Лекция. Хронический энтерит. Хронические колиты. Синдром раздраженного кишечника. Хронический панкреатит
 Скачать 160.92 Kb.
|
|
Лекция № 16 Тема: «Хронический энтерит. Хронические колиты. Синдром раздраженного кишечника. Хронический панкреатит» Хронический энтерит (ХЭ) МКБ – 10, класс ХI, К50-К52— хроническое воспалительное заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических процессов и атрофией слизистой оболочки с нарушением всех функций тонкого кишечника. Этиология Причины первичного ХЭ: перенесенные острые кишечные инфекции, алиментарный фактор, злоупотреблением алкоголем, аллергия, действие токсических и лекарственных веществ (мышьяк, ртуть, глюкокортикоиды, цитостатики), ионизирующее излучение, Причины вторичного ХЭ: заболевания органов пищеварения, псориаз, эндокринная патология и др. Патогенез Воспаление, атрофия слизистой. Развитие аутоиммунных процессов в ответ на проникновение инфекции, дисбактериоз кишечника. Нарушение пищеварения из - за дефицита пищеварительных ферментов. Нарушение всасывания – мальабсорбция. Изменение моторной функции кишечника. В итоге развивается нарушение жирового, углеводного, минерального, витаминного обмена. Клиническая картина хронического энтерита Местный энтеральный синдром 1) Диарея. Стул от 4—6 до 20 раз в сутки, обильный, водянистый или кашицеобразный, светло-желтого цвета, с кусочками непереваренной пищи, иногда слизью ,блестящий, мазевидный, зловонный. Дефекация может сопровождаться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией, снижением АД. 2) Метеоризм. 3) Боли в животе вокруг пупка, в правой подвздошной области. 4) Объективно: язык обложен; вздутие живота; урчание при пальпации. Общий энтеральный синдром Общая слабость, раздражительность, плохой аппетит, головокружения, демпинг -синдром после приема углеводистой пищи (потливость, дрожание рук, сердцебиение). Кожа сухая, бледная, с участками пигментации, тургор снижен, тусклые волосы, ломкие ногти. Язык иногда малиново-красного цветасо сглаженными сосочками. Нарушение всех видов обмена. Гиповитаминозы. Эндокринные нарушения. Осложнения: хронический гастрит, реактивный гепатит, хронический панкреатит. Лабораторные и инструментальные исследования OAK: железодефицитная, В12-дефицитная анемия. БАК: гиподиспротеинемия, гипогликемия, гипохолестеринемия, снижение уровня сывороточного железа. Копрограмма: полифекалия, цвет кала желтый или зеленовато-желтый, кусочки непереваренной пищи, слизь, стеаторея, креаторея. Бактериологическое исследование кала — дисбактериоз. Особенности ХЭ у лиц пожилого возраста АФО кишечника: увеличение длины, атрофия слизистой, нарушение мембранного пищеварения и всасывания белков, жиров и углеводов. ХЭ протекает малосимптомно. Обострение ХЭ может сопровождаться симптомами со стороны ССС. Пожилые люди более чувствительнык водно-электролитным нарушениям. Неспецифический язвенный колит (НЯК) МКБ-10,классХ1,К53 - это хроническое рецидивирующее заболевание иммунной природы, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстого отдела кишечника (прямой и ободочной кишки). Этиология и патогенез Этиология НЯК неизвестна. Предрасполагающие факторы: наследственность, диета, бедная клетчаткой, стресс, предположительно инфекционные агенты.В основе патогенеза лежит иммунное воспаление стенки вследствие выработки антител к клеткам толстого кишечника. Аутомунные механизмы обуславливают также развитие внекишечных проявлений болезни – поражения кожи, глаз (ириты, иридоциклиты, конъюнктивиты), полости рта, суставов и др. Патанатомия - выраженное воспаление, эрозии и язвы слизистой оболочки,микроабсцессы крипт толстой кишки.Поражение начинается от прямой кишки и распространяется постоянно в проксимальном направлении так, что не остаётся ни одного участка нормальной толстой кишки. Классификация 1.По течению:молниеносное, острое, хроническое, рецидивирующее,хр. непрерывное. 2. По степени тяжести: легкая; средняя степень тяжести; тяжелая. 3. По активности воспаления (по данным эндоскопии): минимальная; умеренная; выраженная. 