ССС беременных. Сердечнососудистые заболевания беременных, Гипертоническая Болезнь (Диагностика)

• Название: Сердечнососудистые заболевания беременных, Гипертоническая Болезнь (Диагностика)
• Дата: 17.01.2022
• Размер: 0.77 Mb.
• Имя файла: ССС беременных.pptx
• Тип: Исследование; #333203

Сердечно-сосудистые заболевания беременных

,

Гипертоническая Болезнь (Диагностика)

• Проводят определение пульса на обеих руках и ногах.
• Лабораторные исследования( ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, определение уровня глюкозы в крови(натощак),содержания в сыворотке крови калия , креатинина, общего холестерина, определение соотношение калия и натрия)
• Инструментальные исследования( ЭКГ, ЭхоКГ, исследование глазного дна, УЗИ почек и надпочечников, рентгенография грудной клетки).
• Консультация терапевта , окулиста, эндокринолога, нефролога.

Ведение во время родов

• При показаниях АД 150/100 мм.рт.ст. и выше показана операция кесарева сечения
• При родах через естественные пути:

-адекватное обезболивание

-плановая гипотензивная терапия(каждые 3-4 часа), усиленная путем назначения парентеральных средств(папаверин, дибазол)

-профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода

-по втором периоде родов при высокой артериальной гипертензии показано проведение ганглионарной блокады.

Тактика

• Беременную ,страдающую АГ , трижды за время беременности комплексно обследуют, при необходимости в стационаре:

1) до 12 недель беременности . При обнаружении 1 стадии заболевания беременность может быть сохранена, 2 и 3 стадии служат показанием для прерывании беременности .

2)в 28-32 недель :период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки необходимы тщательное обследование больной, коррекция проводимой терапии и лечение акушерских осложнений;

3)в 38-39 недель госпитализация для подготовки женщин к родоразрешению .

Назначение антигипертензивных препаратов при АД больше 150/95 мм.рт.ст.

стеноз митрального отверстия (диагностика)

• Анамнез( выясняют указания на перенесенные ангины и вследстве этого развитие ревматизма)
• Физикальное исследование(определение телосложения, окраска кожи, на щеках-митральный румянец, характерно вынужденное положение ортопноэ )
• Лабораторные ( клинический анализ крови, коагулограмма, ревмопробы, биохимический анализ крови)
• Инструментальные( ЭКГ,рентген грудной клетки, ЭхоКГ)
• Консультация специалистов( кардиохирург, кардиолог(ревматолог), акушер-гинеколог)

Ведение во время родов

• I стадия НК по Бакулеву-Дамиру – вынашивание беременности не противопоказано. Ведение родов через естественные родовые пути.
• II стадия НК по Бакулеву-Дамиру – относительная недостаточность кровообращения, когда возникает одышка после физической нагрузки. По данным ЭКГ – гипертрофия миокарда левого предсердия и начальные признак гипертрофии ПЖ. Вынашивание беременности не противопоказано, но под строгим контролем кардиолога и акушера-гинеколога. В родах показано выключение потуг акушерскими щипцами. Методом выбора является операция кесарево сечение. III стадия НК по Бакулеву-Дамиру – вынашивание беременности противопоказано в связи с высоким риском отека легких. Если женщина отказывается от прерывания беременности, показано хирургическое лечение. Наиболее благоприятный срок 21-24 недели беременности, когда сформировалась фетоплацентарная система и не развилась физиологическая гиперволемия, как дополнительный фактор перегрузки малого круга кровообращения. По жизненным показаниям, как единственная мера спасения жизни больной комиссуротомию можно провести при любом сроке беременности.
• В послеродовом периоде необходим контроль частоты сердечных сокращений, по показаниям терапия гликозидами или бетаадреноблокаторами по показаниям. При пароксизмальной формы мерцательной аритмии необходима консультация кардиолога и кардиохирурга с целью решения вопроса о возможности восстановления синусового ритма (медикаментозная или электрическая кардиоверсия).

