать терапию бета-блокаторами без консультации с врачом. Во время титрования для раннего выявления и лечения потенциального ухудшения состояния пациентов следует рекомендовать ежедневное взвешивание(после того, как проснулся, перед одеванием, после мочеиспускания, перед едой) и увеличивать дозу мочегонного средства, если вес увеличился стойко (> 2 дня) на> 1,5–2,0 кг/ день. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||