4. По наличию осложнений: местные; системные. Клиническая картина Диарея с кровью и гноем. Характерен частый (от 20 до 30-40 раз в сутки),в основном ночью и утром, жидкий стул с примесью крови (от 100 до 300 мл), гноя, слизи. Может быть зловонный запах из-за большого количества гноя. Варианты начала заболевания: вначале появляется понос, а через несколько дней слизь и кровь; сразу начинается с ректального кровотечения, а стул может быть оформленным или кашицеобразным; одновременно начинаются диарея и кровотечение. Боли в животе схваткообразные,усиливаются перед дефекацией, успокаиваются после дефекации. Могут быть боли сразу после еды. Болезненность живота при пальпации. Интоксикационный синдром. Характерен для тяжелого течения НЯК. Он проявляется острой слабостью, адинамией, повышением температуры тела (нередко до высоких цифр), похуданием, снижением аппетита вплоть до анорексии, тошнотой, состоянием депрессии, плаксивости, раздражительности. Синдром системных проявлений. Встречается при тяжелом течении и редко при средней форме течения. Полиартрит — поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы, интенсивность боли невелика. Деформации не бывает, по окончании обострения боли в суставах исчезают. Узловая эритема —чаще на разгибательной поверхности голени. Кожа багрово-фиолетовая, затем становится зеленоватой, желтоватой и затем приобретает нормальный вид; Поражение кожи — гангренозная пиодермия, изъязвления кожи; очаговый дерматит, пустулезные и уртикарные высыпания. Поражение глаз. Поражение печени — жировая дистрофия, хронический активный гепатит, цирроз печени. Поражение слизистой оболочки полости рта — афтозный стоматит, глоссит, гингивит, язвенный стоматит. Нефротический синдром (редко); аутоиммунный тиреоидит; аутоиммунная гемолитическая анемия. Дистрофический синдром - значительное похудание, бледность и сухостькожи, выпадением волос, изменением ногтей. Осложнения 1.Перфорация толстой кишки -внезапная резкая боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкое ухудшение состояния больного, нарастание симптомов интоксикации, выявление свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии брюшной полости, выраженный лейкоцитоз. 2. Токсическая дилатация толстой кишки — очень тяжелое осложнение, характеризующее значительным расширением кишки.Симптомы: усиление болей в животе, уменьшение частоты стула, нарастание симптомов интоксикации, спутанность сознания, повышение температуры тела до 390 С, ослабление или исчезновение перистальтических кишечных шумов. Прогноз неблагоприятный. Летальность достигает 32%. 3. Кишечное кровотечение. О кишечном кровотечении можно говорить тогда, когда из прямой кишки выделяются сгустки крови 4. Стриктуры толстой кишки — проявляются клиническими признаками непроходимости кишечника. 5. Воспалительные полипы. 6. Рак толстой кишки. ДМИ OAK: анемия,при обострении лейкоцитоз, увеличение СОЭ. ОАМ: при тяжелом течении — протенурия, микрогематурия. Биохимия крови: гиподиспротеинемия, при поражении печени — гипербилирубинемия, увеличение АЛТ, АСТ. Копрологический анализ: лейкоциты, эритроциты, эпителий. Бактериологическое исследование кала — дисбактериоз. Эндоскопическое исследование (биопсия): отек, язвенные дефекты. Ирригоскопия:псевдополипоз, отсутствие гаустрации. Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога. Особенности колита в пожилом возрасте - Толстый кишечникудлиняется,атрофияслизистой, нарушение моторной функции. Старческие запоры, их причины: мало жидкости и клетчатки, гиподинамия, гипо- и атония кишечника; злоупотребление слабительными средствами; эндокринные нарушения. - Развитие дивертикулов в сигмовидной кишке. - Ведущими симптомами являются боль в животе и кишечный дискомфорт. - Часто отмечается синдром неполного опорожнения кишечника. - Характерно чередование запоров с поносами. Хронический неязвенный колит (ХК) МКБ -10,класс ХI, К 52.9-хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки с нарушением функции толстого кишечника. Нередко сочетается с хроническим энтеритом. Около 70% всех колитов приходится на неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Если не удается доказать указанные колиты, выставляется диагноз — хронический неязвенный колит. Этиология - перенесенные острые инфекционные заболевания (дизентерия, сальмонеллез), - паразитарные и глистные инвазии, -дисбактериоз кишечника, -алиментарный фактор (однообразное, преимущественно углеводистое или белковое питание, злоупотребление алкоголем и др.), - экзогенные и эндогенные воздействия (радиация, лекарства, аллергия, заболевания других органов). Патогенез Непосредственное повреждение слизистой оболочки; нарушения функций иммунной системы; вовлечение в процесс нервного аппарата кишечника; дисбактериоз кишечника; нарушения функции толстого кишечника. Клиническая картина 1.