тактика

• Глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты, назначаемы при ревматизме.
• При метральном стенозе беременность противопоказано , нужно хирургическое лечение .
• После операции , если результаты отличные , то возможно планирование беременности после 1-2 лет .
• При возникновении акушерских осложнений в родах проводят терапию, направленную на ликвидацию патологических состояний.
• Метод родорозрешения- кесарево сечение

Дефекты межжелудочковой перегородки (Диагностика) 

•  Физикальное обследование: Внешний осмотр: Усиленный правожелудочковый сердечный толчок. Аускультация: Постоянное расщепление II тона во II м.р. слева от грудины независимо от фаз дыхания. Слабый или средней интенсивности систоли­ческий шум относительного стеноза клапана ЛА во II м.р. сле­ва от грудины. Нежный мезодиастолический шум относительного стеноза трехстворчатого клапана вдоль левого края грудины в нижней трети (при значитель­ном по объему лево-правом сбросе).   Лабораторные исследования: NT-proBNP: повышенный уровень натрийуретического пропептида при наличии симптомов сердечной недостаточности.
•   Инструментальные исследования: ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия ПЖ, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса - rsR' в отведении V1.
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки: дилатация правого предсердия и желудочка, дилатация легочной артерии, усиление легочного рисунка.
• Эхокардиография (трансторакальная и чрезпищеводная): Позволяет определить место, размер, края дефекта, величину лево-правого шунта: перерыв изображения межпредсердной перегородки, лево-правый (иногда право-левый) сброс крови при цветном допплеровском исследовании, дилатация ПЖ, иногда ПП, различной степени, дилатация ЛА при нормальных или незначительно увеличен­ных правых камерах сердца, систолическое давление в ПЖ нормальное или незначитель­но повышено.
• Мультислайсная КТ-ангиография/МРТ: по показаниям при подозрении на аномальный дренаж легочных вен или катетеризация полостей сердца по показаниям: при подозрении на аномальный дренаж легочных вен или другие сопутствующие аномалии сердца.

Ведение во время родов

• Динамическое наблюдение, проведенное во время беременности , показало, что у пациенток с дефектом межжелудочковой перегородки второй триместр характеризуется физиологическим увеличением размеров сердца. В третьем триместре наблюдается дальнейшее увеличение полости правого желудочка и левого предсердия, превышающие физиологические колебания. Данное увеличение следует расценивать как косвенный признак увеличения объема шунтируемой крови, связанное с физиологическим уменьшением общепериферического сопротивления.
• После родов отмечается нормализация размеров правого желудочка и левого предсердия. Несмотря на то, что размеры левого желудочка полностью не восстанавливаются, степень их увеличения весьма незначительна.
• Развитие плода при дефекте межжелудочковой перегородки не страдает, 89% детей рождаются в срок.

тактика

• При низком ДМЖП вынашивание беременности и роды через естественные родовые пути не противопоказаны.
• При высоком ДМЖП тактика зависит от степени легочной гипертензии и стадии сердечной недостаточности.
• При умеренной и высокой легочной гипертензии , а также при наличии симптомов недостаточности кровообращения, составляющих 3-4 степени, вынашивание беременности противопоказано .
• В случае пролангирования беременности практически на весь
• Гестационный период рекомендуется пребывание в многопрофильном стационаре, показано абдоминальное родоразрешение (если нет осложнений легочной гипертензии)

• При развитии сердечной недостаточности и легочной гипертензии проводится консервативное лечение с помощью сердечных гликозидов, мочегонных препаратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, кардиотрофиков, антиоксидантов.
• Кардиохирургическое лечение дефекта межжелудочковой перегородки может быть радикальным и паллиативным. К радикальным операциям относятся ушивание малых дефектов межжелудочковой перегородки П-образными швами; пластика больших дефектов синтетической (тефлон, дакрон и др.) заплатой или биологической (консервированный ксеноперикард, аутоперикард) тканью; рентгенэндоваскулярная окклюзия дефекта межжелудочковой перегородки.

ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ (Диагностика)

• Жалобы и анамнез : при подозрении на ДМПП рекомендуется уточнить об одышке и утомляемости, возникающей после физических нагрузок, недостаточной прибавке массы тела, частых респираторных инфекций для верификации диагноза.
• Физикальное обследование: при подозрении на ДМПП рекомендуется выполнить аускультацию сердца для диагностики ВПС. У взрослых пациентов с подозрением на ДМПП рекомендуется проводить пульсоксиметрию в покое и при физической нагрузке для оценки направленности системно-легочного шунта.
• Лабораторная диагностика :нужно проведение клинического анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов
• Инструментальная диагностика: ЭКГ,ЧПЭхоКГ, рентген грудной клетки,

Ведение во время родов

• Лекарственная терапия при изолированных формах ДМПП не требуется.
• У пациентов с сопутствующими суправентрикулярными аритмиями при наличии показаний рекомендуется назначение антиаритмических препаратов и/или интервенционное лечение аритмий.
• Существуют два метода хирургического лечения ДМПП: рентгенэндоваскулярный с помощью оккюдеров и открытый (операция в условиях искусственного кровообращения)
• В течение 3 месяцев после хирургического (открытого или эндоваскулярного) вмешательства при наличии резидуальной легочной гипертензии и/или признаков недостаточности кровообращения пациенту рекомендуется пройти восстановительное лечение в условиях санатория кардиологического профиля или реабилитационного центра.
• При больших размерах дефекта беременность противопоказано. До 12 недель производят искусственный аборт, в более позднее сроки-абдоминальное родоразрешение.

тактика

• При первой консультации беременной по результатам ЭхоКГ исследования определить тип ДМПП (первичный или вторичный), размер дефекта, направление сброса крови и сочетание с другими ВПС.
• 2. При отсутствии факторов, определяющих тяжесть ДМПП, — роды под медикаментозным обезболиванием через естественные родовые пути. При стратификации определяется низкий риск осложнений (см. главу II).
• 3. При наличии факторов, определяющих тяжесть ДМПП, и вторичном ДМПП возможно закрытие дефекта с помощью окклюдера по методике Amplatzer на сроке беременности 21—22 недели. При невозможности проведения катетерного закрытия дефекта (отсутствие нижнего края, диаметр более 1,5 см, лѐгочная гипертензия) роды проводятся на фоне оксигенотерапии с ограничением потуг продленной эпидуральной анестезией или в случае развития цианоза и высокой лѐгочной гипертензии — с их исключением путѐм наложения полостных акушерских щипцов. Для контроля за насыщением крови кислородом рекомендуется использование пульсоксиметрии. В случае необходимости проведения кесарева сечения (чаще — по акушерским показаниям) обязателен строгий контроль и своевременная коррекция объѐма кровопотери.
• 4. Проведение эпидуральной и спинальной анестезии у беременных с большими ДМПП из-за снижения АД и давления в левом предсердии может осложниться реверсией шунта (ток крови через ДМПП справа налево), клинически проявляющейся диффузным, разлитым цианозом. Рекомендуется строгий контроль за АД во время анестезии, при значительном снижении АД показано внутривенное или подкожное введение мезатона.

Открытый артериальный проток (диагностика)

• Жалобы и анамнез : нужно расспросить о семейном анамнезе, преждевременных родах и недоношенности, инфекционных, соматических заболеваниях беременной, наличие других ВПС (ОАП может сочетатся с другими пороками сердца).
• Физикальное обследование :рекомендуется выполнить аускультацию сердца. Аускультация выявляет характерный для порока систолодиастолический ("машинный") шум во втором-третьем межреберье слева от грудины, иррадиирующий в межлопаточное пространство и сосуды шеи
• Лабораторные:ОАК,ОАМ, биохимический анализ
• Инструментальная диагностика:ЭхоКГ,ЭКГ, Катетеризация сердца с ангиографией рекомендуется для выявления сопутствующих аномалий сердца, а также у больных с подозрением на легочную гипертензию,рентген грудной клетки.

Ведение во время родов

• Выраженные изменения наступают при открытом артериальном протоке в третьем триместре беременности после окончания периода максимальной нагрузки на сердце. Имеется выраженное увеличение левого предсердия от первоначального показателя первого триместра. Соответственно возрастает и величина индекса отношения левого предсердия к диаметру аорты.
• прерывание беременности в связи с ухудшением состояния путем артифициального аборта с последующим оперативным лечением врожденного порока сердца должно проводится пациентам с наличием легочной гипертензии, при реканализации протока и при присоединении инфекции и развитии боталлита.

