|
|
ОКС. Окс синдром, первая медицинская помощь
Тема : ОКС синдром, первая медицинская помощь.
Алгоритм действия при ОКС без подъема ST
Нестабильная стенокардия, мелкоочаговый инфаркт миокарда
Догоспитальный этап
Цель: ранний, не позднее чем через 10-20 минут вызов СМП
Показания: Оказание первой неотложной помощи
Алгоритм действий: Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
• Снять ЭКГ. Следует зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца (рекомендуется многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда). При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного или под влиянием нитратов или других средств). Чрезвычайно информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со «старыми», особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка. Лабораторная оценка включает в себя определение маркеров повреждения миокарда; предпочтительны сердечный тропонин Т или сердечный тропонин I (диагностическая и прогностическая ценность определения этих тропонинов одинакова). Качественный анализ.
• Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии (БИТ) для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение.
• Дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой).
• При продолжающейся боли - дать нитроглицерин под язык при отсутствии гипотонии.
• Дать b-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, нарушения проводимости по ЭКГ).
• Обеспечить соблюдение постельного режима.
• Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
Алгоритм действия при ОКС с подъема ST
Нестабильная стенокардия, мелкоочаговый инфаркт миокарда
Догоспитальный этап
Цель: ранний, не позднее чем через 10-20 минут вызов СМП
Показания: Оказание неотложной помощи
Алгоритм: Чрезвычайно необходимо сократить все задержки времени, особенно в первые 2 ч с момента появления симптомов заболевания. Организация догоспитальной помощи при остановке сердца должна способствовать качественному проведению сердечно-легочной реанимации, ранней дефибрилляции (при необходимости) и эффективной поддержки жизненных функций. Первичная диагностика и оценка риска состояния пациента должна быть выполнена в пределах 10 мин от момента прибытия скорой помощи. Пять критериев с 90% достоверностью определяют смертность в первые 30 суток – возраст, уровень систолического АД, класс cердечной недостаточности по Кillip, увеличенная ЧСС, передняя локализация инфаркта. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС сп ST (мониторинг ЭКГ для определения жизнеугрожаемых аритмий (ЖТ/ФЖ), должна экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения первичного ЧКВ или в другое лечебное учреждение для лечения таких пациентов.
Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.
Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт.ст.).
Морфин - при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.
Аспирин – следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–325 мг (I В) .
Тикагрелор – в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В) Или
Клопидогрел – перорально в дозе насыщения 300 мг, если возраст пациента ≤ 75 лет и 75 мг, если старше > 75 лет. При фибринолизисе – 300 мг. При планировании ЧКВ - 600 мг для более быстрого начала действия (I С).
При появлении гипотонии и брадикардии необходимо ввести атропин (0,5-1 мг внутривенно, общая доза не должна превышать 2 мг).
При отсутствии противопоказаний и невозможности проведения первичного ЧКВ необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (II а А):, особенно если транспортировка в стационар займет более 30 мин, при следующих условиях:
Если время от начала ангинозного приступа 4 - 6 ч, по крайней мере не превышает 12 ч;
На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST > 0,l mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ(высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V1-V2 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т).
Альтеплаза – вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной во ды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч). Или
Тенектеплаза – внутривенно 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела > 90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном тромболизисе. Или
Стрептокиназа – вводится в/в в дозе 1500000 ME за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9 % раствора хлорида натрия. Часто отмечается развитие гипотензии, острых аллергических реакций.Нельзя вводить повторно (уточнить анамнез).
Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии:
Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного происхождения.
Ишемический инсульт перенесенный в течение последних 6-ти месяцев, за исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 ч, который может быть пролечен тромболитиками.
Недавняя обширная травма/операция/ повреждение головы (последние 3 месяцев).
Опухоль мозга, первичная или метастатическая.
Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артерио-венозной мальформации, артериальные аневризмы.
Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца.
Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации).
Пункции в местах не подающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция).
Относительные противопоказания к фибринолитической терапии:
Транзиторный ишемический приступ последние 6 месяцев.
Рефрактерная артериальная гипертензия (САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст.).
Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).
Состояние беременности или в течение 1 недели после родов.
Заболевание печени в прогрессирующей стадии.
Обострение язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки.
Инфекционный эндокардит.
Неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или длительная (> 10 мин) сердечно-легочная реанимация.
Для стрептокиназы – предшествующее применение (> 5 дней назад и до одного года и более) или аллергическая реакция на нее.
Во избежание каких-либо задержек и промедлений в оказании помощи рекомендуется всех пациентов, у которых был проведен догоспитальный фибринолизис, транспортировать в лечебное учреждение, в котором имеются условия для выполнения ЧКВ.
Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии (при противопоказаниях к фибринолитической терапии и в отсутствии возможности проведения ЧКВ)
Фондапаринукс - 2,5 мг п/к, затем 2,5 мг 1 раз в сутки. Или
Эноксапарин - в/в болюсно по 30 мг; затем через 15 минут п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов. Для больных старше > 75 лет не применяется в/в болюсное введение, п/к доза уменьшается до 0,75 мг/кг каждые 12 ч; первые дозы не должны превышать 75 мг. Или
|
Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60 ед./кг, не более 4000 ед., затем внутривенная инфузия в дозе 12 ед/кг/ч, максимально – 1 тыс. ед/ч.
| |
|
|
Скачать 24.54 Kb.