Твово. Хворий 68 років,скаржиться на болі вправому підреберї
 Скачать 402.09 Kb.
|
|
Хворий 68 років, скаржиться на болі в правому підреберї, пожовтіння шкіри та склер. Хворіє Хирургия Lwów University 5 pag. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: Dkdnnd (Swissmlt@hotmail.com) Воробйова Марина Олександрівна 3 група 4 курс ЗАВДАННЯ до заняття 7 Хворий 68 років, скаржиться на болі в правому підреберї, пожовтіння шкіри та склер. Хворіє жовчнокам'яною хворобою більше 20 років. При УЗ-дослідженні виявлено великих розмірів конкремент в шийці жовчного міхура, з щільним інфільтратом в цій зоні, який сдавлює загальну жовчну протоку з її розширенням до 18 мм в проксимальному відділі та розширенням внутрішньопечінкових жовчних шляхів. Запитання для письмової відповіді: 1. Визначте діагноз хворого? Хронічний калькульозний холецистит в стадії загострення на тлі жовчокам’яної хвороби (ЖКХ). 2. Назвіть ускладнення основного захворювання, яке викликало механічну жовтяницю. Закупорення жовчної потоки конкрементом. 3. Які додаткові методи потрібні для уточнення діагнозу? - УЗД черевної порожнини; - Рентгенологічне дослідження черевної порожнини – пероральна/внутрішньовенна холецистографія; - ЕКГ - ФГДС - КТ - Аналіз калу на еластазу; 4. Як виключити онкопатологію в цій ситуації? Взяти кров на онкомаркери Взяти біопсію 5. Які лабораторні методи необхідні для визначення функції печінки? Document shared on www.docsity.com Downloaded by: Dkdnnd (Swissmlt@hotmail.com) - ЗАК (незначний лейкоцитоз (або він відсутній), підвищення ШОЕ свідчить про запалення); - ЗАС (найчастіше в нормі, можна виявити позитивну реакцію на білірубін); - Біохімічні дослідження — визначаються показники рівня білірубіну та його фракцій, печінкових ферментів (АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза), γ- глютамілтрансфераза, рівень альфа 2- та гамма-глобулінів. - коагулограмма - Дослідження рівня ферментів в підшлунковій залозі; - Аналіз калу 6. Які показання до операції в цьому випадку? Ускладнена ЖКХ Хронічний калькульозний холецистит з симптомами механічної жовтяниці 7. Яка операція необхідна хворому? Лапароскопічна холецистектомія. Етапи оперативного втручання: 1. Доступ: серединна лапаротомія або коса лапаротомія в правому підребер’ї (за Кохером). 2. Ревізія жовчного міхура, гепатодуоденальної зв’язки, шлунка, дванадцятипалої кишки. 3. Виділення і лігування міхурової протоки і міхурової артерії. 4. Відокремлення жовчного міхура від печінки (у напрямку від шийки жовчного міхура або від дна) 5. Ушивання ложа жовчного міхура. 8. Які ендоскопічні втручання необхідні хворому? - Холангіоманометрія - Холангіографія - Холангіоскопія 9. Які дренуючі операції під ультразвуковим контролем необхідні хворому? Зовнішнє внутрішньопечінкове дренування. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: Dkdnnd (Swissmlt@hotmail.com) 10. Який ефект можна очікувати від перкутанного тимчасового зовнішнього дренування внутрішньопечінкових жовчних протоків? З метою ліквідації загальної інтоксикації, викликаної розвитком жовтяниці механічного типу. Метою даної методики стає зниження концентрації білірубіну в організмі, створення умов для своєчасної евакуації жовчі, попередження застійних явищ в жовчному протоці, нормалізація травлення і загального самопочуття. Постійний доступ до порожнини жовчного протока дозволяє проводити антисептичні промивання і введення лікарських засобів за призначенням лікаря. Крім того, є проведення моніторингу за кількістю і якістю виділеної жовчі. 11. Яка медикаментозна терапія механічної жовтяниці? Проводять інфузійну дезінтоксикаційну терапію (Реосорбілакт 200,0 1р/добу), корекцію водно-електролітного балансу (Ізосол 500,0 1р/добу), гемотрансфузійну терапію, антибактеріальну терапію (Цефтріаксон 1,0 на 200,0 фіз. розчину 2р/добу), вводять препарати, які підвищують реологічні показники крові, вітамінотерапія (аскорб. ки-та 10,0 на 200,0 фіз. розчину). 12. Як ліквідувати печінкову недостатність у даного хворого? Гепатопротектори: ліпоєва кислота 2%-2,0 в/в, ліпамід, есенціале, антиоксиданти (тіотріазолін). Гептрал. Інфузійна терапія, дезінтоксикаційна терапія з корекцією електролітів, мембраностабілізатори. 13. Які ускладнення можливі при довготривалому консервативному лікуванні даного хворого? Відкладання операції та спроба медикаментозного розчинення каменів може спричинити небезпечні ускладнення, які можуть наступити на будь- якому етапі розвитку захворювання та не залежать від кількості і розмірів каменів. Ускладнення холециститу можуть наступити на будь-якому етапі розвитку захворювання та не залежать від кількості та розмірів каменів. Ускладнення можна розділити на дві групи: Document shared on www.docsity.com Downloaded by: Dkdnnd (Swissmlt@hotmail.com) 1. Спричинені міграцією каменів: перекриття каменем міхурової протоки o водянка жовчного міхура o гострий обструктивний холецистит o перивезикулярний абсцес o жовчний перитоніт порушення відтоку жовчі у магістральних жовчних протоках o холедохолітіаз o гострий холангіт o біліарний цироз печінки порушення відтоку соку підшлункової залози o гострий біліарний панкреатит 2. Спричинені хронічною дією токсинів жовчі на стінку жовчного міхура: утворення каменів у товщі стінки міхура o холестероз o порцеляновий жовчний міхур переродження стінки жовчного міхура o зморщений жовчний міхур дисплазія та переродження клітин слизового шару жовчного міхура o поліп o рак жовчного міхура 14. Які ускладнення можливі після операції на жовчних шляхах? Ушкодження жовчних проток, обмежений або розлитий жовчний перитоніт, утворення підпечінкових і піддіафрагальних гнояків, розвиток зовнішньої жовчної нориці, справжній або несправжній післяхолецистектомічний синдром, внутрішньочеревинні кровотечі та кровотечі з черевної стінки в ділянці рани, запальні інфільтрати, абсцеси, післяопераційний панкреатит, спайкова кишкова непрохідність. 15. Які параметри треба контролювати в ранньому та пізньому післяопераційному періоді? Document shared on www.docsity.com Downloaded by: Dkdnnd (Swissmlt@hotmail.com) Після холецистектомії: хворі дотримують активного принципу ведення - ранній ( з перного дня після операції ) руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура, анальгетики (краще ненаркотичні), 2-4 доби парентеральне харчування з подальшим поступовим розширенням дієти , 1- 2 - разова аспірація шлункового вмісту, профілактика тромбоемболічних ускладнень ( фраксіпарин ). Дренажі з черевної порожнини видаляють на 2- 4 добу після операції , після відновлення моторно евакуаторної функин шлунково - кишкового тракту Призначають інтенсивну інфузійну дезінтоксикаційну терапію, антибактеріальну терапію, гепатопротектори, корекцію порушень згортальної системи крові, водно-електролітної рівноваги, функцій печінки, інгібітори протеолітичних ферментів підшлункової залози. Дренажі з холедоха видаляють на 10-11 добу після операції за умови відновлення пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: Dkdnnd (Swissmlt@hotmail.com) |