тактика

• назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
• Медикаментозная терапия легочной гипертензии рекомендуется только тем пациентам, у которых наблюдается необратимая легочная гипертензия.
• Эндоваскулярное закрытие ОАП рекомендуется выполнять при перегрузках левых отделов сердца и/или признаках легочной гипертензии при наличии сброса крови слева направо, а также после ранее перенесенного эндокардита.
• При неосложненном ОАП беременность разрешается, а при ослажненном противопоказано .

недостаточность митрального клапана ведение во время родов

• при превышении конечно-диастолического размера левого желудочка6 см или снижении фракции выброса левого желудочка менее 50% показано прерывание беременности или досрочное родоразрешение;при отсутствии факторов, определяющих тяжесть течения, — родоразрешение через естественные родовые пути без «выключения» потуг.
• При наличии одного или нескольких факторов, определяющих тяжесть течения, — роды с ограничением потуг либо под длительной эпидуральной, или комбинированной спинально- эпидуральной анестезией, применением акушерских щипцов. При превышении конечно-диастолического размера левого желудочка6 см или снижении фракции выброса левого желудочка менее 50% родоразрешение операцией с строгим контролем объѐма вводимой жидкости, не превышающего объѐмы кровопотери и диуреза. Метод обезболивания – эндотрахеальный наркоз.

тактика

• Подготовка к родоразрешению. При регистрации на ЭКГ признаков дистрофии миокарда (изменения сегмента ST и зубца Т) показана длительная метаболическая терапия (рибоксин, оротат калия, предуктал). Возникновение одышки при физической нагрузке, признаков перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца на ЭКГ и ЭхоКГ является показанием к назначению периферических вазодилататоров (сиднофарм, мольсидомин) и диуретиков (индап, гипотиазид). Послеродовый период. Чаще всего протекает без осложнений. При появлении симптомов сердечной недостаточности показано назначение сердечных гликозидов, периферических вазодилататоров и диуретиков.
• при наличии одного из факторов, определяющих тяжесть течениязаболевания, динамическое клиническое и эхокардиографическое обследование в 26-28 и 35—36 недель беременности;
• при атриомегалии прогнозируется развитие мерцательной аритмии, которая может потребовать контроля частоты ритма (назначения сердечных гликозидов илиа-адреноблокаторов) и антикоагулянтной терапии (непрямые или прямые антикоагулянты)

Недостаточность аортального клапана ведение во время родов

• При наличии одного или нескольких факторов, определяющих тяжесть течения недостаточности аортального клапана, роды осуществляются на максимально доношенном сроке с исключением потуг (предпочтительно — кесарево сечение под интубационным наркозом), со строгим контролем объѐма вводимой жидкости, не превышающем объѐмы кровопотери и диуреза.
• При отсутствии факторов, определяющих тяжесть течения недостаточности аортального клапана, — родоразрешение через естественные родовые пути без «выключения» потуг. Возможно использование длительной эпидуральной или комбинированной спинальноэпидуральнойаналгезии.
• Подготовка к родам. При регистрации на ЭКГ признаков дистрофии, ишемии миокарда (изменения сегмента ST и зубца Т) и стенокардии показана длительная метаболическая терапия (рибоксин, оротат калия, предуктал).
• Послеродовый период. Ведение пациенток осуществляется в условиях нормоволемии. При аортальной недостаточности более II степени показано медикаментозное подавление лактации. При появлении симптомов сердечной недостаточности проводят терапию сердечными гликозидами и диуретиками.

тактика

• Кардиомегалия с конечным диастолическим размером ЛЖ более 6 см чаще всего сопровождается III степенью аортальной недостаточности и является противопоказанием к вынашиванию беременности.
• При наличии одного из факторов, определяющих тяжесть течения НАК, верифицируют промежуточный риск развития осложнений (см. главу IX). Отсутствие поданным ЭхоКГ, проведенной на сроке беременности 25-27 недель, отрицательной динамики (нарастание степени аортальной недостаточности до III и конечный диастолический размер ЛЖ более 6 см) свидетельствует о возможности пролонгирования беременности до доношенного срока

Спасибо за внимание

Спасибо за внимание