Болевой синдром. Чаще всего возникают ноющие боли ("нытье") в боковых отделах и внизу живота, усиливающиеся через 5-7 часов после приема пищи, иногда ночью, в утренние часы. Боли обычно сочетаются с метеоризмом и уменьшаются после дефекации и отхождения газов, применения тепла и спазмолитиков. 2. Нарушения стула. Частота стула разная. Диарея при колите имеет место обычно в утренние часы или сразу после еды, стул при этом обычно скудный, частый, неоформленный, с отделением слизи, гнилостным запахом. Характерно ощущение недостаточного опорожнения после дефекации. Поносы чередуются с запорами, при которых кал становится фрагментированным (по типу "овечьего кала"), изредка лентовидным. 3.Тенезмы. 4. Диспептический синдром: снижение аппетита, тошнота,отрыжка; горечь и металлический вкус во рту. 5. Астено-невротический синдром. Объективно. При обострении — субфебрильная температура тела. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот болезненен при пальпации. ДМИ OAK, БАК— без изменений. Копрограмма - полифекалия, переваренная клетчатка, иодофильная флора. Бактериологический анализ кала — дисбактериоз. Ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия. Синдром раздраженного кишечника (СРК) МКБ – 10,класс Х1,К58 - совокупность функциональных кишечных нарушений продолжительностью не менее 3 недельв течении последних 12 месяцев, проявляющихся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула. И сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника: - изменение частоты стула (более трех раз в сутки или менее трех раз в неделю); - изменение консистенции стула («овечий кал»,плотный, неоформленный или водянистый); - изменение акта дефекации (дополнительные усилия при дефекации, императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника); - выделение слизи; - метеоризм. Эпидемиология Во всем мире СРК страдает 10-20% взрослого населения, 2/3 лиц, испытывающих симптомы заболевания, к врачам не обращаются. Заболеваемость СРК в среднем равна 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст - 30-40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 2:1. Среди мужчин после 50 лет, СРК распространен так же часто, как и среди женщин. Этиология и патогенез Нервно-психические факторы, недостаточное содержание балластных веществ; гиподинамия, подавление позывов на дефекацию; гинекологические и урологические заболевания. Патогенез: нарушение нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника,снижение порога болевой чувствительности висцеральных рецептов. Дисбаланс в продукции гастроинтестинальных гормонов. Клиническая картина СРК Общее состояние пациента не страдает. Нет снижения массы тела и др. Обилие жалоб не соответствует скудным физикальным данным. Наиболее характерны следующие симптомы. 1. Боли в животе. Ночьюотсутствуют. 2.Нарушение стула в виде диареи или запоров. 3.Метеоризм. 4.Синдром неязвенной диспепсии — чувство тяжести или боли в эпигастрии, тошнота, отрыжка воздухом. 5. Синдром вегетативной дистонии — головные боли, кардиалгии, слабость, ощущение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом. 6. Болезненность живота умеренная при пальпации. Классификация СРК По ведущему клиническому синдрому выделены: синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи; синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров; синдром раздраженного кишечника с преобладанием абдоминальных болей и метеоризма. ДМИ Копроцитограмма—слизь. Ирригография: чередование расширенных и спазмированных участков кишки. Ректороманоскопия и колоноскопия. Выявляется наличие слизи и склонность к спастическому сокращению кишечника. Хронический панкреатит (ХП) МКБ – 10, класс Х1, К 86.1 - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением ее внутри- и внешнесекреторной функции. Классификация (читать) 1. По этиологии: первичный: алкогольный, алиментарный, метаболический, наследственный, идиопатический; вторичный(реактивный): при патологии ЖВП, при хронических гепатитах и циррозах печени, язвенной болезни, хронических гастритах, дуоденитах, язвенном колите и др. 2. По клиническим проявлениям (формам): рецидивирующий; болевой; псевдоопухолевый; склерозирующий; латентный. 3. По течению: по степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая; 4. По фазе: обострение, затухающее обострение, ремиссия. 5. По осложнениям: кисты; кальцификация поджелудочной железы; сахарный диабет; тромбоз селезеночной артерии; стеноз протока поджелудочной железы; рак поджелудочной железы. Этиология и патогенез 1.Злоупотребление алкоголем - 90%- приводят к дегенеративным изменениям в клетках эпителия, некрозу, атрофии, фиброзу, кальцификации железы. 2.Заболевания ЖВП и печени- билиарный рефлюкс способствует воспалительному процессу. 3.Заболевания 12-перстной кишки-кишечный рефлюкс. 4. Алиментарные факторы. Обильный прием пищи, особенно жирной, острой, жареной. Снижение белка в пище и гиповитаминозы. 5.Влияние лекарственных препаратов (цитостатиков, эстрогенов, глюкокортикоидов, сульфаниламидов, НПВС, тиазидных диуретиков). 6.Вирусная инфекция. 7.Нарушение кровообращения в поджелудочной железе (атеросклероз). 8.Перенесенный острый панкреатит (в 10% случаев). 9.Генетическая предрасположенность. Клиническая картина ХП Болевой синдром: -локализация - при патологии в головке поджелудочной железы боли - в эпигастрии справа, в правом подреберье;в области тела - в эпигастрии; в области хвоста - в левом подреберье; иногда боли носят опоясывающий характер; - иррадиация в спину позвоночник; - связь с приемом пищи (после обильной еды, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада), при голодании боли успокаиваются; - связь с положением тела: более выражены в положении лежа, уменьшаются в положении сидя с наклоном вперед. Вынужденное положение пациентов — сидя с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу. -суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда они усиливаются и достигают наибольшей интенсивности к вечеру; - характер -давящие, жгучие, сверлящие; Диспептический синдром- повышенноеслюноотделение, отрыжка, рвота, потеря аппетита, отвращение к жирной пище, вздутие живота. Похудание — развивается вследствие диеты, нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы и снижения аппетита. Панкреатические поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания:большоеколичество зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) с кусочками непереваренной пищи. Развиваются гиповитаминозы, обезвоживание, электролитные нарушения, анемия. Инкреторная недостаточность— проявляется сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе. Объективные симптомы.При пальпации в 50% случаев удается прощупать увеличенную поджелудочную железу в виде горизонтально расположенного, резко болезненного тяжа на 4—5 см выше пупка. При пальпации боль может иррадиировать в спину. Пальпаторно определяются зоны болезненности — точка Мейо—Робсона,зона Шоффара.Симптом Грота — атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. Симптом «красных капелек» — наличие красных пятнышек на коже живота, спины, груди. ДМИ ОАК; ОАМ; БАК: общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, амилаза, глюкоза, кальций; копроцитограмма-креаторея, стеаторея, обильный мазевидный, блестящий. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости; УЗИ органов брюшной полости; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ),КТ. Консультации специалистов: хирурга, эндокринолога. Особенности панкреатита у лиц пожилого возраста АФО ПЖЖ:атрофические изменения развиваются уже после 40 лет. Железистые клетки гибнут, замещаются соединительной тканью, увеличивается объем жировой ткани. Это приводит к уменьшению выработки панкреатического сока и к снижению активности ферментов. После 60 лет 20%людей страдают хроническим панкреатитом. Особенности течения панкреатита: - чаще латентное течение с незначительными диспептическими симптомами и умеренным похуданием; - непостоянные болевые ощущения, локализация боли нетипичная. Бристольская шкала формы кала  ё |